11.2. Сознательное и невольное искажение картины болезни
В литературе часто используется понятие гармоничной внутренней картины болезни, однако определить, что именно следует считать признаком гармоничного отношения к болезни, очень сложно.
Ведь наличие соматической болезни уже является признаком патологии, которая мешает адаптации человека, а значит вызывает психологический дискомфорт. Болезнь как стрессовая ситуация определяет включение психологических защит (см. раздел 9.2), которые мешают полностью осознать опасное^ ситуации и предпринять необходимые действия. Само использование психологических защит, с точки зрения психолога, не является признаком дисгармонии и свойственно всем здоровым людям.Важным признаком гармоничного отношения к болезни является то, что поведение человека в момент болезни не дезорганизует жизнь других людей (родственников, коллег, друзей, врачей), не мешает оказывать ему помощь. Складывается впечатление, что врачи склонны называть гармоничной ту модель поведения больного, которая удобна им, не причиняет им лишних хлопот. Однако с этим не всегда можно согласиться: ведь вкусы разных врачей на этот счет могут существенно различаться. Кроме того, нередко бывает так, что пассивный больной, не оказывающий сопротивления при лечении, в дей-ствительности погружен в безнадежность и испытывает стра-дания, которые он никак не выражает, но эти страдания ме-шают его выздоровлению.
А. Е. Личко предлагает следующее определение:
Гармоничный тип отношения к болезни — это трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Это стремление во всем активно содействовать успеху лечения, нежелание обременять других уходом за собой, а в случае инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному.
Следует учитывать, что гармоничная внутренняя картина болезни вовсе не означает полного совпадения мнения врача и пациента, не предполагает отсутствия противоречия в их интересах.
Ее изучение так же полезно для эффективной врачебной практики, как и анализ дисгармоничных моделей. Такая модель является тем удачным случаем, когда больной и врач совместными усилиями могут достигнуть максимума в коррекции всех имеющихся расстройств, упустить этот шанс —значит лишить себя того удовольствия, которое приносит нам наша профессия.К сожалению, во многих случаях приходится сталкиваться с негармоничной, дезорганизующей реакцией пациента на болезнь. Все возможные варианты искаженной модели болезни можно условно разделить на два основных типа: преувеличение и недооценка тяжести болезни (табл. 11.1). Особо следует выделить случаи сознательно неверного представления болезни врачу: симуляцию, аггравацию и диссимуляцию.
Симуляция — намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальную компенсацию или льготы). Симуляцию следует отличать от стремления демонстративных личностей привлечь внимание и вызвать сочувствие, которое является признаком внутреннего страдания и неудовлетворенности жизнью. Симулянт никако-го страдания не испытывает — им движет только предвкуше-ние выгоды. Данные объективного обследования не всегда могут выявить факт симуляции, поскольку симулянт может
Таблица 11.1. Варианты искаженной модели болезни Преувеличение тяжести болезни Недооценка тяжести болезни • Сознательное искажение:
симуляция
аггравация
Невольное искажение:
гипернозогнозия (ипохондрия, тревога, депрессия, боязнь огласки, поиск виновного, мани-пуляция, раздражение)
нозофилия (пристрастие к лечению) • Сознательное искажение:
диссимуляция
Невольное искажение:
гипонозогнозия (индиффе-рентность, занятость работой или семьей)
анозогнозия (отрицание, эйфория)
повлиять на результат обследования (принять лекарства, повышающие артериальное давление и температуру, учащающие пульс и пр.).
Отсутствие признаков болезни при обследовании также не является надежным критерием симуляции, поскольку возможности объективных методов ограничены; кроме того, многие болезни имеют функциональную природу (психические заболевания, дискинезии внутренних органов, вегето- сосудистая дистония).Диагностика симуляции должна быть основана на противоречии между данными обследования и жалобами, которые предъявляет больной. Весьма характерно точное воспроизведение в речи больного классических описаний, представленных в специальных медицинских руководствах. Важно попросить больного описать имеющиеся ощущения собственными словами. Это сложное, часто невыполнимое задание для человека, который в действительности ничего не испытывает. Наконец, диагностика симуляции будет неполной без попытки определить истинные цели пациента. Обычно это бывает не-трудно, потому что «болезнь» возникает непосредственно в связи с приближением срока службы, перед уголовным разби-рательством, накануне отъезда в командировку и пр. Лучше не расспрашивать больного о его проблемах, а дать ему самому выговориться. Как правило, пациент сам задаст вопросы, которые наведут врача на мысль о симуляции, например: «А разве мне не полагается больничный лист?», «А с такой болезнью можно служить в армии?», «А что, вы меня так и отпустите без всякой справки?».
Иногда врачи склонны обнаруживать симуляцию там, где ее нет. Больные с некоторыми психическими расстройствами производят странное впечатление своими нелепыми, беспо-мощными действиями. Часто обнаруживается диссонанс меж-ду сохранением способностей к счету, письму и тяжелой бес-помощностью пациента в простейших ситуациях. Такое пове- дение может быть проявлением изолированного повреждения лобных долей мозга, злокачественных вариантов шизофрении или истерии.
Аггравация — это намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности расстройства в расчете на получение выгод и льгот. Как и в случае симуляции, имеются определенная цель и стремление к материальному результату.
Однако при объективном обследовании четко обнаруживаются явные признаки заболевания, определить истинную тяжесть которого бывает не всегда просто. Аггравация должна быть предметом анализа врачей — специалистов высшего класса. Только большой опыт и наблюдательность позволят точно оценить выраженность болезненного дефекта.Диссимуляция — намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасением за свою судьбу. В основе дис- симуляции всегда лежат тревога и страх: боязнь потерять любимую работу, стремление избежать конфликта в семье, нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией или другим активным методом лечения. Особенно часто встречаются случаи диссимуляции в психиатрии, у ин-фекционных и туберкулезных больных, при угрозе карантина, в экспертных профессиональных комиссиях.
В целом случаи сознательного искажения картины болезни не вызывают у врачей большого беспокойства, поскольку верное понимание ситуации позволяет человеку принять решение, не причиняющее ему большого вреда: избежать ненужной операции при симуляции или продолжить прием лекарств, несмотря на скрытие факта болезни при диссимуляции. Более подробно тактика врача при сознательном искажении образа болезни описана в разделе 15.9.
Неосознанное, невольное извращение истинной ситуации требует гораздо больше внимания и усилий врача, поскольку многие поступки или бездействие больных в этом случае наносят им явный вред.
Гипернозогнозия — это переоценка тяжести и опасности имеющихся расстройств, ошибочное признание болезнью феноменов, являющихся в действительности нормальными, неверие в выздоровление. Поведение больных с гипернозогно- зией может быть разным — от растерянности и взывания о помощи до обреченности и бездействия. Полезно будет каждый из вариантов гипернозогнозии описать более подробно.
Ипохондрией называют преувеличенное внимание к своему физическому здоровью и ошибочное чувство наличия соматического заболевания при отсутствии реальных проявлений болезни.
Пациенты с ипохондрией постоянно прислушиваются к работе своего организма, придают особое значение любым ощущениям, происходящим внутри тела, подозревают у себя возникновение опасной болезни, строят сложные концепции относительно природы возникших у них ощущений. В связи с этим они часто обращаются к врачам, требуют проведения специальных обследований. Ипохондричность свойственна людям тревожно-мнительного склада с чертами интроверти- рованности и преобладанием второй сигнальной системы.Тревога за свое здоровье выражается в довольно неопреде-ленных чувствах. Такие больные не могут точно сформулировать, чего именно они опасаются больше всего. Любые случайные слова врача вызывают у них опасения, чувство надвигающейся угрозы.
Предупреждение о необходимости проведения дополнительных обследований и манипуляций лишают их сна и покоя. Они очень хотят и одновременно боятся узнать результаты обследования, считая, что они будут неблагоприятными, постоянно с надеждой смотрят на врача, как бы моля о том, чтобы их успокоили и разъяснили, что происходит. Такое поведение свидетельствует о преобладании первой сигнальной системы и слабом, зависимом темпераменте.
Депрессия проявляется чувством обреченности и пассивностью. Такие больные часто не привлекают внимания врача, так как они молчаливы, могут постоянно без сна лежать в постели и смотреть в потолок. Они не интересуются другими больными, не общаются ни с кем, часто отказываются от предлагаемой помощи, плохо едят. Депрессия часто бывает причиной позднего обращения за медицинской помощью. Только под нажимом родных удастся привести таких пациен-тов к врачу. Пациенты с депрессией должны вызывать у врача особую настороженность, поскольку без активного участия окружающих они не сообщат о наступивших осложнениях и побочных эффектах терапии. Нельзя забывать о том, что де-прессия является одной из наиболее частых причин само-убийства.
Боязнь огласки и осуждения характерна для пациентов с расстройствами, которые вызывают у окружающих пренебрежение, страх, брезгливость, осуждение.
Так, многие пациенты боятся того, что окружающие узнают об их психическом, венерическом, инфекционном, кожном заболевании. Иногда такие чувства ни на чем не основаны. Так, многие женщины опасаются операций удаления яичников и матки, считая, что они лишатся своей сексуальной привлекательности, в то время как исследования показывают, что сексуальность взрослого человека не исчезает даже после удаления гормонально-ак- тивных органов. Страх потерять волосы часто становится причиной отказа от приема противоопухолевых препаратов. Поиск виновного характерен для эгоцентрических личностей с сильным активным темпераментом. Такие люди уделяют больше внимания поиску доказательств чужих проступков, чем собственно лечению. Они выпячивают возникшие побоч- ные эффекты, видят в них подтверждение некомпетентности врачей, укоряют всех в нерадивости и эгоизме. Отношение к любому предлагаемому методу осторожное, часто подозри-тельное. Убедить таких пациентов начать предлагаемое лече-ние могут только некоторые особо авторитетные врачи, поль-зующиеся их особом доверием. Попытка разубедить их часто заканчивается тем, что врача относят к клану врагов и обви-няют в сговоре.Манипуляция проявляется подчеркиванием своей слабости, беспомощности, потребности в помощи и поддержке. Имеющиеся расстройства выставляются напоказ, так как они указывают на необходимость сочувствия и ухода. Такие пациенты не терпят, чтобы внимание в их присутствии уделялось кому- либо другому, поэтому ухудшение, возникшее у любого другого пациента в палате, скорее всего, приведет к тому, что их самочувствие тоже ухудшится. Нередко приходится наблюдать, как за ними ухаживают родственники или соседи по палате, которые в действительности имеют существенно более тяжелое расстройство. Особенно часто манипулируют окружающими демонстративные личности.
Раздражительность проявляется нетерпеливостью, бесконечным брюзжанием, упреками в том, что состояние не улучшается, требованием проявить сочувствие, уберечь от всего неприятного. Такие больные постоянно просят сделать потише звук радио, закрыть окно, убрать сильно пахнущие цветы. Они недовольны тем, что постель слишком жесткая, что предлагаемая им еда слишком горячая, что врач прикасается к ним холодными руками, что таблетки застревают в горле. Их также раздражает, что так долго не наступает облегчение, несмотря на принятые лекарства. Такое поведение характерно для больных со слабым темпераментом и преобладанием первой сигнальной системы.
От гипернозогнозии отличается поведение больных с нозо- филией. Такие пациенты постоянно от чего-то лечатся, читают популярную и специальную литературу о болезнях и лекарствах. Они охотно выслушивают жалобы других больных, с удовольствием находят, что они знакомы с подобным расстройством, предлагают свои методы борьбы с болезнью, испытанные ими самими или услышанные от других. Такие пациенты любят ездить в санатории, прикладывают большие усилия для того, чтобы им было назначено максимальное количество лечебных процедур при том, что имеющееся у них расстройство вовсе не опасно и по существу не особенно мешает им в жизни.
Не редкостью являются и различные варианты недооценки тяжести болезни. Чаще всего причиной этого является включение различных механизмов психологической защиты, обе-регающих больного от пугающих его мыслей. Однако в неко- торых случаях причиной некритичности пациента бывают яв-ные психические расстройства, особенно повреждения лоб-ных долей мозга.
Гипонозогнозией называют недооценку тяжести заболевания, избегание лечения, признание факта болезни, при том что подчеркивается ее ничтожное положение в иерархии потребностей.
Гипонозогнозия может проявляться индифферентностью, т. е. равнодушием, спокойствием, апатией, отсутствием интереса к результатам обследования и проводимому лечению. Такой пациент не возражает против назначаемых процедур, однако без напоминания забывает о необходимости принимать лекарство, проявляет удивительную пассивность, обращается к врачу только по требованию родственников, которых пугает заметное прогрессирование болезни. Такая позиция более характерна для пациентов с чертами интровер- сии, которые уделяют мало внимания не только своему здоровью, но и внешнему виду, не занимаются протезированием потерянных зубов, не стремятся удалить уродующие их доброкачественные опухоли, не лечат поврежденные грибком ногти. Болезнь не беспокоит их до тех пор, пока она не ме-шает заниматься интересующим их занятием (чтение, иссле-довательская работа).
Демонстрация занятости — это еще один вариант гипоно- зогнозии, который заключается в том, что человек признает необходимость лечения, но постоянно откладывает его из-за ответственных дел, которые по его мнению, не могут быть выполнены без его участия. Так, больной может откладывать операцию якобы из-за того, что он не может оставить предприятие до того, как будет сдан годовой отчет. Домохозяйка может считать болезнь очень несвоевременной, так как она занята подготовкой детей к школе, лечением родителей или обслуживанием мужа, который попал в сложную финансовую ситуацию. Подобное отношение к болезни характерно для людей с альтруистической позицией. Довольно часто за де-монстрируемой занятостью скрывается чрезвычайный страх того, что болезнь окажется на самом деле гораздо опаснее, чем кажется.
Анозогнозией называют отсутствие чувства болезни, полное отрицание самого факта ее существования, уверенность в своем здоровье и благополучии. Крайние степени анозогнозии свидетельствуют о наличии психического расстройства. Так, анозогнозия довольно характерна для больных с маниакальным синдромом, бредом (преследования, ревности, величия и пр.), слабоумием (деменцией). Нередко факт болезни отрицают пациенты с алкоголизмом и наркоманиями. Они пытаются убедить врача, что могут контролировать прием наркотиков, что могут прекратить их употребление в любой момент, не за- мечают опасных повреждений внутренних органов или отрицают их связь с приемом наркотиков. Подобное поведение характерно для людей с гипертимической акцентуацией. Они демонстрируют полное довольство своим состоянием, начинают успокаивать врача, утверждают, что лечения не требуется вовсе, так как все пройдет само собой.
Довольно часто анозогнозия становится единственным способом защитить свою психику от постоянной угрозы смерти. Так, многие пациенты с онкологическими заболеваниями утверждают, что врачи допустили ошибку в постановке диагноза. Такие пациенты не замечают прогрессирования болезни, ухудшение своего состояния они объясняют присоединением банальной инфекции. Включение психологических защит означает, что подсознательно больные сохраняют чувство нездоровья. Отрицание наличия заболевания в этом случае не означает отказа от помощи. Создается противоречивая ситуация, когда больной заявляет, что болезни нет, но все же спокойно, 5ез возражений принимает предписанные лекарства, не отка- ывается от назначенных процедур. Эта ситуация должна 'довлетворять врача, нет необходимости без особой необходимости нарушать сложившуюся систему защит, если пациент делает все, что необходимо для выздоровления, а мы не мо- кем предложить ему другого способа избежать непереносимых психологических страданий.