^•3.3. Папиллосфинктеротомия (ПСТ) и эндоскопическая ПСТ (ЭПСТ)

1 Папиллосфинктеротомия (ПСТ) дает большую летальность, чем \ДА, и это связано с развитием панкреонекроза непосредственно после операции.

В настоящее время техника ПСТ настолько усовершенствовал^ что многие «подводные камни» этой операции удается обойти Ь'

Улучшение результатов ПСТ прежде всего связано с детальц - разработкой техники.

Показанием к операции ПСТ и ЭПСТ на высоте приступа слухИт

локализация препятствия в терминальном отделе (по Данны операционной холангиографии или дуоденоскопии);

необходимость ревизии панкреатического протока (сопутст вующий панкреатит).

Преимущества ПСТ:

прямой выход на причину непроходимости желчных путей (вклц. ненный камень в БДС);

отсутствие «остаточной» патологии непосредственно перед препятствием;

если препятствие находится непосредственно в папилле, то возможно сохранение сфинктера Одди и, следовательно, физиологичный переход желчи в ДПК;

возможна ревизия панкреатического протока, удаление из него камней и дренирование ниппельной трубочки.

Если потребность в ПСТ возникла во время лапаротомной операции, то в отличие от других методов большое значение имеет точное выполнение деталей техники.

Существенные моменты техники операции лапаротомной ПСТ.

Мобилизация ДПК по Кохеру является обязательным элементом операции. Она позволяет ощупать головку поджелудочной железы, а при выраженном стенозе и сам БДС. Но важнее то, что после мобилизации удается выдвинуть далеко вперед заднюю стенку ДПК, что не только облегчает рассечение БДС, но и делает этот этап операции более безопасным.

Холедохотомия должна быть достаточной для извлечения через разрез холедоха самого большого камня.

Для выдвижения вперед задней стенки ДПК с БДС используется зонд с оливой

Передняя стенка ДПК рассекается примерно на 1 см Этого отверстия достаточно, чтобы через него с помощью зондовой оливы вывести стенозированный БДС или вколоченный в нее камень на переднюю стенку ДПК. Эластичная стенка ДПК «обнимет» выведенную папиллу и удержит содержимое ДПК от излияния наруЖУ

Рассечение папиллы и извлечение камня (камней) происходитвне предела просвета ДПК.

6 Идентификация панкреатического протока обязательна.

чатый зонд на предмет проходимости протока и обнаружения в нем камней, а также с целью убеждения в том, что он не попал в разрез.

. Операционная панкреатография возможна, но должна проводиться весьма деликатно, чтобы не спровоцировать панкреонекроза. „ ушивание разреза папиллы лучше выполнять при введенном в панкреатический проток зонде или ниппельной трубочке, чтобы проток не попал в шов. д разрез передней стенки ДПК ушивается однорядным, а лучше ’ двухрядным швом. Небольшой разрез передней стенки исключает деформацию ДПК и ее парез, который может быть при ее широком рассечении с захватом в разрез циркулярных мышц.

10- Считаем обязательным дренирование холедоха для создания декомпрессии — важного обстоятельства для «успокоения» потревоженного концевого отдела желчных путей. Как правило, введение ниппельной трубочки в пузырный проток достаточно для этой цели. Следует подчеркнуть, что в отличие от ХДА, которую может выполнить каждый хирург-профессионал, ПСТ следует производить хи-рургу, достаточно много оперирующему на желчных путях и хорошо знакомому с деталями техники этой операции, т.к. именно упущение деталей приводит к неприятным осложнениям, главными из которых являются послеоперационный панкреатит и недостаточность задней стенки ДПК.