Язвенное кровотечение

?Сли тактику хирурга при прободной язве анализировать непросто, т0ситуация при кровоточащей язве значительно еще более сложная.

Язвенное кровотечение таит в себе смертельно опасное коварст- в0 проявившись в виде дегтеобразного стула или однократной рво- тьі' оно может внезапно вспыхнуть как профузное кровотечение.

В течение многих лет конкурировали два метода борьбы с кровотечением.

Е.Л.

С.С. Юдин также исходил из того, что кровоточащая язва подлежит оперативному лечению, но произвести операцию нужно на высоте кровотечения.

Авторитет института им. Склифосовского и самого С.С. Юдина был столь велик, что находилбсь довольно много последователей. И если в институте им. Склифосовского летальность не превышала 7—9%, то у других хирургов она была значительно выше.

Е Л. Березов такую разницу летальности объяснял тем, что в институте Склифосовского оперировали высокопрофессиональные хирурги, атакже и тем, что у них было неограниченное количество утильной (трупной) крови, и они могли перелить сразу несколько литров. С его точки зрения высокая летальность при экстренной операции не оправдана.

В диссертации Л.И. Казимирова из клиники Е.Л. Березова, основанной на двухэтапном лечении язвенных кровотечений (сначала консервативное, а потом плановая резекция), в экстренной операции нуждались не более 5—7% больных. Но как раз именно эти больные оказывались в группе неблагоприятных исходов.

В настоящее время применяется синтез обоих методов.

При поступлении проводится возмещение кровопотери и экстренная гастроскопия, во время которой производится электрокоагуляция или пломбировка язвы

Если обнаруживается кровоточащая язва — больной готовится к операции, которая производится в первые сутки поступления во Избежание повторного кровотечения

Если больной поступил с остановившимся кровотечением, ему проводится гастроскопия, и если обнаруживается тромбирован- ный сосуд в центре язвы, то все равно производится подготовка к операции

Если при гастроскопии желудок заливается кровью, и гастр0ск пист ничего не видит, то такому больному ставится диагноз пр фузного кровотечения, и больного сразу подают в операционн/ С момента поступления у больного постоянно находится желудоЧ(/ зонд.

Во время экстренной операции перед хирургом стоит одна и едцн ственная задача: спасти жизнь больного. Большой опыт расширенны, операций на высоте кровотечения показал, что после значительной кровотечения различные осложнения в послеоперационном период встречаются часто и нередко являются причиной летального исхода В настоящее время многие хирурги само вмешательство в свя» с язвенным кровотечением ограничивают иссечением язвы или пе ревязкой подводящего к язве сосуда. При благоприятных услович иногда добавляется стволовая поддиафрагмальная ваготомия; одні ко при этом приходится еще выполнить пилоротомию во избежан, I непроходимости привратника.

Следует подчеркнуть, что язвенные кровотечения остаются сложно, проблемой еще и в связи с тем, что такое осложнение часто поража ет стариков и не всегда при хронической язве. В желудке может оо разоваться и острая (склеротическая) язва. В этих случаях тем боле не нужно стремиться выполнить традиционную операцию (резекции желудка, ваготомию), а ограничиться чисто локальной помощью - остановки кровотечения через гастроскоп или указанной выше мл нипуляцией во время лапаротомии.

Придется вновь отметить, что в руководствах по хирургии или по экст ренной хирургии не обсуждается сложный вопрос остановки кровотечения при больших (более 2 см) язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу. При таких язвах и сильном кровотечении классическая резекция желудка представляется весьма опасной, дающей высокую летальность Предлагается следующий выход из положения.

Желудок или двенадцатиперстная кишка не отделяется от язвен ного инфильтрата, а осторожно отрезается по краю пенетрации отводится в сторону, прикрыв зияющее отверстие тампонами.

Перед хирургом предстанет головка или тело поджелудочной *1’ лезы с бесслизистым калезным дном язвы, в центре которой М- жет быть кровоточащий или тромбированный сосуд.

Восстанавливается целостность желудка или двенадцатиперс 1 ной кишки путем ушивания дефекта в продольном направлены 1

создавая достаточную проходимость органа однорядными или двухрядными швами.

, Можно добавить поддиафрагмальную стволовую ваготомию с ' рцлоропластикой. Но это мероприятие должно быть, во-первых, строго согласовано с анестезиологом, а, во-вторых, осознанием полной ответственности хирурга за все последствия.

Полагаю, что при такой сложной операции на высоте кровотечения реально мыслящий хирург, наделенный элементами телеологического мышления, ограничится в достаточной мере условной остановкой кровотечения.