ЧАСТЬ I

Естественным развитием «механической» хирургии явилась Вторая мировая война с ее миллионами раненых.

Мобилизованные на войну врачи, как строгие профессионалы, так и молодые хирурги’, а также врачи (не имевшие отношения к хирургии) в короткие сроки практически освоили научные разработки предвоенного времени, о чем свидетельствует опыт Великой Отечественной войны.

Именно в течение 4-х военных лет фундаментально оформились учения о шоке, реанимации, местной анестезии, грудной хирургии, травматологии, в том числе лечение глухой гипсовой повязкой, переливания крови, кровезаменителей и многое другое. Операции, исполняемые в единичных случаях (например, на легких в крупнейших клиниках), в медсанбатах и госпиталях тиражировались тысячами.

Установился мировой опыт анестезиологии, усовершенствовалась специальная аппаратура (например, аппарат Зауэрбруха для анестезии с повышенным внутрилегочным давлением, что оказало решающее влияние на развитие легочной и сердечной хирургии).

Именно в послевоенные годы начали проводиться операции с уп-равляемым дыханием, поддержанием искусственного кровообращения, операции на сердце, крупных сосудах.

Особенностью послевоенной хирургии явилось необычайно быстрое распространение выдающихся достижений какого-либо медицинского учреждения или центра, благодаря нарастающим контактам хирургов на национальных и международных Форумах.

Особенно преуспели специалисты грудной хирургии. Операции по устранению пневмоторакса, повреждения легких, пищевода, средостения и даже сердца, во-первых, стимулировали разработку ане-стезиологической аппаратуры, а, во-вторых, хирурги на практике убедились в доступности плевральных полостей и органов средостения, включая сердце, для хирургических манипуляций на них.

Случилась одна из тех странностей медицины, когда эмпирические достижения опережают теорию и стимулируют научный поиск (классический пример: противооспенная вакцина Дженнера, путешествия Дарвина, открытие Рентгена, открытие пенициллина Флемингом и др.).

Во время войны мышление хирургов обратилось к грудной клетке.

На базе анестезиологической аппаратуры (правда, советская хирургия до 50-х годов такой аппаратуры не имела и пользовалась местной анестезией) появились реальные идеи «рутинизации» операций на грудном отделе пищевода (в СССР: В.И.

Следует отметить, что первые резекции пищевода производили и до Первой мировой войны (Ф. Торек, 1913 г ), резекция легких выполнена в 1933 г. Р. Ниссеном (в СССР Б Э. Линбергом, С И. Спасокукоцким), митральная комиссуротомия Суттаром в 1925 г.

Тем не менее, реальное развитие грудной хирургии (пищевода, легких, сердца) приходится на конец 40-х годов и особенно на 50-е годы.

Именно военный опыт с доступом к органам грудной полости в сочетании с успехами анестезиологии (аппаратура с эндотрахеаль- ным наркозом и управляемым дыханием), антибиотикотерапии, широкое освоение переливания крови и кровезаменителей обеспечивали относительную безопасность вторжения в грудную полость.

Грудная хирургия (ГХ) стала элитарным разделом хирургии 50—60-х годов были созданы институты грудной хирургии, отделения грудной хирургии со специальными штатами, создан журнал грудной хирургии, затем стараниями Министра здравоохранения СССР академика Б.В. Петровского из числа отделений грудной хирургии были выделены кардиологические отделения областных больниц с еще большим количеством штатов и специальными отделениями реанимации при них. Хирургия 50—60-х годов четко характеризуется приоритетом грудной хирургии: ведущие хирурги многих стран (СССР в том числе) пытаются войти в «клуб» грудной хирургии, а затем кар-диохирургии.

В это время в Москве на базе института хирургии им. Бакулева создается институт сердечно-сосудистой хирургии, а на базе клиник Б.В. Петровского, А.А. Вишневского — центры хирургии с уклоном в кардиохирургию.

Аналогичный институт создается в Киеве (Н.Н. Амосов) и в столицах других союзных республик (Ереван, Тбилиси, Рига, Алма-Ата) появляются мощные кардиохирургические центры (Ленинград, Горький).

Казалось бы, общая хирургия понесла явный урон: в огромном большинстве клиник и больниц особого прогресса в хирургии брюшной полости не ощущается.

Настоящим технологическим прорывом в 70—80-е годы оказалось появление эндоскопической и ультразвуковой диагностической аппаратуры и начало эндоскопических операций.

Особенный подъем хирургии обозначился в 1965 г , когда К. Барнард произвел успешную пересадку сердца.

Оглушительная сенсация сразу повлекла за собой дискуссию, в которой актуальную роль играли религия, юриспруденция, вся медицина и, конечно же, хирургия. Отношение к идее было неоднозначным, многое в ней подвергалось критике. Особую нишу в скептицизме заняла советская медицина министр здравоохранения Б.В. Петровский издал декрет о запрете пересадки сердца Этот запрет носил столь категорический характер, что академик А.А. Вишневский произвел пересадку сердца в качестве главного хирурга Советской Армии, не подчиненного Минздраву СССР. Если бы эта пересадка оказалась удачной, то вряд ли Петровский сохранил должность министра.

Всякая практическая работа в этом направлении была остановлена, несмотря на создание специального института трансплантации в Москве, который длительное время ограничивался пересадкой почки

А между тем, в мире (в основном в США, Франции, Бельгии и некоторых других странах Европы) несмотря на препоны и дороговизну

щ

пересадка сердца применялась все шире. Организовались большие центры трансплантации (Starls в США, Bismut в Европе), где вслед за сердцем стали пересаживать печень, доведя число ее пересадок до 6—7 тысяч в год.

В 70—80-е годы главной хирургической идеей времени стала пересадка органов. Она явилась не сразу вслед за пересадкой сердца Барнардом; за несколько лет до этого (1957) начались работы по пересадке почки, повлекшие за собой усиление работ в смежных областях (иммунология, биохимия, химия шовного материала, реанимация), развитие которых в стремительном темпе подготовило основы пересадки сердца и печени...

Когда С.П.

И С.П. Федоров и К.В. Волков свои статьи заканчивают вопросом: «Когда же наступит вожделенное время твердой опоры хирургии на научную основу?».

Сейчас мы можем определенно сказать, что развитие хирургии совпадает с общим развитием науки и технологии. Когда в 1953 г.

Н. Виннер опубликовал свою книгу «Кибернетика», хирургия еще не полностью разобралась с опытом Второй мировой войны, хотя пере-ливание крови, антибиотики, хирургия легких начали широко распрост-раняться.

Можно определенно утверждать, что сильнейшим стимулом развития базовых наук явилось широкое распространение набирающей темпы кардиохирургии. Это приходится на 50-е годы, когда и в Советском Союзе появились первые операции на сердце.

Но еще более мощным толчком к опережающему развитию базовых наук и хирургии явилась операция К. Барнарда по пересадке сердца в 1965г.

Пожалуй, этими этапами мы можем датировать ответ на вопрос

С.П. Федорова и К.В. Волкова: «Когда?». Время позитивного ответа находится в отрезке 1953—1965 гг., то есть, примерно, через 30 лет после заданного вопроса.

С привилегированной высоты современности мы видим развитие хирургии в 30-летие (1925—1955), закончившееся первыми шагами кардиохирургии, и неуклонное поступательное движение в следующие 30 лет (1956—1986), ознаменовавшиеся мощным рывком общей науки и хирургии.

Только от перечисления этих достижений захватывает дух. Кибернетика, ставшая основой любой науки и любой деятельности вообще; космонавтика с ее тонкой технологией, конечно же «приручение» ядерной энергии, которая от неконтролируемого взрыва (1945) воп-

лотилась в сотни ядерных электростанций. В медицине: Компьютерра томография, ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковая диагностика, лазерная технология, эндоскопия и эндоскопические операции, генетика и генная инженерия и, наконец, клонирование целого организма из единственной материнской клетки.

На основе этих научных достижений появилось понятие «хирургическая технология», которое явилось практическим воплощением научных достижений.

«Технологический» период хирургии продолжается и в настоящее время — последние 15 лет последнего столетия второго тысячелетия.

Этот период наряду с окончанием предыдущего тридцатилетия характеризуется высокодифференцированной специализацией хирургии.

Практически выделилась из общей хирургии кардиохирургия. Сформировались специальные институты и клиники.

Определились центры трансплантации (почек, сердца, печени, поджелудочной железы, эндокринных органов) с наращиванием количества пересадок сердца и печени...

В Советском Союзе и России случилось то же, что в свое время произошло с кибернетикой и генетикой: запрет, застой, разгон и, как следствие, безнадежное отставание.

Представляется, что запреты эти базировались не только на идеологической платформе, но и на... отсутствии финансов. И это неудивительно: в «благословенный» период противостояния «Восток-Запад» с берлинской стеной и «кузькиной матерью», когда скудный бюджет, хотя и не убегал за границу, но на 50% уходил в военное ведомство, найти деньги на трансплантации (первые пересадки печени стоили до 250 тыс. долларов) не было никакой возможности .

Наряду с фантастическим ростом достижений кардиохирургии и трансплантации, определенными успехами отличилась и общая хирургия.

I

В последние 15—20 лет в значительной степени изменилось мышление общих хирургов..

Прежде чем остановиться на этой проблеме, следует определиться в термине общая хирургия. К сожалению, в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» нет четкого определения понятия «общая хирургия».

В 1973 г. в США состоялся Международный конгресс на тему: «Что такое общая хирургия». Оказалось, что такого определения в историческом аспекте нет. Было время, когда хирургия существовала как таковая без всяческих различий по органам или системам'.

Имея большой опыт в разных разделах хирургии, С.П. Федоров с сожалением и скепсисом отнесся к начавшейся в начале XX века все более суживающейся специализации. При всем своем уме и практи-ческом опыте С.П. Федоров ошибся в оценке результатов специализации хирургии.

Достаточно привести такие разделы хирургии, как нейрохирургия, урология, кардиохирургия, трансплантация, пластическая, челюстнолицевая и другие.

В семидесятые годы, возглавив созданный центр кардиохирургии, он полностью перешел на оперативное лечение врожденных и приобретенных пороков сердца и достиг на этом поприще выдающихся успехов.

Участники конгресса по теме «Общая хирургия» констатировали, что хирургия разделилась на множество отраслей, и настало время, когда не только хирурги-окулисты, отоларингологи, но и хирурги новейших специальностей (нейрохирурги, кардиохирурги, травматологи-ортопеды, пластические, челюстно-лицевые хирурги, не говоря уже о хирургах-трансплантологах) не заглядывают не только в опера-ционные соседей, но и в книги смежных специальностей.

Пытаясь выяснить, что же осталось в общей хирургии, участники конгресса назвали в первую очередь экстренную и плановую хирургию брюшной полости, хирургию пищевода, экстренную сосудистую хирургию.

В отличие от общей хирургии все остальные специфические разделы называют специализированной хирургией. Мышление современного пациента складывается из полученного систематического образования, информации из прессы, радио, телевидения, интернета и... «уличной» информации. Из всего этого многообразия информации пациент делает заключение: оперироваться лучше в специализированном учреждении.

Однако основное количество операций в любом городе производится в обычных хирургических отделениях, занимающихся деятельностью в предела х общей хирургии. Поэтому в изложении общихдля всех разделов хирургии вопросов (таких, как врачебное мышление, вопросы медицинской морали, выбор метода лечения, подготовка к операции, оценка риска, осложнения, рецидивы и повторные операции, ошибки в хирургической практике, статистика ближайших и отдаленных результатов) основа наших рассуждений и примеры из практики будут исходить из общей хирургии. Особый раздел будет посвящен медицинскому образованию и обучению хирургии (именно общей хирургии).

В общей хирургии имелись свои успехи.

Существенные коррективы на результаты хирургического лече-ния заболеваний, входящих в компетенцию общих хирургов, внесли, во-первых, изобретение и внедрение диагностических методов, ультразвуковой и эндоскопической аппаратуры, компьютерной рентге- нотомографии и ядерно-магнитного резонанса; во-вторых, разработка аппаратуры для эндоскопических операций. Результаты эндоскопических операций оказались настолько малотравматичными, что информация о резком снижении летальности стала достоянием не только хирургов, врачей других специальностей, но и пациентов.

Можно сказать, что пациенты, как правило, предпочитают, в тех случаях, когда это возможно, малотравматичную и менее рискованную эндоскопическую операцию.

Мышление последних десятилетий под воздействием успехов новых хирургических технологий склоняет хирургов к малотравматичным, может быть и не столь радикальным, вмешательствам. В отличие от предыдущего периода многие хирурги отвергают радикализм (речь не идет об онкологии), если при этом увеличивается риск операции.

Существуют ли хирургические вмешательства без риска? Даже самые незначительные вмешательства несут в себе риск, возможно, в самой малой степени, но вероятность риска от самой операции или анестезии существует

В 1950 г., будучи хирургом в районной больнице г Троицка Челябинской области, я посетил своего друга — замечательного хирурга Л , который работал ассистентом в хирургической клинике в Челябинске Во время перерыва занятий со студентами он рассказал мне,

что в коридоре сидит его фронтовой друг, который давно просит его удалить пулю, застрявшую под кожей над левой ключицей. Когда пациент зашел в перевязочную, я, как и все студенты, отчетливо прощупал пулю, лежащую подкожно над ключицей.

Л. уже начал готовить шприц для местной анестезии (в это время во всех хирургических отделениях главным видом обезболивания была местная анестезия), но больной, возможно, смущенный множеством зрителей, стал категорически настаивать на наркозе. Л. согласился, и, поскольку операция должна была ограничиться разрезом над пулей, то есть продлиться 2—3 минуты, решил дать ему хлорэтило- вый наркоз.

Больному накрыли нос и рот марлевой салфеткой и хирург, сломав носик ампулы с хлорэтилом, направил струю на салфетку. Больной сделал 1—2 вдоха... и дыхание остановилось, пульс исчез, сердце не билось. Наступила смерть. Все дальнейшее читатель может легко вообразить.

Следовательно, хирургический методлечения предлагает наиболее быстрое устранение причины болезни, но в то же время содержит определенный риск, заключенный в самом методе.

Действия хирурга по отношению к операции у конкретного пациента имеют несколько этапов, сочетающие осмысливание и действие:

Показания к операции.

Выбор метода.

Участие вместе с анестезиологом в выборе метода обезболивания.

Также вместе с анестезиологом определение риска операции.

Операция.

Ведение послеоперационного периода.

Из перечисленных шести пунктов участия хирурга в лечении больного пять относятся к чисто мыслительному процессу, но и в процессе «рукодействия», кроме манипуляций, хирург непрерывно думает, корректируя свои действия по ходу операции.

Попробуем проанализировать наиболее важные вопросы.

1. Показания к операции. Их можно разделить на две градации:

Императивные (абсолютные), когда отказ от операции грозит смертельной опасностью.

1 2 Относительные, когда для излечения болезни применим хирургический метод, но его можно отложить или совсем отставить, предпочтя более длительное, но менее опасное консервативное лечение .

Что касается абсолютных показаний, то разногласия среди хирургов практически отсутствуют. Они определяются разве что разным пониманием причин болезни и... темпераментом хирурга.

Во всяком случае, отказ от операции при наличии абсолютных показаний — есть грубая врачебная ошибка, а при определенных обстоятельствах — должностное преступление.

Относительные показания имеют широкий диапазон возможностей. По сути дела относительные показания включают в себя весь деликатный спектр хирургического мышления.

Хотя в современных условиях пациенты хирургических отделений в известной степени осведомлены о своем будущем, все же подавляющее их большинство решение своей судьбы возлагают на хирурга, которому доверяют какспециалисту-профессионалу и человеку.

Отсюда следует непреложный вывод о том, что каждый пациент лично выбирает хирурга, хотя у него весьма ограниченное количест-во параметров для обоснованного выбора.

Какие возможности у пациента?

В экстренных ситуациях хирурга, как правило, не выбирают.

О хирурге знают из следующих источников:

личное знакомство;

знакомство из вторых рук;

слухи в данном регионе (мнение врачей-терапевтов);

информация от соседей по палате;

собственное впечатление от общения с хирургом1.