Лечение

Принципы:

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Этиологическое (противострептококковое).

4. Патогенетическое.

5. Симптоматическое.

6. Лечение осложнений.

7. Диспансеризация.

Режим: согласно современным международным рекомендациям строгий постельный режим при ОПСГН не является необходимым. Однако многие врачи придерживаются точки зрения о целесообразности постельного режима с переходом на полупостельный в течение 1-3 недель или до разрешения отеков и артериальной гипертензии. При умеренной или тяжелой артериальной гипертензии и олигурии требуется госпитализация. Показан ежедневный контроль веса, диуреза и АД.

Лечебное питание: ограничение поваренной соли (до 1-2 г/сут) вплоть до разгрузочных безнатриевых диет, жидкости (диурез за предыдущий день + 300-400 мл) и белка (до 0,5г/кг/сут) при достаточных калорийности (2000-2500 ккал) и содержании витаминов. В первые 24 часа от начала заболевания возможно полное прекращения приема жидкости, что само по себе может способствовать уменьшению отеков. Ограничение белка особенно показано в случае олигурии и значимого снижения скорости клубочковой фильтрации. На период болезни из рациона исключают мясные, рыбные и овощные бульоны, острые приправы, крепкие чай и кофе, алкоголь. Желательно воздержание от курения.

Этиологическое лечение: в случае если ОГН имеет доказанную инфекционную этиологию, этиотропная терапия, направленная на возбудителя, влияет на течение заболевания и может привести к разрешению процесса. Это же касается радикального лечения опухоли при паранеопластическом ГН, исключение аллергенов при атопическом нефрите и т.д. Рекомендовано адекватное лечение инфекционного процесса, послужившего причиной развития ОГН, особенно в случае ОПСГН, ГН при инфекционном эндокардите и шунт-нефрите.

Однако лечение ОПСГН не требует обязательного назначения антибактериальных препаратов.

Патогенетическая терапия направлена на замедление прогрессирования, остановку или обратное развитие поражения почек. Лечение направлено на различные звенья патогенеза болезни: воспаление, иммунные процессы, гиперкоагуляцию и др. К патогенетическому лечению можно отнести:

1. Глюкокортикостероиды (ГК) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммуномодулирующее действие (уменьшение продукции интерлейкинов, активации комплемента, подавление аутоиммунных процессов), уменьшают проницаемость клеточных мембран, в том числе лизосом, уменьшая выход протеолитических ферментов. Показаны при нефротической форме ОГН (которая сохраняется более 2 недель) без выраженной артериальной гипертензии и гематурии; при затянувшемся течении ОГН; при развитии ОПН. Оптимальная доза преднизолона составляет 1 мг/кг в сутки в течение 3 недель (до 1-2 месяцев) с постепенным снижением дозы до полной отмены. При чрезвычайно высокой активности ОГН, признаках БПГН при биопсии почки проводится пульс–терапия метилпреднизолоном: 500-1000 мг 1 р/д в/в капельно в течение 3-5 дней. Противопоказания к назначению ГКС: артериальная гипертензия, тромбоз почечных сосудов.

2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики). Оказывают противовоспалительное, иммуносупрессивное, антипролиферативное действие.

3. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ: эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл и др.) или, при наличии противопоказаний к их назначению, антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА II). В настоящее время доказано их положительное влияние на уменьшение протеинурии, гиперфильтрации жидкости. Также они обладают нефропротективным действием – в том числе при нормальных показателях АД.

4. Антикоагулянты. Среди всех антикоагулянтов наиболее часто используется гепарин, который оказывает комплексное действие при ОГН: уменьшение коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов, проницаемости клубочков, противовоспалительное, гиполипидемическое, диуретическое и натрийуретическое, умеренное гипотензивное действие. Показания: нефротическая форма ОГН (наличие внутрисосудистой коагуляции с отложением фибрина в почечных клубочках); ОПН, ДВС–синдром в гиперкоагуляционной фазе. Суточная доза гепарина – 15,000 – 40,000 ЕД (по 5,000 – 10,000 ЕД каждые 6 часов п/к) под контролем времени свертывания крови и АЧТВ (цель – увеличение в 2 раза от исходного через 4-5 часов от начала терапии). Применение гепарина способствует уменьшению отеков, протеинурии, диспротеинемии, гиперхолестеринемии. Курс лечения 6-8 недель с постепенной отменой препарата в последнюю неделю во избежание «рикошетного действия» и гиперкоагуляции. В качестве альтернативы гепарину могут использоваться низкомолекулярные гепарины (фраксипарин).

5. Дезагреганты. Наиболее часто используется дипиридамол (курантил), который оказывает антиагрегантное и антитромбоцитарное действие, а также способствует вазодилатации артериол почки, снижению протеинурии и гематурии.

Применение антикоагулянтов и дезагрегантов рекомендовано в случае нефротического синдрома, однако четких доказательств необходимости их назначения при ОГН нет.

Раньше для подавления воспалительного процесса при ОГН довольно широко применяли нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), однако в последующем было установлено, что большая часть препаратов этой группы считается нефротоксичной, что связывают с угнетением синтеза простагландинов, регулирующих клубочковую фильтрацию и абсорбцию электролитов в восходящей части петли Генле. В связи с этим их применение при ОГН ограничено.

Симптоматическое лечение:

1) в случае артериальной гипертензии: ограничение соли и жидкости само по себе приводит к снижению АД. Если этого оказывается недостаточно, используют гипотензивные препараты: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), иАПФ (с осторожностью из-за риска развития гиперкалиемии), мочегонные;

2) для уменьшения отеков используют мочегонные препараты: гидрохлортиазид 50-100 мг 1 р/сут утром натощак (эффект уменьшается при снижении скорости клубочковой фильтрации - СКФ); фуросемид 80-120 мг/сут (эффективен даже при низкой СКФ);

3) отек легких: фуросемид в/в струйно 40-200 мг;

4) при наличии нефротического синдрома с массивной потерей белка – переливание плазмы, альбумина;

5) лечение гипертонической энцефалопатии: фуросемид 40-200 мг в/в струйно, при необходимости нитроглицерин в/в капельно 5 мкг/мин (возможно постепенное увеличение дозы до 100-200 мкг/мин под контролем АД) или нитропруссид натрия в/в капельно 1-1,5 мкг/кг/мин (не более 8 мкг/кг/мин) под контролем АД. Возможно использование сульфата магния 20-25% раствор 5-20 мл в виде в/в инфузии. При появлении судорожного синдрома – диазепам 10-30 мг в/в струйно.