РЕВМАТИЗМ И РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Борьба против ревматизма, который начинается еще в детстве и приводит к развитию пороков сердца и инвалидности в самом цветущем, наиболее трудоспособном возрасте, имеет большое значение.

Основным медицинским критерием при экспертизе трудоспособности у больных ревматизмом и ревматическими пороками сердца является степень активности и характер течения ревматического процесса. При длительной ремиссии (в неактивной фазе заболевания) определяющими становятся другие факторы: характер порока сердца, состояние*миокарда, гемодинамики и т. д.

Приводим рабочую классификацию и номенклатуру ревматизма, предложенную А. И. Нестеровым и принятую на симпозиуме по ревматизму в Москве в 1964 г. (табл. 4).

Даем примеры формирования диагноза в соответствии с

приведенной классификацией и номенклатурой ревматизма.

1. Ревматизм^ активная фаза, I степень активности. Затяжное, вялое течение. Первый приступ. Первичный ревмокардит без порока клапанов. Полиартрит. На-

2. Ревматизм, активная фаза, III степень активности. Острое течение. Четвертый приступ. Возвратный ревмокардит с преимущественным поражением миокарда. Атрио-вентрикулярная блокада II степени. Сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. На.

3. Ревматизм, неактивная фаза. Ревматический миокардиосклероз. Мерцательная аритмия. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сложный митральный потов с преобладанием стеноза, недостаточность аортальных клапанов). На.

К основным причинам временной нетрудоспособности больных ревматизмом относятся обострение ревматического процесса и недостаточность кровообращения.

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (по А.

По возможности следует уточнить ведущую локализацию поражения (миокард, эндокард, перикард, панкардит, коронарнт) • указать количество приступов.

I степень — минимальная активность; II степень — средняя и III степень — максимальная актимость.

При остром или подостром ревматическом процессе в различных его вариантах (ревмокардит, сердечно-суставные поражения и т.

При благоприятно протекающем первичном ревмокардите лечение в стационаре продолжается 1—2 месяца, при возвратных ревмокардитах (на фоне уже имеющегося порока сердца) —от 2 до 4 месяцев. Если и после этого будут клинико-лабораторные данные в пользу активно текущего ревматического процесса, то следует считать, что налицо непрерывно рецидивирующее течение ревматизма и направить больного на ВТЭК для определения II группы инвалидности.

Больного можно считать трудоспособным при ликвидации соответствующих клинических проявлений заболевания, нормализации температуры, электрокардиограммы, лейкоцитоза, СОЭ, диспротеинемии, фибриногена, исчезновения С-реактив- ного белка, снижении показателя дифениламиновой реакции, титра антистрептолизина-0 и др.

Вовлечение в ревматический процесс других органов и систем (органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др.), развитие выраженной недостаточности кровообращения существенно осложняет клинический и трудовой прогнозы, требуя иногда определения III группы или даже II группы инвалидности.

В последние годы часто наблюдается затяжное, вялое и латентное течение ревматизма, причем активность ревматического процесса (обычно минимальная) может сохраняться на протяжении многих лет. Это, с одной сторЬны, затрудняет диагностику ревмокардита, особенно при компенсированных пороках сердца, а с другой,— ставит вопросы совершенствования методов профилактики и определения трудоспособности больных.

Несмотря на наличие вяло или латентно протекающего ревматического процесса, больных можно считать трудоспособными, если в работе отсутствуют противопоказанные факторы. При этом лучший трудовой прогноз сохраняется у больных с недостаточностью митрального клапана или сложным митральным пороком сердца с преобладанием недостаточности. Если в картине сложного митрального порока преобладает стеноз или имеют место даже начальные явления недостаточности кровообращения, то больные нуждаются в создании облегченных условий труда, что может быть сделано по заключению ВКК.

В неактивной фазе ревматизма трудоспособность и показания к трудоустройству определяются характером порока сердца, морфологическими изменениями в миокарде, состоянием кровообращения.

При недостаточности митрального клапана или сложном митральном пороке сердца с преобладанием недостаточности, если нет выраженных изменений со стороны мышцы сердца, компенсация может сохраняться в течение длительного времени и, следовательно, само по себе наличие указанного порока мало отражается на трудоспособности больных.

При недостаточности аортальных клапанов, сложном аортальном пороке сердца с преобладанием недостаточности, при комбинации недостаточности аортальных и митрального клапанов, наконец, при комбинации сложного аортального порока сердца с недостаточностью митрального клапана стадия декомпенсации наступает нескоро, поэтому трудоспособность больных также в течение длительного времени существенно не нарушается. Все же в целях профилактики инвалидности больных не следует допускать к работам, связанным со значительным физическим напряжением и пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях.

Однако хроническая коронарная недостаточность, возникающая при аортальных пороках сердца, может вызывать временную и даже постоянную нетрудоспособность. В этих случаях решение зависит в основном от степени имеющейся коронарной недостаточности (см. выше).

При сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия или сложном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза стадия декомпенсации наступает обычно значительно раньше, чем при других поражениях клапанного аппарата. Это проявляется прежде всего синдромом застоя крови в легких, кровохарканья, приступами сердечной астмы и вызывает временную, а иногда и постоянную утрату трудоспособности.

Под влиянием повторных обострений ревматизма (возвратный ревмокардит) морфологическая характеристика перечисленных пороков сердца ухудшается, что с течением времени может привести к развитию недостаточности кровообращения.

Органическая недостаточность трехстворчатого клапана встречается редко. Еще реже она бывает изолированной. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана обычно возникает на фоне тяжелого митрального или митрально- аортального порока сердца с далеко зашедшей недостаточностью кровообращения и еще более ухудшает трудовой прогноз.

При врачебно-трудовой экспертизе больных ревматическими пороками сердца необходимо учитывать состояние миокарда.

При ревмокардиосклерозе может появляться экстрасисто- ляческая аритмия. Если экстрасистолы становятся частыми, то возникает необходимость в амбулаторном лечении с освобождением от работы по больничному листку. После прекращения или уменьшения частоты экстрасистол больные становятся трудоспособными.

При приступе пароксизмальной тахикардии чаще всего требуется стационарное лечение. Если приступ был длительным, то после его прекращения и выписки больного из больницы ему необходимо предоставить отпуск по временной нетрудоспособности еще на несколько дней для амбулаторного лечения.

При мерцательной аритмии необходимость в амбулаторном или стационарном лечении возникает в случае развития недостаточности кровообращения. Стационарному лечению подлежат также больные с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Необходимость в госпитализации и временная нетрудоспособность у больных ревматическими пороками сердца с диффузным или очаговым ревмокардиосклерозом возникает при полной атрио-вентрикулярной блокаде с синдромом Морганьи—Эдемса— Стокса.

При частых приступах пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса может наступать и постоянная утрата трудоспособности. Правда, в последние годы медицинркий и трудовой прогнозы при указанных нарушениях ритма' сердца и проводимости улучшились в связи с применением электроимпульсной терапии и искусственных водителей ритма.

При ревматических пороках сердца и ревмокардиосклерозе, в случае отсутствия явлений недостаточности кровообращения, больным доступен довольно широкий круг профессий. Однако их не следует допускать к работам, связанным со значительным физическим напряжением, предписанным быстрым темпом, постоянным вынужденным положением тела, длительной ходьбой, ночными сменами, неблагоприятными метеорологическими условиями, воздействием токсических веществ.

При приступах синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса становятся противопоказанными также виды труда, при которых внезапное прекращение работы в связи с потерей сознания может вызвать увечье больного или представляет опасность для окружающих.

При значительных морфологических изменениях клапанного аппарата и выраженном поражении мышцы сердца в конечном итоге развивается хроническая недостаточность кровообращения, являющаяся одной из главных причин стойкой потери трудоспособности.

При недостаточности кровообращения I стадии доступны работы с незначительным физическим напряжением и все виды интеллектуального труда в благоприятных метеорологических условиях. Если перевод на другую работу сопровождается потерей квалификации или значительным снижением объема производственной деятельности, то дается инвалидность III группы.

При развитии недостаточности кровообращения ПА стадии больные могут заниматься легким физическим трудом, преимущественно сидя, в благоприятных метеорологических условиях, в дневные смены, а также выполнять все виды работ умственного труда, но без значительного нервно-психического напряжения. Перевод на другую работу в этих случаях обычно сопровождается потерей квалификации или значительным снижением объема производственной деятельности, в связи с чем больные должны признаваться инвалидами III группы.

При недостаточности кровообращения ПБ стадии больные нетрудоспособны в профессиональных условиях (инвалидность II группы). Иногда некоторые из них могут работать в специально созданных условиях в соответствующих цехах или на дому.

При недостаточности кровообращения III стадии больные обычно нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи, в связи с чем им должна даваться инвалидность I группы.