15.4. Отказ от лечения
Принципы демократии позволяют каждому человеку свободно выбирать , обращаться ли за помощью к врачу при возникновении заболевания, попытаться лечиться самостоятельно или вовсе не лечить имеющееся расстройство.
Однако такая позиция не может успокаивать врача, который как профессионал знает, что отказ от лечения может нанести больному непоправимый вред и даже стать причиной смерти. Мы полностью поддерживаем врачей, которые считают каждый случай отказа от лечения своей личной неудачей, прикладывают все свои усилия, чтобы изменить точку зрения пациента.С психологической точки зрения, не каждое решение о прекращении лечения можно считать свободным. Довольно часто пациент, формируя свое мнение, находится в плену за-блуждений, неточных, поверхностных знаний, неосознавае-мых психологических защит. Поэтому прежде чем требовать от больного письменного выражения его отказа, важно не спеша обсудить ситуацию, подвергнуть ее психологическому анализу. Это можно сделать, только сохраняя стремление к партнерству и взаимопониманию. В первую очередь следует выразить уважение к точке зрения пациента и заинтересован-ность в ее более глубоком изучении. Раздражение, бурное не-согласие, нетерпеливость — это может свести на нет все уси-лия переубедить больного.
Причинами отказа от лечения могут быть:
страх
депрессия
анозогнозия
убеждения (в том числе религиозные)
отсутствие взаимопонимания с врачом (недоверие, антипатия, конфликт)
бредовая концепция
Одной из частых причин отказа бывает страх перед операцией, возможными побочными эффектами терапии, боязнь потерять внешнюю привлекательность. При назначении психотропных средств нередко пациенты выражают страх психологического порабощения, утраты собственного Я. Выраженная тревога часто становится причиной включения механизмов психологической защиты, поэтому больной не всегда осознает свой страх, стремится заместить его бесконечными рассуждениями (рационализация), обвинениями (проекция), ритуалами (замещение) и пр.
Например, он обосновывает от-каз от проведения операции по поводу рака тем, что, по дан-ным литературы, после операции нередко наблюдаются реци-дивы. При этом он игнорирует тот факт, что без операции смертельный исход практически неизбежен.Важно выяснить причину страха и предоставить больному необходимые гарантии. Так, пациенту, обеспокоенному воз-можным дефектом внешности, важно рассказать о том, что врачи постараются сделать швы незаметными, скрыть их в складках кожи, будут использовать щадящий шовный матери-ал; привести пример, когда проведение косметической опера-ции полностью скомпенсировало послеоперационный дефект. В случае применения психологических защит желательно предложить больному в присутствии врача еще раз взвесить все «за» и «против», поискать противоречия в своей концеп-ции. Бессмысленно пугать пациента («Ведь вы же умрете!»), поскольку страх заставляет активнее использовать защиты. Лучше успокоить пациента, указать ему на то, что побочные эффекты при лечении развиваются редко, а в случае их появ-ления врачи своевременно окажут помощь.
При депрессии больные часто отказываются от помощи, проявляя пессимизм, высказывая уверенность в том, что лечение не поможет. В то же время эти пациенты нередко проявляют пассивность, поэтому они не выражают явного сопро-тивления. Врач может попросить довериться ему: ведь лечение не потребует существенных усилий от больного. Можно попытаться использовать недирективные методики убеждения, когда больного просят обосновать свою точку зрения логически, взвесить все еще раз, оценить вероятность выздоровления: ведь даже малую вероятность лучше использовать, чем игнорировать. В случае тяжелой депрессии и суицидальных намерений законом разрешается госпитализация депрессивных больных в недобровольном порядке при соблюдении необходимой юридической процедуры.
Анозогнозия может быть результатом личностной акцентуации и особой жизненной позиции (гипертимическая личность), плохой осведомленности или серьезного поражения мозга.
Гипертимные люди особенно активно пользуются защитным механизмом отрицания, они утверждают, что врач ошибся, что болезнь вовсе не такая опасная, как кажется, что приема таблеток будет вполне достаточно, а операция — «это уж слишком». Люди, имеющие низкое образование, могут с недоверием относиться к сложным медицинским терминам, сомневаться в диагнозе, особенно если их самочувствие не очень плохое. Единственный способ убедить пациента во всех указанных случаях — это предоставить ему как можно больше информации о его состоянии, результатах обследования в доступной для него форме. Без применения сложной медицинской терминологии необходимо показать (например, на рисунке), что происходит с его организмом и к каким последствиям это может привести. Анозогнозия, обусловленная органическим поражением мозга, наблюдается при травмах и заболеваниях, затрагивающих лобные доли. Хотя больной не имеет возможности понять суть заболевания, он отличается беззаботностью, пассивностью и обычно не оказывает выраженного сопротивления. Гораздо тяжелее найти общий язык с пациентом, имеющим бредовую концепцию относительно врачей и их целей. Такой больной может утверждать, что существует сговор против него, осуществляется травля. Он опасается, что во время операции будут изъяты органы. Без применения нейролептиков изменить отношение больного к лечению бывает очень трудно. Следует попытаться расположить пациента по отношению к себе, добиться его доверия тем, что вы-полняются важные для него условия. Недобровольное лечение проводится только в ситуации социальной опасности.В последние годы приходится сталкиваться с отказом от лечения, связанным с особыми религиозными убеждениями. Если это стойкая, взвешенная позиция пациента, то очень трудно бывает изменить ее. В любом случае желательно использовать все возможности, чтобы переубедить больного. Например, можно предложить обсудить ситуацию вместе с людьми той же веры.
Недоверие и личная неприязнь к врачу часто играют нема-ловажную роль в решении прекратить лечение. Было бы ошибкой проявлять обиду и раздражение по этому поводу. Более полезно проанализировать свои поступки и высказыва-ния и попытаться извлечь пользу из этого опыта. Для общей пользы можно выразить больному сожаление о том, что отно-шения не сложились, и посоветовать как можно скорее обра-титься к другому специалисту, который вызывает большее доверие. Особое внимание необходимо обратить на возможную опасность прекращения лечения. Важно показать пациенту отсутствие обиды, заверить его в том, что если он изменит свою точку зрения, то может вновь обратиться к вам за помощью. Опыт показывает, что именно так чаще всего и происходит. Например, возбудимые пациенты часто вступают в конфликт с медицинскими работниками, иногда убегают из больницы, не предупреждая никого, однако скоро раскаиваются, чувствуют, что совершили глупость, и возвращаются с извинениями.