ЧАСТЬ 1. ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЙ ОРГАНИЗМА

Нормальная физиология в соответствии с ныне действующей програм­мой рассматривается как “научная основа диагностики здоровья, прогнозиро­вания функционального состояния и работоспособности человека”.

Здоровье человека может быть определено как способность взаимодей­ствующих систем организма обеспечить реализацию генетических программ, умственной деятельности и фенотипического поведения, направленных на со­циальную и культурную сферы жизни (Кураев Г.А. и др. , 1996). Здоровье обеспечивает приспособление организма к изменяющимся условиям внутрен­ней и внешней среды, сохранение и расширение резервов функционирования систем организма, генеративную, познавательную, социальную деятельности.

В задачах оценки качества и количества здоровья человека центральное место принадлежит понятию “норма”. Норма может быть определена как наи­более часто встречающийся случай данного параметра. В этом случае глав­ным методом получения сведений о норме является статистический подход, а норма приобретает свойство норматива, как меры нашего познания объектив­но существующих жестких и гибких констант организма.

При определении показателей нормы необходимо учитывать возраст, этническую принадлежность, пол, вес, рост, площадь поверхности тела, соот­ношение жировой и мышечной составляющих массы тела, массы крови, объе­мов вне- и внутриклеточной жидкости, биоритмы организма и т. д.

- Изменение нормативных параметров гомеостатических показателей может быть обусловлено не только за счет наличия эндогенных биоритмов, но и за счет внешних факторов, вызывающих периодические и апериодические коле­бания величины этих показателей. Среди них особенно важны экологические и социальные, физические и психические факторы, предшествующие обсле­дованию. При таком подходе определение нормативных показателей стано­вится весьма сложным делом и остается весьма условным понятием.

В последние десятилетия все шире стали использоваться представления о градуальном изменении состояния здоровья человека, о количестве и каче­стве его здоровья. Такой подход к оценке здоровья соответствует принятой сегодня классификации состояний организма, которая включает:

- состояния с достаточным функциональным (адаптационным) резер­вом;

- донозологические состояния, при которых неблагоприятные сдвиги в работе организма компенсируются за счет более высокого, чем в норме, напряжения регуляторных систем;

- преморбидные состояния, которые характеризуются снижением функциональных резервов организма;

- состояния срыва адаптации, декомпенсации, развития заболеваний

(Казначеев В.П. и др. , 1980, Баевский Р.Н. и др. , 1996).

Вовремя выявленное состояние “напряжения” систем регуляции позво­ляет распознать причины дисфункций, создать организму условия для ком­пенсации результатов травмирующих воздействий, повышения резервных возможностей.

Для формирования целостного представления об индивидуальном здо­ровье человека необходима следующая последовательность методических приемов:

- этап “скрининга”. Скрининг (от англ, screen - просеивать) - исследо­вание состояния здоровья группы людей, считающих себя здоровыми, с целью выявления тех, кто болен; хотя и не подозревает об этом; это этап выявления групп людей, носителей риска снижения уровня здоровья (специфика образа жизни, наличие вредных факторов производственной среды, присутствие возбудителей инфекционных заболеваний и т.

- этап формирования базы данных индивидуального генетического здоровья, выявления генетических предпосылок к заболеваниям (анке­тирование, анализ наследственного материала);

этап оценки физического здоровья индивида: антропометрическое об­следование, дающее информацию об уровне физического развития, оценка функциональных возможностей отдельных систем организма и межсистемного взаимодействия, оценка функционального резерва и адаптивных возможностей, оценка уровня работоспособности;

- этап оценки психического здоровья человека, его психологического статуса как основы социальной адаптации, выявление отклонений в психической (высокий уровень тревоги, снижение самочувствия, актив­ности, настроения и т. д.) и социальной сферах жизни.

Важным в диагностике уровня индивидуального здоровья человека яв­ляется наличие интегральных критериев его оценки. Одним из таких критери­ев является показатель темпа биологического старения.

Он может служить достаточно точным и ранним индикатором возник­новения преморбидных состояний, количественно характеризовать состояние здоровья и эффективность адаптации к необычным экологическим и профес­сиональным условиям (Войтенко В.П., 1982).

До 86,1 % практически здоровых молодых военнослужащих имеют ус­коренный темп биологического старения организма (Широков Б.П., 2000). Та­ких лиц следует относить к группе риска, как имеющих более низкие физио­логические резервы, следовательно являющихся угрожаемыми в отношении формирования у них в процессе адаптивных перестроек преморбидных со­стояний и нарушений здоровья.

Имеется тесная взаимосвязь вегетативного статуса ИБВ организма. Пре­обладание тонуса парасимпатического отдела BHC у лиц с минимальными значениями БВ свидетельствует о том, что адаптация их организма осуществ­ляется за счет трофотропного влияния, направленного на поддержание гомео­статического равновесия. У лиц с максимальными значениями БВ преоблада­ют в процессе адаптационных перестроек эрготропные влияния, обеспечи­вающие их приспособление к меняющимся условиям внешней среды.

Для лиц с ускоренным темпом биологического старения характерна и наиболее высокая заболеваемость.

Проблема БВ - одна из ключевых проблем геронтологии. Определение БВ позволяет, во-первых, создать смысловую модель процесса старения; во- вторых, количественно измерить его выраженность (Войтенко В.П. и др., 1984, 1988).

Старение характеризуется многими функциональными, обменными и морфологическими изменениями. C увеличением KB их выраженность воз­растает, что позволяет считать KB естественной мерой степени постарения. Однако 2 индивидуума при одном и том же KB могут различаться по степени возрастного “износа” физиологических функций.

В таблице 1 приведены данные о зависящих от возраста изменениях по­казателя, характеризующего самочувствие (субъективную оценку здоровья) и опирающихся на разработанную В.П. Войтенко и др. (1984) анкету из 29 пунктов. Идеальному ощущению собственного здоровья соответствует вели­чина самооценки, равная “0” баллов; в случае разных нарушений самочувст­вия величина показателя может возрастать до 29 баллов. По мере старения СОЗ резко ухудшается (распределение по сумме баллов сдвигается вправо); в пределах каждой возрастной группы имеют место значительные межиндиви­дуальные различия; у людей разного пола исходное распределение показателя СОЗ и его возрастная динамика неодинаковы. Все эти особенности отражают межиндивидуальные и половые различия темпа старения, которые вызывают необходимость поиска более надежного, чем KB показателя степени постаре­ния. Таковым является БВ, характеризующий физиологическое состояние данного индивида в отличие от КВ, которому соответствует более или менее широкий диапазон колебаний функциональных и морфологических парамет­ров в данной возрастной группе (Войтенко В.П., Токарь А.В., 1979; Ries W. et al., 1981; ShokN., 1978).

Системная сложность организма исключает возможность однозначных количественных мер оценки его состояния (Войтенко В.П., Полюхов А.М., 1986). Из этого следует, что разные подходы к оценке здоровья не только до­пустимы, но и необходимы. В этой связи представляется целесообразным классифицировать диагностические подходы, на которые опирается совре­менная медицина.

Классификация диагностических подходов предусматривает 3 типа ди­агностики: нозологическую, донозологическую и ненозологическую. Послед­няя включает в себя: функциональную диагностику, определение биологиче­ского возраста, эргометрическую диагностику (оценку общей, профессио­нальной и специальной работоспособности), экспертизу трудоспособности.

В сущности речь идет о разных логических моделях, с помощью каждой из которых может быть списано положение индивидуума в системе коорди­нат: “здоровье - болезнь”. Выбор одной из этих моделей (то есть диагностиче­ский подход) определяется целью диагностирования и в свою очередь опреде­ляет совокупность диагностических приемов (методик обследования), на ко­торых основывается постановка диагноза. Современная медицинская практика опирается прежде всего на нозологический диагноз. Это естественно, если во главу угла ставится лечение больных. Однако в том случае, когда решается задача профилактики болезней, а также трудовой и социальной реабилитации больных, донозологическая и ненозологическая диагностика приобретает пер­востепенное значение. Совершенно очевидно, что различные диагностические подходы дополняют друг друга, хотя разные задачи в борьбе за здоровье и долголетие могут быть решены на основе неодинаковой диагностической ме­тодологии. В этой связи необходимо отметить два обстоятельства. Во-первых, состояние здоровья одного и того же человека в одно и то же время может быть оценено в разных диагностических понятиях. Изучение возможных со­ответствий (и несоответствий) между разными диагностическими оценками - важная, но мало разработанная проблема. Более того, при однозначной ориен­тации на нозологический диагноз само существование этой проблемы остают­ся за пределами внимания теоретиков и, тем более, практических врачей.

Исходя из тезиса, согласно которому индивидуальное здоровье есть поддержание динамического равновесия организма со средой при осуществ­лении биологических и социальных функций, “этот процесс может быть на­глядно представлен в виде гипотетической траектории здоровья по уровням жизнеспособности в зависимости от возраста” (Ермаков С.П., 1986). Такой подход позволяет проследить связь между понятием БВ и проблемой оценки здоровья. Моделирование взаимосвязи между механизмами старения и “тра­екторией здоровья” - центральная проблема геронтологии (Войтенко В.П., Полюхов А.М., 1986). Это - фундаментальный аспект проблемы биологиче­ского возраста. В то же время не менее важен прикладной ее аспект: опреде­ление той точки, которую занимают на этой траектории конкретный индиви­дуум. Таким образом, оценка БВ данного индивидуума есть оценка его здоро­вья в тех понятиях, которые основываются на представлении о сущности ста­рения. Это - не нозологический, а общебиологический диагноз. Следует под­черкнуть, что фундаментальные и прикладные аспекты проблемы БВ не тож­дественны, но неразрывны. Иллюстрируя это положение примером, можно отметить, что нет смысла ни противопоставлять, ни считать тождественным патофизиологию воспаления и прогноз воспаления легких у конкретного больного.

Для медицинской диагностики традиционным является альтернативный подход: человек или “здоров” или “болен”. Однако такой диагноз неполон и недостаточен для целого ряда практических задач. Важно оценить “количест- во”здоровья или болезни человека. Определение БВ ориентировано на коли­чественную оценку здоровья (Войтенко В.П., и др. 1984). В этом проблема БВ смыкается с важнейшими проблемами медицинской диагностики.

Диагноз - это заключение о сущности и индивидуальном проявлении определенного заболевания или состояния данного больного, сформулирован­ное на языке современной медицинской науки и принятой номенклатуры бо­лезней (Стемпурский Ю.Н. и др. , 1986). Номенклатура болезней - основа ди­агностической логики - исключает возможность разных диагностических оце­нок. Такой подход достаточен по отношению к заболеваниям, но состоятелен далеко не всегда по отношению к “состоянию данного больного”. Речь идет не о дискредитации нозологической диагностики, а о дополнении ее другими ди­агностическими моделями.

Разные по методологии диагностические оценки состояния индивидуу­ма могут строиться на основе близких или тождественных методик обследо­вания. Так, совокупность приемов, обозначаемых в современной клинике как “функциональная диагностика”, может быть положена в основу и

10

Таблица 1

Распределение людей разного возраста по величине показателя СОЗ по данным исследования популяции Киева (цитируется по В.П. Войтенко, С.Г. Козловской, 1988)

функционального, и эргометрического, и нозологического диагноза и может быть использована при оценке индивидуального БВ.

Если принцип множественности логических моделей состояния здоро­вья ведет к необходимости различной методологии диагноза, то принцип множественности математических моделей определяет возможность разных диагностических оценок в пределах одной и той же методологии. Так, едино­му понятию БВ соответствуют разные математические подходы к оценке БВ у данного индивидуума, имеющие свой достоинства и недостатки (Войтенко В.П., Полюхов А.М., 1986; Borkan J.A., Norris Α.Ν., 1980; Skalicky М. et ah, 1987). Математическое моделирование БВ строится на принципах многомер­ной математической статистики, применение которой позволяет свести боль­шое число признаков старения к небольшому числу обобщенных количест­венных оценок выраженности этого процесса.