Факторы риска

Одномоментное избавление ОТ болезни С ПОМОЩЬЮ хирургическої операции значительно привлекательнее долгого и нестабильного ков сервативного лечения. Однако всякая операции чревата риском.

Когда хирург предлагает больному операцию, он должен четк( уяснить для себя и в общих чертах ответить пациенту, велик ли рцС[ операции.

При остром холецистите приходится делать выбор между экстренной, срочной и отсроченной операцией, и для каждого выбора та или иная ситуация имеет решающее значение.

Возраст. Очень пожилой возраст (старше 75 лет) приобретает важное значение в случае позднего поступления и наличия деструктивного холецистита. Клиническая картина и выраженность симптомов у них «запаздывают», а деструктивный процесс, возможно вследствие сосудистой неполноценности, развивается быстрее.

Операция, предпринятая после консервативного лечения и наблюдения, нередко оказывается поздней.

В литературе очень мало работ, отслеживающих результаты операций при ОХ на уровне районных больниц. В этом отношении инте-ресна работа Г.Н. Рогачева, который собрал данные по Московской области за 1978 г. (17 районных больниц): летальность у больных до 45 лет составила 1,3%, а в возрасте от 60 до 75 лет — 46,1% (!). Операциям всех этих больных предшествовала консервативная терапия

Запущенность заболевания определяется не длительностью анамнеза, а временем от начала приступа деструктивного холецистита до операции. При запущенном патологическом процессе фактор времени становится определяющим.

Мужской пол тоже является фактором риска.

Течение и клиника ОХ у мужчин средних лет во многом напоминает таковые у лиц пожилого возраста.

Заболевание желчных путей у мужчин протекает тяжелее, чем У женщин; поэтому требуется более быстрая диагностика и более быстрое решение вопроса о показаниях к операции.

Сопутствующие заболевания.

Среди сопутствующих заболеваний абсолютно преобладают сердечно-сосудистые (коронарокардиосклероз, инфаркт сердца, гипер"

fW

иИческая болезнь, стенокардия — 60%), эмфизема легких и пневое клер°3 - 29%.

д Особого внимания заслуживает так называемый холецистокар- диальный синдром Боткина .

Одним из первых хирургов, описавших этот синдром, был R. Babcock (1904).

В эксперименте J. Corbi at. al. (1970) с помощью ЭКГ установили отрицательное влияние на сердце растяжения желчевыводящих протоков; при этом нарушается кровоток в сердце, правой венечной и обідай печеночной артериях.

Наши наблюдения показали, что боли в области сердца при ОХ м0гут зависеть от нескольких причин:

\ иррадиация болей в левое подреберье и область сердца (чаще при холецистопанкреатите);

рефлекторная стенокардия, сопровождающая приступ холецистита и исчезающая нередко с прекращением приступов или удалением пузыря;

сопутствующая стенокардия, возникающая без связи с холециститом.

Необходимо подчеркнуть, что при тяжелом течении ОХ могут быть и тяжелые поражения сердечной мышцы вплоть до инфаркта. Тем не менее, не может быть и речи об отказе от операции при наличии абсолютных показаний (перитонит, гангрена). Показания к операции при ОХ и сопутствующей коронарной недостаточности следует ставить на основании изменений в желчных путях.

Сложным является положение, когда острый холецистит маскируется выраженной стенокардией. Причем при ретроспективном рассмотрении симптомов (после установления диагноза) невозможно понять, как, по какой причине не был распознан холецистит.

Пример. Больной К., 49 лет, доставлен в терапевтическое отделение 26.04.60, через 3 недели после очередного приступа, с жалобами на боли в области сердца и обеих подлопаточных областях, больше слева. Ноющие боли в области сердца беспокоят больного с июля 1955 года, когда внезапно возникли резкие боли, и с диагнозом «инфаркт миокарда» больной был госпитализирован.

без нарушений гемодинамики. При пальпации живота — болезнец ность в правом подреберье, остальные отделы не напряжены, безб0 лезненны. На основании клинической картины и данных электрокар диографического исследования диагностирован инфаркт миокарда 29.06 (через 3 месяца от начала заболевания) возник приступ резки* болей в правом подреберье и эпигастральной области. Клиническая картина острого холецистита расценена врачами как «абдоминальная форма инфаркта». Диагноз как будто подтверждало дальнейшее течение болезни. На следующий день картина острой сердечной недостаточности (тахикардия, одышка, застой в легких). На ЭКГ от 29.07: ухудшение в зоне V3 и V4, где отмечено исчезновение отрицательных Tv3 и TV4. Больной осмотрен хирургом.

Заключение: данных за «острый живот» нет. 05.08 развился новый приступ, и на этот раз с типичной картиной холецистита. Однако хирург не распознал его. Такой же приступ повторился 07.08.

Впервые мысль о холецистите возникла у консультанта-терапевта 04.09, т.е. через 5 месяцев. 10.10 возник тяжелый приступ при типичной картине острого холецистита и явной иктеричности склер. На ЭКГ от 11.10 вновь отмечены ишемические нарушения. Холецистит был расценен как сопутствующее заболевание.

12.10 больной осмотрен консилиумом врачей. Диагноз, рецидивирующий калькулезный холецистит с желтухой на фоне коронарной (хронической) недостаточности с частыми обострениями и ишемией миокарда. При осмотре состояние тяжелое. По мнению консилиума, имеется некоторое стихание явлений. Операция не предложена в связи с тяжелым состоянием больного.

С большим трудом удален желчный пузырь. Ложе его мало кровоточило Пузырный проток с трудом выделен из инфильтрата. Произведена холангиография Все протоки резко расширены На снимке оп-ределялись мелкие камешки, заполняющие проток. Общий желчный проток вскрыт, удалены мелкие камни, замазкообразная желчь и густой гной Однако хорошей проходимости зонда после этого не было Наложен холедоходуоденоанастомоз, оставлены дренаж и тампон

Макропрепарат: желчный пузырь 5x2x2 см. Стенка резко утолщена, полностью склерозирована, просвета нет, т.к. весь пузырь выполнен камнями (белесые, смешанные), замазкообразной желчью и гноем. Слизистая оболочка отсутствует.

Послеоперационный период без осложнений. Через 31 день больной вьщисан. Всего в больнице провел 241 день. На протяжении последующих 5 лет изредка ощущает боли в сердце. Лекарств не принимает. Пи разу не имел листка нетрудоспособности. Работает по специальности (инженер гидрометеослужбы). На ЭКГ: стойкие рубцовые изменения сердечной мышцы, но клинически стенокардия не проявляется.

Приведенная история болезни поучительна во многих отношениях. go-первых, трудностью диагностики. Однако при ретроспективном рассмотрении ясно, что если бы лечащие врачи предположили возможность сочетанного поражения, то верный диагноз был бы установлен в начале заболевания.

Во-вторых, тяжелый осложненный холецистит сочетался с серией инфарктов миокарда. Наличие последних не подлежит сомнению. Каждый приступ холецистита сопровождался резким приступом коронарной недостаточности. При этих условиях трудно было поверить, что источником всей патологии является желчный пузырь.

В-третьих, тяжелую операцию больной со значительными и множественными ишемическими изменениями в сердце перенес хорошо. Нам кажется, что важную роль в этом сыграло отлично проведенное обезболивание. В дальнейшем практически исчезла стенокардия, что является абсолютным доказательством вторичного ее происхождения и правильно выбранного, в конце концов, метода лечения.

К сожалению, в 50-е годы лапароскопия как диагностическая процедура проводилась редко. Данному больному лапароскопия была отвергнута в связи с тяжелой патологией сердца. Нет сомнений, что в современных условиях для диагностики даже такой сложной патологии ушло бы значительно меньше 210 дней.

При любой сложной операции хирург вместе с анестезиологом Должны определить степень риска и как минимум сообщить об этом Родственникам. Больной, подписавший согласие на операцию, тоже Должен знать о наличии риска.

В обычных хирургических отделениях производится запись в истории болезни с обозначением риска по 5-ти бальной системе Циф- Рэ 5 свидетельствует о высоком риске и операции по жизненным ползаниям. Совершенно очевидно, что такое определение риска пРимитивно и очень далеко от истины. Более приближены к объективной реальности схемы В.А Гологорского (1973), Г.А. Рябова (1983), 7Н Малиновского с соавт. (1986).

т

Эти схемы определения риска применяются до настоящего вп мени. Так И.И. Затевахин с соавт. в статье об остром холецистит (2000) рекомендует схему В.А. Гологорского. е

Синтез из этих схем был рекомендован на совместном заседав обществ хирургов и анестезиологов в Москве в 1986 году.

Какое бЫ Хорошее СОСТОЯНИе бОЛЬНОГО Не бЫЛО, ПЛОХОЙ ИСХог,

может получиться в результате сверхтяжелой операции.

Какое бы хорошее состояние больного не было, ПЛОХОЙ ИСХОД может получиться, если очень сложную операцию выполнит ма-локвалифицированный хирург.

Наиболее важными исчерпывающими являются три составляющие-

состояние больного;

сложность операции;

квалификация хирурга.

Если при хронической ЖКБ без деструктивного воспаления ЛХЭ предпочтительна в подавляющем большинстве случаев, то при осложненном обтурационном холецистите (инфильтрат, холедохолитиаз, восходящий холангит) решающим фактором является квалификация хирурга в лапаротомной хирургии желчных путей.

В случаях осложненного холецистита с нарушением топографии органов и нестандартной операцией опытный специалист предпочтет широкий доступ с выбором вариантов по ходу операции.

Нам представляется целесообразным определение статуса больного в качестве цифровой модели, имеющей то или иное отклонение от оп-ределяемой экспериментально цифровой модели безопасной операции.

Цифровая модель определяется с помощью экспертного метода. Такой метод широко применяется в различных областях народного хозяйства, спорте (спортивная и художественная гимнастика, фигурное катание на коньках), искусстве (конкурсы), государственных экзаменах Как правило, средняя оценка при достаточном числе квалифицированных экспертов является объективным отражением сути явления.

А.М. Шулутко с соавт.1 (1989) применили математическую модель распознавания образов с обработкой данных на ЭВМ. Выявляется отклонение изучаемого объекта от среднестатистического. Такой метод намного ближе к истине, и при наличии компьютера и соответствующей программы можно «разыграть» ситуацию применительно к конкретному больному. Но пока еще не в каждой больнице есть компьютер и не на каждом дежурстве можно провести такое исследование.

Мы предложили упрощенный метод определения состояния больного на основе бальной оценки признака группой экспертов (определение риска операции арифметической формулой без компьютера)

' Шулутко А.М., Лукомский Г И . Сурин Ю В и др Прогнозирование риска операции при остром холецистите//Хирургия 1989 N91, с 29—32

Состояние больного оценивается экспертами по 16-ти парамет- ам, где каждый признак обозначается со знаком (+) или (-). Например:

^ Возраст: до 59 лет (+2), 60—69 лет (-1), 70—74 лет (- 2), 75 лет и ' старше (-4).

Сердечно-сосудистая недостаточность: отсутствие (+2), 1-я степень (0), 2-я степень (- 3), декомпенсация (-6).

Гипертоническая болезнь: отсутствие (+1), 1-я степень (0), 2-я степень (- 2), 3-я степень (- 4).

Ожирение: отсутствие (+2), 1 -я степень (0), 2-я степень (-3), 3-я степень (- 4).

5 Перитонит: отсутствие (+3), местный (-2), разлитой (-8), общий ' (-15).

Печеночная недостаточность: отсутствие (+2), лабораторная (-2), клиническая (-10), церебральная (-20).

И такие значения присвоены экспертами всем 16-ти параметрам. Применительно к конкретному больному складываются все цифры с (+) и (-). Оценивается полученная сумма. С помощью сопоставления цифровых данных и исходов при ретроспективном рассмотрении историй болезни было установлено, что при сумме баллов от -10 до+18 и более все больные поправились (летальных исходов не было), но при сумме, равной -10, послеоперационный период был очень тяжелым, а при сумме от - 43 до - 79 все больные умерли от печеночной, сердечной или легочной недостаточности.

При определении индекса следует учитывать тяжесть и сложность операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, что обозначено в таблице: Первичные операции с оценкой их сложности в баллах Вид операции ' Балл сложности Идеальная холецистолитотомия 1 Холецистостомия 1 Холецистэктомия без осложнений 3 Холецистэктомия + дренаж культи пузырного протока 4 .Холецистэктомия при наличии инфильтрата 5 .Холецистэктомия + холедоходуоденостомия 6 .Хрлецистэктомия + холедохостомия 6 Хрлецистэктомия + холехохолитотомия + первичный шов 7 Холецистэктомия + холедохолитотомия + /тапиллосфинктеротомия 8 Холецистэктомия + холедоходуоденостомия Ь Цстапиллосфинктеротомия 10 1) Нет необходимости доказывать, что усложнение характера оп6 рации, ее продолжительность, травматичность увеличивают небда гоприятный прогноз в тем большей степени, чем выше параметр^ отрицательным знаком.

Третьим достаточно важным условием является уровень квалц. фикации хирурга в изучаемой области, т.е. б хирургии желчны* путей. Хирург может быть известным нейро-, кардио- ИЛИ легочным хирургом, но в сложной патологии желчных путей может оказаться некомпетентным.

Уровень квалификации хирурга (рейтинг) как составная часть вычисления операционного риска до настоящего времени не нашел своей количественной характеристики из-за сложности составления уравнения. Прав был С.А. Гешелин, когда отверг пока-затель летальности как единственное измерение качества хирургической работы. Без дополнительных данных о хирургической активности, контингенте оперируемых, осложнениях и даже о среднем пребывании больного на койке показатель летальности далеко не полностью отражает ситуацию. Следует не только учитывать указанные параметры, но и определить их взаимоотношения. Взаимоотношение составных частей, определяющих качество хирургической работы (хирургическая активность, сложность операции, и, конечно, летальность), может быть выражено в виде уравнения, в котором рейтинг хирурга прямо пропорционален хирургической активности (число операций с учетом их сложности) и обратно пропорционален числу смертельных исходов. Формула рейтинга подробно описана в монографии Б.А. Королева и Д.Л. Пиковского .

Формула рейтинга предназначена, прежде всего, хирургам, которые хотели бы проанализировать свою работу за определенное время. Это окажется полезным для выявления как технических, так и тактических ошибок.

При наличии необходимой информации о больном (Т), сложности планируемой операции (А) и рейтинга хирурга (R) можно вычислить индекс риска для конкретного больного с острым холециститом по усовершенствованной формуле:

Т ¦ 0,99 + R ’

где Q — индекс риска; А — сложность планируемой операции; Т — «толерантность», выраженная в баллах со знаком (+) и (-)> R — рейтинг.

f

множитель 10 выполняет чисто математическую функцию. Польку он вводится в каждую формулу, то относительные значения СнДеКса не меняются: множитель 0,99, не изменяя существенно поИ Затель Т, позволяет пользоваться формулой и в тех случаях, когда 'U/iMa при разных знаках может оказаться равной 0. Показатель R зсегда целое число.

Индекс риска тем больше, чем сложнее операция (А), больше показатель (Т) со знаком (-) и ниже рейтинг хирурга (R).

Анализ историй болезни показывает, что индекс риска с отрицательным знаком практически свидетельствует о сомнительной операбельности больного. В этих случаях исход операции зависит не столько от его состояния, сколько от мастерства хирурга, имеющего высокий рейтинг.