ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Это одно из наиболее частых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Общепризнанной классификации язвенной болезни нет, что затрудняет конструирование развернутого диагноза.

Рабочая классификация язвенной болезни

1.

II. Фаза болезни:

1) активная (острые формы и стадия неполной ремиссии после них, а также хронические формы в стадии обострения и неполной ремиссии) ;

2) неактивная (стадия полной ремиссии после острых форм, а также хронические формы 2а и 26 в стадии полной ремиссии).

III. Форма болезни:

1) острые и рецидивные острые гастродуодениты и язвы;

2) хронические: а) хронический гастродуоденит; б) хроническая периодически заживающая язва; в) хроническая длительно незаживающая (каллезная) язва;

3) состояние после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

IV. Локализация язвы или послеязвенных изменений (желудок, двенадцатиперстная кишка, пищевод, тощая кишка).

V. Основные клинические синдромы: болевой, диспептический, скрытое течение.

VI. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, раковое перерождение, болезни оперированногЬ желудка и др.

VII. Нарушения функционального состояния желудка (секреторной, кислотообразующей, пепсинообразующей, гастромукопротеидообразующей, моторно-эквакуаторной функций).

Приводим примеры диагнозов, сформулированных в соответствии с этой классификацией.

1. Язвенная болезнь с легким течением в неактивной фазе. Послеяз- венная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Повышение секреторной и кислотообразующей функций желудка.

2. Язвенная болезнь с тяжелым течением в активной фазе (стадия неполной ремиссии). Хроническая незаживающая язва малой кривизны желудка. Болевой и диспептический синдромы. Повторные желудочные кровотечения. Повышение секреторной и кислотообразующей функций желудка.

Язвенная болезнь характеризуется цикличностью течения с периодическими обострениями, которые наступают чаще всего весной и осенью. Иногда она протекает бессимптомно, проявляясь кровотечением или прободением.

При обострении заболевания больные подлежат стационарному лечению. Лечение в амбулаторных условиях нежелательно, в частности, потому, что никогда нельзя предвидеть возможность внезапного кровотечения и прободения. Кроме того, амбулаторное лечение дает значительно худшие результаты и в конечном итоге увеличивает сроки временной нетрудоспособности. В неосложненных случаях язвенной болезни больные могут быть выписаны на работу после ликвидации обострения, т. е. болевого синдрома и большинства диспепти- ческих проявлений. Но иногда, несмотря на активное комплексное лечение, полной ремиссии добиться не удается (что и предусмотрено в приведенной выше классификации). Это бывает чаще при тяжелом течении заболевания, наличии кал- лезной язвы, появлении таких осложнений, как пенетрация и др., что в дальнейшем приводит к стойкой утрате трудоспособности.

Больных язвенной болезнью ставят на диспансерный учет с последующим активным наблюдением, проведением лечебно-профилактических и социальных мероприятий для предотвращения рецидивов и осложнений заболевания. Диспансерные осмотры и курсы профилактического лечения проводят обычно 2 раза в год: в начале весны и осени, т. е. в периоды, потенциально предшествующие обострению. Планомерное и настойчивое проведение в жизнь всего комплекса диспансерных мероприятий способствует значительному снижению числа обострений и осложнений язвенной болезни и в ряде случаев приводит к полному излечению заболевания. В то же время диспансеризация является одним из важных условий профилактики инвалидности при язвенной болезни.

При экспертизе стойкой нетрудоспособности у больных язвенной болезнью следует учитывать выраженность болевого и диспептического синдромов, частоту и длительность обострений, наличие осложнений и др., а также характер работы и условия труда.

При язвенной болезни с умеренно выраженными функциональными нарушениями (легкая форма) болевой и диспептический синдромы выражены нерезко. Боли усиливаются лишь при значительном физическом напряжении. Аппетит хороший, рвота бывает нечасто. Вес больных нормальный. Секреторная функция желудка повышена, моторно- эвакуаторная не нарушена. Обострения редки и непродолжительны (не чаще одного раза в 1—2 года и не более трех недель), обычно наблюдаются весной или осенью, хорошо поддаются консервативному лечению.

Трудоспособность сохраняется во многих видах и условиях труда. Противопоказаны работы, не позволяющие соблюдать режим питания, в горячих цехах, связанные со значительным физическим напряжением, сотрясением, вибрацией, длительной ходьбой, постоянным вынужденным положением тела, контактом с гастротропными промышленными ядами (свинец, ртуть), заглатыванием паров жирных кислот, щелочей, металлической, хлопковой, угольной пыли и др. Доступны работы с умеренным физическим напряжением, выполняемые стоя или сидя, профессии административно-хозяйственного, счетно-канцелярского и интеллектуального труда.

Перевод больного на другую работу, в которой нет указанных выше вредных условий труда и противопоказанных факторов, осуществляется через ВКК лечебных учреждений. На ВТЭК больных следует направлять только в тех случаях, когда в результате этого теряется квалификация или значительно сокращается объем производственной деятельности. ВТЭК устанавливает инвалидность III группы, рекомендуя лицам молодого возраста приобрести новую квалификацию.

При язвенной болезни с выраженными функциональными нарушениями (форма средней тяжести) болевой и диспептический синдромы выражены значительно. Часто бывает рвота.

Трудоспособность больных в большинстве случаев значительно ограничена. Они не могут выполнять работы, связанные с умеренным физическим и незначительным нервно-психическим напряжением, предписанным темпом. Кроме того, противопоказаны все виды и условия труда, перечисленные для легкой формы язвенной болезни. Доступны работы, требующие непостоянного умеренного физического напряжения, выполняемые стоя или сидя, вблизи места жительства, профессии административно-хозяйственного, счетно-канцелярского и интеллектуального труда небольшого объема. Иногда может быть разрешено значительное сокращение объема производственной деятельности, сокращение рабочего дня или работа через день при некоторых профессиях у лиц высокой квалификации, например, врачей, юристов, преподавателей и др. Разумеется, во всех подобных случаях определяется инвалидность III группы.

При язвенной болезни со значительно выраженными функциональными нарушениями (тяжелая форма) болевой и диспептический синдромы резко выражены и отличаются значительной стойкостью. Секреторная и моторно-эвакуаторная функции желудка резко нарушены. Возникает большой дефицит веса. Это обычно связано с наличием каллезной язвы, появлением различных осложнений (повторных кровотечений, пенетрации, стеноза и др.). Консервативная терапия дает незначительное и кратковременное улучшение или север-' шенно неэффективна. Больные, как правило, нуждаются в оперативном лечении.

Трудоспособность при этой форме язвенной болезни в большинстве случаев полностью утрачена. Иногда больные могут выполнять работы, связанные с незначительным физическим напряжением, преимущественно сидя, без обусловленного темпа, вблизи от места жительства или на дому.

Трудоспособность при резекции желудка зависит от состояния больного до операции, наличия и выраженности функциональных расстройств, возникших после операции и др.

Временная нетрудоспособность после операции резекции желудка продолжается в среднем 2 месяца. При наличии осложнений этот срок увеличивается.

Больным, перенесшим резекцию желудка, при отсутствии осложнений доступны все виды профессионального труда, за исключением работ, связанных со значительным физическим напряжением и невозможностью соблюдать режим питания.

После резекции желудка могут возникать различные осложнения: синдром культи желудка, гастрит, энтероколит, агастральная астения (демпинг-синдром), анемия, рецидив язвенной болезни, перивисцериты и др.

Синдром культи желудка (синдром малого желудка) связан в основном с выпадением резервуарной роли этого органа в результате резекции. Однако определенную роль играют явления гастрита с секреторной недостаточностью и нарушением моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Эти больные не могут выполнять работы, связанные со значительным физическим напряжением, длительным вынужденным положением и сотрясением тела, невозможностью соблюдать режим питания. Если перевод на другую работу сопровождается снижением квалификации или значительным сокращением объема производственной деятельности, что в этих случаях бывает редко, больным определяют III группу инвалидности.

Перечисленные выше изменения, возникающие в культа желудка, способствуют развитию хронического энтероколита. При гастрогенном хроническом энтероколите больные могут выполнять работы, связанные с непостоянным умеренным физическим напряжением, преимущественно сидя. К противопоказаниям, имеющимся при синдроме культи желудка с явлениями гастрита, следует добавить работу с быстрым заданным темпом, контакт со свинцом, ртутью, фосфором, заглатывание паров жирных кислот, щелочей, угольной, хлопковой, цинковой, салициловой пыли и др.

Агастральная астения (демпинг-синдром) может быть различной выраженности. В практике врачебно-трудовой экспертизы принято различать три степени демпинг-синдрома: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень демпинг-синдрома характеризуется нерезко выраженной общей слабостью, иногда шумом в ушах, головокружением, сердцебиением, продолжающимися в течение 20—30 м после приема пищи (преимущественно молочной, сладкой, содержащей быстро всасывающиеся углеводы). Можно отметить учащение пульса в среднем на 10 ударов в минуту, понижение систолического давления на 5 мм рт. ст. При анализе сахарной кривой после нагрузки глюкозой можно отметить, что гипергликемический коэффициент не превышает 1,5—1Д Эвакуация бариевой взвеси из культи желудка происходит в течение 15—20 минут; в тонком кишечнике сернокислый барий находится не менее 5 часов. Возникает дефицит веса 3—5 кг.

Больные нуждаются в дробном питании, отдыхе в горизонтальном положении после еды, что уменьшает выраженность н сокращает продолжительность приступа. При соблюдении диеты эти явления в дальнейшем обычна сглаживаются. Больные трудоспособны, но им противопоказаны работы, связанные с невозможностью соблюдать режим питания.

При демпинг-синдроме средней степени вышеперечисленные явления носят более выраженный и постоянный характер. Иногда появляется ощущение жара, сопровождающееся покраснением или побледнением лица, дрожанием рук и ног, усиленным потоотделением. Могут быть тошнота, понос, запор. Демпинг-приступ возникает после приема не только углеводной, но и жирной пищи и продолжается 30—40 минут. Пульс учащается на 10—15 ударов в минуту, систолическое давление понижается на 5—10 мм рт. ст. Гипергликемический коэффициент достигает 1,6—1,7. Бариевая взвесь покидает культю желудка через 10—15 минут; в тонком кишечнике она находится 2—3’/2 часа. Наблюдается похудание больных с дефицитом массы тела до 8—10 кг.

Диетотерапия, медикаментозное и санаторно-курортное лечение приводит к улучшению состояния больных. Они могут выполнять работы, связанные с умеренным физическим и нервно-психическим напряжением. Можно рекомендовать удлинение обеденного перерыва, освобождение от команди-

ровок, общественных поручений. Если при переводе на другую работу снижается квалификация или объем производственной деятельности, то больным определяют III группу инвалидности.

Тяжелая степень демпинг-синдрома сопровождается выраженными проявлениями вышеописанного симптомокомплекса после приема любой пищи, иногда даже глотка воды. Приступ длится Ґ/2—2 часа. Пульс учащается на 15—20 ударов в минуту, систолическое давление понижается на 10— 15 мм рт. ст. Гипергликемический коэффициент повышается до 2—2,5. Эвакуация бариевой взвеси из культи желудка заканчивается через 5—7 минут, из тонкого кишечника — через 2—2'/2 часа. Дефицит массы тела может достигать 13—15кг.

Консервативное лечение обычно не дает эффекта; возникают показания к повторным реконструктивным операциям. Больные, как правило, нетрудоспособны в обычных профессиональных условиях (II группа инвалидности). Иногда развивается резкое истощение (вплоть до кахексии), гипопротеинемия, безбелковые отеки, анемия. В подобных случаях больные прикованы к постели и требуют постоянного постороннего ухода и помощи, что вызывает необходимость определения I группы инвалидности.

Анемии, возникающие после резекции желудка, носят обычно железодефицитный характер (агастрическая хлоранемия). Оценка трудоспособности при агастрических анемиях зависит от выраженности клинических проявлений, характера течения заболевания (длительность ремиссии, регенераторная способность костного мозга и т.д.), эффективности лечения, профессии больного и условий труда.

Противопоказаны работы, связанные с постоянным физическим напряжением, обусловленным темпом, контактом с промышленными ядами (мышьяк, фосфор, свинец), воздействием проникающей радиации. При головокружении следует освобождать больных от работ на высоте, у быстро движущихся механизмов.

Перевод на другую работу может сопровождаться снижением квалификации или значительным сокращением объема производственной деятельности. Тогда больных направляют на ВТЭК для определения III группы инвалидности.

Рецидивы язвенной болезни и развитие пептической язвы тощей кишки встречаются после резекции желудка очень редко, обычно при предшествующем тяжелом течении заболевания. Эти больные чаще всего нетрудоспособны в обычных профессиональных условиях.

Перивисцериты после резекции желудка могут сопровождаться незначительным, умеренным и выраженным болевым синдромом. Поэтому больным противопоказаны виды и условия труда, которые могут вызывать усиление болей (рабо-

ты, связанные со значительным физическим напряжением, вынужденным положением и сотрясением тела, напряжением мышц брюшного пресса, длительной ходьбой). При выраженном болевом синдроме больные чаще всего ограниченно трудоспособны.

В заключение следует указать, что тотальная резекция желудка сама по себе является основанием для пожизненного определения инвалидности III группы по признаку выраженного анатомического дефекта.