2.3.2. Холедоходуоденоанастомоз (ХДА)

При механической желтухе разного происхождения применяют билиодигестивные анастомозы. В экстренной хирургии — практически только холедоходуоденостомию. Эта операция, разрешающая желчную непроходимость, привлекала хирургов прежде всего тем, что решала задачи лечения с помощью знакомых любому хирургу навыков- сшивания двух полых органов, т.е.

В годы широкого применения ХДА мало уделялось внимания ее недостаткам: неритмичное отделение желчи, остаточная патология в терминальном отделе общего желчного протока, рефлюкс-холангит.

Что же касается отдаленных результатов, то еще Н. Kehr в 1913 году отмечал в качестве неблагоприятных последствий ХДА дуодено- билиарный рефлюкс с развитием холангита.

Наличие дуоденобилиарного рефлюкса является серьезным противопоказанием к наложению ХДА. В связи с этим в 60-е и более поздние годы появились предложения заменить холедоходуоденостомию холедохоеюностомией.с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Однако эта операция гораздо сложнее, и в экстренных условиях труД" но исполнима. Кроме того, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке приводит к гормональным расстройствам поджелудочной железы и общего пищеварительного процесса.

Возможные опасности при выполнении анастомоза в условиях ургентной хирургии

Перитонит. Любой анастомоз, в том числе (и особенно) билиоди1' гестивный, в условиях перитонита таит опасность недостаточности любого из 30—40 швов, наложенных для сшивания органов 1^ь1 считаем, что холедоходуоденостомия в условиях перитонита не имеет ни обоснований, ни оправданий.

ущемленные в БДС камни. В настоящее время в клиниках, где іиетод ЭПСТ стал рутинным, оставление камня в БДС не является столь драматичным — при стойком благополучии в послеоперационном периоде это вмешательство разрешает ситуацию.

Инфильтрованные стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки могут явиться причиной недостаточности анастомоза, особенно если операцию производят экстренно или срочно по поводу флегмонозного или гангренозного холецистита более чем через 48 часов от начала заболевания.

Узкий тонкостенный проток. Наложение ХДА ошибочно из-за значительных трудностей адаптации стенок анастомоза. Крошечный дефект превращается в большую недостаточность анастомоза.

Наложение швов нитями из нерассасывающегося материала с захватом слизистой оболочки сшиваемых органов. Нити с течением времени инкрустируются солями с образованием камней.

Широкое рассечение двенадцатиперстной кишки (2—3 см, а по мнению некоторых хирургов, 4 см) при наложении широкого ХДА приводит к частичному пересечению активных мышечных волокон стенки двенадцатиперстной кишки с парезом ее и той или иной выраженности дуоденостазу, дуоденобилиарному рефлюксу с возможными холангитом и недостаточностью анастомоза. Далеко не полный перечень опасностей при наложении экстренного и срочного ХДА позволяет заключить, что эта операция при всей привлекательности для общего хирурга таит в себе такое количество предвиденных (и непредвиденных) осложнений, что можно твердо отвергнуть ее за редким исключением как операцию выбора при ОХ с поражением желчевыводящих протоков. Вместе с тем следует добавить, что ХДА по В. Мейо (1905), а именно терминолатеральный прямой анастомоз между пересеченным общим желчным протоком и АПК, снимает ряд недостатков, например остаточную патологию конового отдела и рефлюкс-панкреатит. Однако в условиях острой патологии такой анастомоз небезопасен.