Амебиаз

Амебиаз - болезнь, вызываемая патогенными штаммами Entamoeba histolytica. Характеризуется язвенным поражением толстой кишки, наклонностью к хроническому рецидивирующему течению и возможностью развития внекишечных осложнений в виде абсцессов печени и других органов.

Возбудитель был обнаружен и описан Ф.А. Лешем в 1875 г.; в тканях кишечника и в абсцессах печени впервые амеб обнаружил Coch в 1883 г. Quincke и Ross в 1893 г. дали описание цист амеб.

Амебиаз регистрируется во всем мире. Наибольшая заболеваемость отмечается в странах с тропическим и субтропическим климатом. Показатели пораженное™ населения в некоторых странах Азии и Африки превышают 30%. Ориентировочно 480 млн. человек являются носителями Е. histolytica, у 48 млн. из них развиваются колит и внекишечные абсцессы и у более чем 40 тыс. больных наступает летальный исход. В России амебиаз регистрируется в южных областях; риск заболевания амебиазом выше в закавказском и среднеазиатском регионах.

Этиология. Возбудителем инвазивного амебиаза является Entamoeba histolytica, относящаяся к роду Entamoeba, семейству Entamoebidae, классу Rhizopoda, типу Protozoa.

Жизненный цикл Е. histolytica включает две стадии: вегетативную (трофозоит) и стадию покоя (циста) (рис. 1). Зрелые цисты имеют 4 ядра диаметром до 12 мкм; они весьма устойчивы к окружающей среде. Цисты амеб с водой или с пищевыми продуктами попадают в рот, а затем в кишечный тракт. В дистальных отделах тонкой кишки под действием кишечных ферментов оболочка цисты растворяется. Из зрелой цисты выходят 4 метацистные одноядерные амебы, которые в свою очередь делятся каждые 2 часа надвое. В результате последующих делений они превращаются в вегетативные просветные стадии - трофозоиты (размером от 1020 мкм), имеющие одно ядро.

Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции служит человек, выделяющий с фекалиями цисты амеб. Вегетативные формы во внешней среде неустойчивы и эпидемиологического значения не имеют.

Механизм передачи - фекально-оральный. Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой. Факторами передачи являются вода, пищевые продукты (преимущественно сырые овощи и фрукты, не подвергающиеся термической обработке), предметы обихода.

Восприимчивость относительная. Сезонности не отмечается; некоторое увеличение заболеваемости в теплое время года связывают с обострениями кишечного амебиаза, вызванного различными причинами, прежде всего наслоением острых кишечных инфекций.

В некоторых странах к группам риска относят гомосексуалистов, пациентов психиатрических лечебных учреждений, эмигрантов из стран с высоким уровнем поражения среди коренного населения.

Патогенез. Бессимптомное нахождение (носительство) просветных форм Е. histolytica в толстом кишечнике может отмечаться в течение многих лет. Однако в любой момент эти просветные формы могут перейти в тканевые формы, вызывающие «инвазивный» или клинически выраженный амебиаз.

Под воздействием цитолизинов и протеолитических ферментов амеб происходит повреждение слизистой облочки и прилегающих слоев кишечной стенки. В последнее время установлено, что основным фактором вирулентности у Е. histolytica являются цистеинпротеиназы, которые отсутствуют у Е. dispar.

Первичные проявления амебиаза заключаются в образовании небольших участков некроза в слизистой оболочке толстого кишечника, которые прогрессируют до образования язв. Язва может увеличиваться не только по периферии за счет подслизистого слоя, но и вглубь, достигая мышечной и даже серозной оболочек. Глубокий некротический процесс ведет к перитонеальным спайкам и является причиной прободных перитонитов. Амебные язвы могут распространяться по всему толстому кишечнику, но чаще локализуются в области слепой кишки, далее в порядке убывания частоты поражения следуют прямая и сигмовидная кишка, аппендикс и терминальный участок подвздошной кишки; в тяжелых случаях процесс распространяется по всей толстой кишке.

Типичные амебные язвы резко отграничены от окружающих тканей, имеют неровные края. На дне язвы - некротические массы, состоящие из фибрина и содержащие трофозоиты амеб. Воспалительная реакция слабо выражена. Некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и геморрагические изменения вокруг нее составляют наиболее типичные черты изъязвлений при кишечном амебиазе. Наряду с изменениями слизистой оболочки и некрозом, в кишечной стенке идет регенеративный процесс, ведущий к восстановлению дефекта путем разрастания фиброзной ткани. Это может приводить к образованию стриктур и стенозу кишечника, чаще в восходящем и нисходящем отделах толстой кишки. При хроническом течении амебиаза в стенке кишки иногда формируется амебома - опухолевидное разрастание, наблюдающееся преимущественно в восходящей, слепой и прямой кишках. Состоит из фибробластов, коллагена и клеточных элементов и содержит относительно небольшое число амеб.

В результате проникновения амеб в кровеносные сосуды стенки кишки с током крови они заносятся в другие органы, в которых возникают очаги поражения в виде абсцессов. Наиболее часто абсцессы формируются в печени (особенно в правой доле), реже - в легких, головном мозге, почках, поджелудочной железе. Вначале абсцессы мелкие, плотные, белого цвета. При увеличении их содержимое становится студенистым, желтоватого цвета, в крупных абсцессах гной имеет красно-коричневую окраску. Одиночные абсцессы чаще располагаются в правой доле печени, ближе к диафрагме или нижней поверхности органа. В крупных абсцессах внешняя зона состоит из относительно здоровой ткани, содержащей трофозоиты амеб и фибрин. В средней зоне паренхима органа разрушена, но остается строма; стенка абсцесса представляется «лохматой», в центре - зона полного некроза, содержащая жидкую некротическую массу с кровью, обычно стерильную (бактериальная инфекция присоединяется в 2-3% случаев).

Клиника. В странах, где Е. histolytica широко распространена, у 90% инфицированных лиц имеется неинвазивный аме- биаз, и они, таким образом, являются бессимптомными «носителями» просветных форм амеб, и только у 10% инфицированных развивается инвазивный амебиаз.

Клинические проявления инвазивного амебиаза варьируют в широких пределах - от колита со слабо выраженными клиническими проявлениями до фульминантного колита и амебного абсцесса печени и поражений других органов. Различают две основные формы инвазивного амебиаза: кишечную и внекишечную. Амебный колит встречается в 5-50 раз чаще, чем амебный абсцесс печени.

Кишечный амебиаз. При локализации поражений в ректосигмоидальном участке толстого кишечника клиническая картина может соответствовать дизентериеподобному синдрому с тенезмами и изредка с примесью слизи, крови и гноя в стуле. При локализации поражений в слепой кишке обычно отмечаются запоры с болями в правой подвздошной области и симптомы, характерные для клинической картины хронического аппендицита (в ряде случаев действительно развивается аппендицит). Локализация амебных поражений в подвздошной кишке встречается относительно редко.

Клинические варианты течения кишечного амебиаза.

Острый кишечный амебиаз (острый амебный колит) обычно проявляется только в виде диареи. Реже развивается синдром амебной дизентерии: острое начало, схваткообразные боли в животе, тенезмы, жидкий стул с кровью и слизью. Высокая лихорадка и другие проявления интоксикационного синдрома, как правило, отсутствуют. Однако у детей младшего возраста обычно отмечаются лихорадка, рвота, дегидратация. Относительно часто в эндемичных очагах встречается смешанная инфекция - амебами и шигеллами, а также другими возбудителями кишечных инфекций, что может утяжелять течение болезни.

Молниеносный амебный колит (фульминантный колит). Тяжело протекающая некротизирующая форма кишечного амебиаза, характеризующаяся токсическим синдромом, тотальными и глубокими повреждениями слизистой оболочки кишечника, кровотечениями, перфорацией, перитонитом. Чаще наблюдается у беременных и женщин в послеродовом периоде. Может развиться после назначения глюкокортикостероидов. Показатель смертности достигает 70%.

Затяжной кишечный амебиаз (первичнохронический амебиаз). Характерно нарушение моторной функции кишечника, послабленный стул, запоры (в 50% случаев) или поносы, чередующиеся с запорами, боли в нижней половине живота, тошнота, слабость, плохой аппетит. В ряде случаев хронический кишечный амебиаз является следствием перенесенной амебной дизентерии - постдизентерийный колит.

Основными осложнениями кишечного амебиаза являются: перфорация кишечника, чаще в области слепой кишки, реже в рек- тосигмоидальном участке, следствием которой может быть перитонит и/или абсцесс брюшной полости; амебный аппендицит; амебная стриктура кишечника (обычно единичные, расположенные в области слепой или сигмовидной кишки); кишечное кровотечение, формирование амебомы.

Внекишечный амебиаз. Патологические изменения при внекишечном амебиазе могут развиться практически во всех органах, но чаще в печени.

Абсцесс печени. У больных с амебным абсцессом печени указания на перенесенный ранее кишечный амебиаз выявляются только в 30-40% случаев, а амебы в фекалиях обнаруживаются не более чем у 20% больных. Амебный абсцесс печени чаще развивается у взрослых, чем у детей, и у лиц мужского пола чаще, чем у женского. Единичные или множественные абсцессы образуются чаще в правой доле-печени в непосредственной близости от диафрагмы или в нижней части печени.

Для клиники амебного абсцесса печени характерны лихорадка с ознобом и обильным потоотделением в ночное время; увеличение и боль в области печени, умеренный лейкоцитоз. При крупных абсцессах возможно развитие желтухи, что является плохим прогностическим признаком. При вовлечении в процесс диафрагмы выявляется высокое стояние ее купола, ограничение подвижности; возможно развитие ателектазов.

Относительно часто (в 10-20% случаев) отмечается длительное скрытое или нетипичное течение абсцесса (например, только лихорадка, псевдохолецистит, желтуха) с возможным последующим прорывом его, что может вести к перитониту и поражению органов грудной клетки.

Плевролегочный амебиаз. Является следствием прорыва абсцесса печени через диафрагму в легкие, реже за счет распространения амеб по кровеносным сосудам. Проявляется развитием эмпиемы плевры, абсцессами в легких и печеночнобронхиальной фистулой. Характерны боль в грудной клетке, кашель, одышка, гной и кровь в мокроте, озноб, лихорадка, лейкоцитоз в периферической крови.

Амебный перикардит. Обычно развивается вследствие прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в перикард, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу.

Церебральный амебиаз. Имеет обычно гематогенное происхождение. Абсцессы могут быть единичные и множественные; находятся в любом участке мозга, но чаще в левом полушарии. Характерно острое начало и молниеносное течение, приводящее к летальному исходу.

Кожный амебиаз. Развивается чаще у ослабленных и истощенных больных. Язвы обычно локализуются в перианальной области, на месте прорыва абсцессов в области фистулы. У гомосексуалистов наблюдаются в области половых органов.

Диагностика. Наиболее простым и надежным методом диагностики кишечного амебиаза является микроскопическое исследование фекалий для выявления вегетативных форм (трофозои- тов) и цист, Трофозоиты лучше выявляются у больных в период диареи, а цисты - в оформленном стуле. С этой целью готовят нативные препараты непосредственно из фекалий и/или из обогащенных проб. При первичной микроскопии исследуют нативные препараты из свежих проб фекалий с физиологическим раствором. В дальнейшем для идентификации трофозоитов амеб нативные препараты из свежих проб фекалий окрашивают раствором Люго- ля или буферным метиленовым синим. Для идентификации цист нативные препараты, приготовленные из свежих и/или обработанных консервантом проб фекалий, окрашивают йодом. Выявление амеб более эффективно при немедленном исследовании фекалий после назначения слабительного. При малом количестве паразитов в пробе фекалий исследование нативных препаратов может их не выявить, поэтому дополнительно следует использовать методы обогащения. С этой целью обычно используется формалин- эфирное осаждение. Однако методом обогащения можно выявить только цисты, так как трофозоиты деформируются в процессе обогащения. Выявление только цист амеб не подтверждает наличие болезни - инвазивного амебиаза. Поэтому исследование нативных и окрашенных препаратов является обязательным начальным этапом микроскопического исследования, а использование методов обогащения показано в случаях, когда исследование нативных препаратов дает отрицательные результаты. При наличии сомнений в видовой принадлежности трофозоитов и цист и необходимости длительного хранения препаратов, например с целью отправления их в консультативную лабораторию для экспертной оценки, можно приготовить постоянно окрашенные препараты. Для этих целей обычно используют трихромовый метод окраски.

Наиболее простым и надежным методом диагностики кишечного амебиаза является исследование путем микроскопирова- ния свежих фекалий. Для микроскопии необходим высококачественный микроскоп и подготовленный персонал. Однако даже опытный лаборант может не дифференцировать непатогенные простейшие, лейкоциты, макрофаги, содержащие эритроциты или частично переваренную растительную клетчатку, от трофозоитов амеб, а также идентифицировать цисты простейших. При невозможности обеспечения качественной диагностики на месте возможна консервация фекалий с последующей их транспортировкой в специализированные лаборатории. В последние годы разработан чувствительный и специфичный метод ПЦР, позволяющий относительно просто и быстро идентифицировать в фекалиях одновременно Е. histolytica и Е. dispar.

При клинических данных, указывающих на возможное поражение кишечника, рекомендуется проведение ректо- или коло- носкопии. Возможно рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия), однако введение бария впоследствии может затруднить дальнейшее исследование фекалий. При ректо- и колоно- скопии целесообразно получение биопсийного материала из пораженных участков кишечника с целью выявления амеб и дифференциальной диагностики, в частности с карциномой. Этими методами можно обнаружить наличие язв в кишечнике, амебомы, стриктуры и другие патологические изменения. Характерной чертой изменений при амебиазе является очаговый, а не диффузный тип поражения.

Диагностика внекишечного амебиаза, в частности абсцесса печени, проводится путем ультрасонографии и компьютерной томографии, которые позволяют определить локализацию, размеры и число абсцессов, а также контролировать результаты лечения. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить высокое стояние купола диафрагмы, наличие выпота в плевральную полость, абсцессы в легких.

При необходимости проводят аспирацию содержимого абсцесса. Амебы редко находятся в центре некротических масс и обычно локализуются в наружных стенках абсцесса.

Для диагностики амебиаза можно использовать иммунологические тесты с целью выявления специфических антител. Эти тесты особенно полезны для диагностики внекишечного амебиаза, поскольку в этих случаях в фекалиях инвазивные стадии Е. histolytica, как правило, отсутствуют. В эндемических очагах серологические методы рекомендуется применять всем больным с подозрением на амебиаз, которым планируется назначение глюкокортикостероидных препаратов.

Дифференциальный диагноз проводят с балантидиазом, ши- геллезом, кампилобактериозом, неспецифическим язвенным колитом, в тропических странах - с некоторыми гельминтозами, протекающими с проявлениями гемоколита (кишечный шистосомоз, трихоцефалез и др.).

Лечение. Все препараты, используемые для лечения амебиаза, можно разделить на 2 группы: контактные, или просветные (воздействующие на кишечные просветные формы), и системные тканевые амебоциды.

Для лечения неинвазивного амебиаза (бессимптомных носителей) используют просветные амебоциды. Их также рекомендуется назначать после завершения лечения тканевыми амебоцидами для элиминации амеб, оставшихся в кишечнике, с целью профилактики рецидивов. Имеются многочисленные наблюдения о развитии амебных абсцессов печени у лиц с кишечным амебиазом, получивших только тканевые амебоциды без последующего назначения просветных амебоцидов. В условиях, когда невозможно предотвратить повторное заражение, применение просветных аме- боцидов нецелесообразно. В этих ситуациях рекомендуется назначать просветные амебоциды по эпидемиологическим показаниям, например, лицам, чья профессиональная деятельность может способствовать заражению других людей, в частности сотрудникам предприятий питания. В настоящее время в качестве просветных амебоцидов используются этофамид, клефамид, дилоксанида фу- роат, паромомицин.

Для лечения инвазивного амебиаза применяют системные тканевые амебоциды. Препаратами выбора из этой группы являются 5-нитроимидазолы: Метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол. Их используют как для лечения кишечного амебиаза, так и абсцессов любой локализации.

Помимо препаратов из группы 5-нитроимидазолов для лечения инвазивного амебиаза, и прежде всего амебных абсцессов печени, рекомендуется использовать дегидроэметин дигидрохлорид и хлорохин (табл. 2).

Препараты группы 5-нитроимидазолов хорошо всасываются и, как правило, их назначают per os. Парентеральное (в/в) введение этих препаратов применяют у тяжелых больных при невозможности приема внутрь. Вследствие возможных тяжелых побочных реакций, прежде всего кардиотоксического эффекта, дегидроэметин является препаратом резерва и его рекомендуется назначать путем в/м инъекций больным с обширными абсцессами, а также больным, у которых предыдущие курсы 5-нитроимидазолов оказались неэффективны, и тяжелым больным, у которых невозможен прием препаратов per os. Хлорохин прописывают в сочетании с дегидроэметином при лечении амебных абсцессов печени.

Препараты для лечения амебиаза

В клинически выраженных случаях и при соответствующем эпидемиологическом анамнезе, когда в фекалиях обнаруживают большое число непатогенных видов амеб, также рекомендуется проводить лечение амебоцидами, так как в этих случаях высока вероятность сопутствующей инфекции Е. histolytica.

Неоднородность патологического процесса и клинических проявлений при амебиазе в разных географических регионах, наличие штаммов, резистентных к стандартным схемам химиотерапии 5-нитроимидазолами, требуют варьирования схем лечения с учетом опыта, накопленного в конкретном районе.

Одновременно или сразу же после завершения курса дегидроэметина при амебных абсцессах печени рекомендуется хлоро- хин - 600 мг основания в день в течение 2 дней, затем по 300 мг основания в течение 2-3 недель.

После завершения курса 5-нитроимидазолов или дегидроэметина с целью элиминации оставшихся амеб в кишечнике применяют просветные амебоциды:

этофамид - 20 мг/кг в день в 2 приема в течение 5-7 дней; паромомицин - 1000 мг в день в 2 приема в течение 510 дней.

Тяжелым больным с амебной дизентерией, из-за возможной перфорации кишечника и развития перитонита, рекомендуется дополнительно назначать тетрациклин.

Аспирация (или чрескожное дренирование) абсцесса рекомендуется при больших размерах (более 6 см в диаметре), локализации абсцесса в левой доле печени или высоко в правой доле печени, сильных болях в животе и напряжении брюшной стенки из- за возможной угрозы разрыва абсцесса, а также при отсутствии эффекта от химиотерапии в течение 48 час. от ее начала. Аспирация рекомендуется также при абсцессах неясной этиологии. При невозможности закрытого дренажа, разрыве абсцесса и развитии перитонита проводится открытое оперативное лечение.

При назначении глюкокортикостероидов у больных амебиа- зом могут развиться тяжелые осложнения, вплоть до токсического мегаколона. В связи с этим при необходимости лечения препаратами этой группы жителей эндемичных зон при высоком риске инфицирования Е. histolytica необходимо провести предварительное обследование на амебиаз. При сомнительных результатах целесообразно превентивное назначение амебоцидных препаратов с последующим использованием глюкокортикостероидов.

Прогноз. В настоящее время амебиаз является практически полностью излечиваемым заболеванием при условии ранней диагностики и адекватной терапии. Однако развивающиеся осложнения кишечного амебиаза и абсцессы печени остаются основной причиной летальных исходов.

Профилактика. Основными путями профилактики амебиаза являются: улучшение санитарных условий, включающих качественное водоснабжение и охрану пищевых продуктов от загрязнения цистами амеб, раннее выявление и лечение больных и бессимптомных носителей и систематическое санитарное просвещение. Наиболее эффективными путями профилактики амебиаза являются: обезвреживание и удаление фекалий, предотвращение загрязнения пищи и воды, защита водоемов от фекального загрязнения (цисты амеб могут выживать в воде в течение нескольких недель). Цисты Е. histolytica исключительно устойчивы к химическим дезинфектантам, включая хлорирование. Кипячение воды является более эффективным методом обеззараживания от амеб, чем применение химических средств. Амебы быстро погибают при высушивании, нагревании до 55°С или замораживании.