РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ РЕСУРСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Родовспоможение представляет собой особую отрасль здравоохранения, поскольку является одним из основных инструментов управления здоровьем населения не только в настоящем, но и в будущем.

Важнейшей проблемой современного родовспоможения является катастрофическое ухудшение материально-технической базы. Главной ошибкой является продолжающееся снижение числа акушерских коек (с 116,7 тыс. в 1991 г. до 79,6 в 2009 г.), что не согласуется с ростом числа родов в стране за последнее 10-летие (на 43,8% за 1999-2009 гг. - рис.10.1) и не

учитывает динамики качественных параметров акушерской службы.

Рис. 10.1 - Динамика числа коек для беременных и рожениц (тысяч) - правая шкала в сопоставлении с числом родов - левая шкала - в России

Сокращение коечного фонда и обеспеченности акушерскими койками вполне закономерно сопровождается повышением показателей работы койки за 1999-2008 гг. - ростом средней занятости акушерской койки в году (с 202 до 267 дней для койки рожениц и родильниц и с 286 до 326 для койки патологии беременных) при одновременном снижении длительности пребывания на койке (с 8,6 до 7,2 дней и с 14,3 до 10,3 соответственно).

Данную динамику следует признать негативной, поскольку рост интенсивности работы акушерской койки, во-первых, не соответствует низкому уровню здоровья рожающих женщин и рождающихся детей, во- вторых, препятствует соблюдению должных правил санитарного и противоэпидемического режима в акушерском стационаре, создавая условия для возникновения септических осложнений у родильниц и новорожденных.

Погоня за экономической эффективностью деятельности учреждений недопустима в службе родовспоможения в связи с высокой опасностью роста септической заболеваемости родильниц и новорожденных из-за невозможности соблюдения должных требований противоэпидемического режима при перегрузке акушерского стационара. Условия работы последнего предусматривают наличие определенного резерва коечного фонда в послеродовом и неонатальных отделениях, необходимого для выполнения основных принципов работы акушерского стационара - прежде всего цикличности заполнения палат, «проветривания» помещений и т.д.

Надо отметить, что из 184 родильных домов в России в 2009 г. 152 (82,6%) муниципального подчинения. В структуре акушерских коек в России более 70% составляют койки муниципальные. В родильных домах развернуто 28211 коек, в ЦРБ - 24728, и именно там происходит большинство родов, и большая часть материнских и перинатальных потерь. Следовательно, акушерская помощь в значительной степени является муниципальной.

Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами за 1999-2008 гг. имеет некоторую тенденцию к росту показателя (с 5,06 на 10000 женского населения до 5,16) - при одновременном существенном уменьшении числа акушерок (с 11,5 до 8,36 за те же годы, или на 27%). При этом отмечаются большие колебания показателя по территориям и федеральным округам.

Сопоставление динамики материнской и перинатальной смертности с показателями предотвратимой акушерской патологии (частоты родового сепсиса, акушерского травматизма, операции гистерэктомии в родах и при «позднем аборте»), а также родовой травмы и управляемых респираторных нарушений новорожденных позволяет говорить о том, что риск умереть в родах и при рождении в последние годы значительно снизился, однако угроза потери здоровья и матери, и ребенка сохраняется практически на «дореформенном» уровне.

Одним из важнейших факторов неблагополучия в состоянии акушерской помощи, в частности, неблагоприятной динамики септических послеродовых осложнений, является ухудшение ресурсной обеспеченности службы родовспоможения, и прежде всего сокращение коечного фонда.

Вторым весьма значимым фактором, объясняющим большую частоту предотвратимой акушерской и неонатальной патологии, является недостаточная квалификации врачей акушеров-гинекологов, прежде всего при ведении самопроизвольных родов. Это подтверждается недопустимо высокой частотой нарушений родовой деятельности (сегодня - это каждая девятая роженица!) - из-за излишне активной тактики ведения родов («акушерская агрессия»), в том числе при преждевременном излитии околоплодных вод, необоснованного роста числа индуцированных родов, неконтролируемой родостимуляции и т.д. В то же время ВОЗ рекомендует тактику «рационального невмешательства» в физиологический процесс родов и «демедикализации родов».

Улучшение качественных показателей родовспоможения в России происходит в большей степени в отношении оперативных родов - при существенном отставании темпов снижения осложнений при самопроизвольных родов. Динамика показателей заболеваемости как матери, так и новорожденного говорит о недостаточной безопасности родов в стране.

Это определяет необходимость изменения стратегии организации службы родовспоможения, основной идеей которой должно быть обеспечение безопасного родоразрешения путем оказания гарантированной бесплатной квалифицированной медицинской помощи женщине и ребенку во всех акушерских учреждениях.

Качественным отличием службы родовспоможения от других сфер здравоохранения является физиологическая сущность обеспечиваемого ею процесса родоразрешения, и этот фактор определяет неизбежный консерватизм отрасли, при котором первоочередное значение имеет традиционное классическое акушерство и базовая медицинская помощь, в отличие от других сфер здравоохранения, где успех отрасли определяется внедрением новых высокотехнологичных методов диагностики и терапии.

В связи с этим надо отметить, что попытки решить проблемы родовспоможения в стране путем создания 20-23 перинатальных центров, по- видимому, имеют мало шансов на успех, поскольку они смогут обеспечить высококвалифицированную помощь лишь 3% рожающих женщин, что вряд ли существенно улучшит ситуацию в стране (тем более что крупных родовспомогательных стационарах также имеют место «платные» роды - т.е.

Таким образом, приведенные данные убедительно показывают, что главной задачей современного родовспоможения является изменение стратегии развития службы с акцентом на первоочередное развитие общей сети родовспоможения, прежде всего муниципального, где происходит большинство родов в стране и где уровень управляемой патологии, как и репродуктивных потерь, выше, чем в перинатальных центрах и учреждениях высокого риска. Именно базовое акушерство и базовая перинатальная помощь на уровне популяции должна явиться основной идеологией в обеспечении безопасных родов каждой женщине, составив реальную альтернативу «акушерской агрессии» и развитию высокотехнологичных методов в родовспоможении.

Поскольку необходимым условием повышения качества медицинской помощи является должная ресурсная обеспеченность, одной из главных задач оптимизации службы родовспоможения и реального повышения качества медицинской помощи на уровне популяции является улучшение материальнотехнической базы и прежде всего увеличение коечного фонда в системе муниципального родовспоможения.

Мы считаем, что мероприятия, направленные на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков должны включать:

- продолжение и формирование новых программ, направленных на улучшение здоровья, снижение общей смертности, в том числе материнской и детской;

- повышение качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным с учетом перехода с 2012 к выхаживанию новорожденных с экстремально низкой массой тела;

- укрепление репродуктивного здоровья (в том числе снижения числа абортов, ранее выявление и лечение заболеваний);

- формирование у населения мотивации ведения здорового образа жизни и ужесточение мер, ограничивающих распространение алкоголя и табака;

- развитие финансовых и экономических механизмов, стимулирующих повышение эффективности государственных программ оказания бесплатной медицинской помощи с учетом в направлении улучшения показателей здоровья населения.

Основные мероприятия, которые позволят улучшить состояние здоровья женщин, детей и подростков представлены на рисунке 10.1.

1. Сокращение материнской и младенческой смертности, повышение качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, новорожденным детям:

- продолжение программы «Родовый сертификат»;

- развитие сети перинатальных центров;

- повышение профессионального уровня акушеров-гинекологов и

неонатологов;

- развитие пренатальной (дородовой) диагностики;

- развитие неонатальной хирургии;

- развитие сети медико-социальных учреждений,

специализирующихся на оказании паллиативной помощи.

Рис. 10.1 - Мероприятия, направленные на улучшение состояния здоровья

женщин, детей и подростков 2. Укрепление репродуктивного здоровья:

- проведение углубленной диспансеризации детей подросткового возраста (14-ти летних) с целью оценки репродуктивной функции, что

позволит разработать индивидуальные программы лечения и обеспечит реализацию репродуктивных функций в последующем;

- увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи по лечению бесплодия в браке с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

3. Формирование здорового образа жизни:

Основные действия должны быть сосредоточены на формировании моды на здоровый образ жизни, включении в этот процесс региональных администраций, бизнеса, образования, общественных и религиозных организаций.

Также необходимо расширение профилактических программ, создание законодательных и организационных основ для предотвращения воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

4. Развитие инфраструктуры, ориентированной на семью:

- создание условий для повышения доступности жилья для семей с детьми, в первую очередь - для молодых семей;

- обеспечение доступности дошкольных образовательных учреждений.

Ожидается, что вышеперечисленные мероприятия будут способствовать снижению репродуктивных потерь ежегодно на 4-5%. Однако, с учетом перехода в 2012 году на новые критерии регистрации рождения детей в соответствие с рекомендациями ВОЗ, этих мер недостаточно. Для достижения целевых прогнозных показателей младенческой смертности (к 2012 - 8,3 на 1000 родившихся, а к 2020 году - 7,5 на 1000 родившихся), наряду с продолжением реализации всех направлений, необходимо проработать вопрос о внедрении новых проектов.