ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Недостаточность коронарного кровообращения ведет к развитию так называемой ишемической болезни сердца, объединяющей стенокардию, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз.

Классификация ишемической болезни сердца

1. Стенокардия напряжения.

2. Инфаркт миокарда (свежий или старый).

3. Промежуточные формы.

4. Ишемическая болезнь сердца без болевого синдрома:

а) бессимптомная форма;

б) неспецифические последствия хронического пора

жения миокарда.

Первые два раздела классификации общепонятны и не требуют комментариев. Что касается промежуточных форм ишемической болезни сердца, то к ним причисляют стенокардию покоя и приступы грудной жабы большой продолжительности, но без данных за развитие очагов некроза в миокарде. Обе формы расценивают как предынфарктное состояние. К бессимптомной форме относят случаи атеросклеротического кардиосклероза, при которых имеются признаки коронарной недостаточности, но нет других проявлений ишемической болезни сердца — грудной жабы, инфаркта миокарда. В группу неспецифических последствий хронического поражения миокарда входят больные с недостаточностью кровообращения, нарушения ритма сердца и проводимости.

Приводим примеры диагнозов, сконструированных в соответствии с приведенной классификацией ишемической болезни сердца и рекомендациями президиума Всесоюзного кардиологического общества.

1. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз венечных артерий с явлениями хронической коронарной недостаточности II степени.

2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда с локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка.

3. Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз венечных артерий. Хроническая коронарная недостаточность.

Для врачебно-трудовой экспертизы существенны критерии не только наличия, но и степени коронарной недостаточности. В экспертной практике пользуются классификацией Л. И. Фогельсона, который выделяет три степени хронической коронарной недостаточности. "л

При первой (начальной) степени хронической коронарной недостаточности приступы стенокардии наступают редко и лишь под влиянием значительного физического или нервно-психического напряжения или резко выраженных эмоций, чаще всего отрицательных. Они длятся не более 5 мин и исчезают обычно в покое без применения коронаро- литических средств. Иногда коронарная недостаточность проявляется в ощущении нехватки воздуха и затруднения вдоха при физическом напряжении. Явные указания на наличие у этих больных атеросклеротических изменений в артериальной стенке, в частности аорты и венечных артерий, обычно отсутствуют. Часто нет указаний и на наличие атеросклеротического кардиосклероза. Электрокардиограмма не изменена и не всегда изменяется под влиянием физического напряжения или вдыхания воздуха с уменьшенным количеством кислорода.

При второй (выраженной) степени хронической коронарной недостаточности приступы стенокардии появляются часто и легко наступают под влиянием внешних воздействий,

главным образом физического напряжения. Наиболее частой причиной возникновения болевого приступа является ходьба по улице, особенно быстрая, подъем на гору, по лестнице, отрицательные эмоции. Иногда боли возникают при охлаждении, приеме пищи. Периодически они появляются и в состоянии покоя. Кроме кратковременных приступов стенокардии, наблюдаются и более продолжительные (10— 15 мин).

При обследовании этих больных обычно удается установить наличие атеросклеротических изменений артерий, в первую очередь аорты. Многие из них перенесли инфаркт миокарда. У большинства имеются изменения электрокардиограммы, свойственные выраженному атеросклеротическому кардиосклерозу.

Во время приступов грудной жабы у этих больных часто наблюдаются кратковременные изменения электрокардиограммы, заключающиеся в депрессии сегмента #5—Т, снижении вольтажа или инверсии зубца Т.

Под влиянием физического напряжения или вдыхания воздуха с пониженным содержанием кислорода обычно появляются загрудинные боли и изменения электрокардиограммы, которые исчезают после прекращения воздействия вызвавшего их фактора.

В ряде случаев наблюдаются экстрасистолы, обычно левожелудочковые, мерцательная аритмия, значительно реже — различные виды блокад.

С нарастанием явлений коронарной недостаточности могут появляться клинические признаки левожелудочковой недостаточности.

При третьей (тяжелой) степени хронической коронарной недостаточности приступы стенокардии очень часты, наступают под влиянием всякого, даже незначительного физического или нервно-психического напряжения. Зачастую они появляются в полном покое, при беседе, наклоне туловища или ночью во сне, нередко сопровождаются явлениями сердечной астмы.

При обследовании больных можно установить наличие значительных атеросклеротических изменений в аорте и венечных артериях, выраженного атеросклеротического кардиосклероза и нередко явления недостаточности кровообращения.

Электрокардиограмма при хронической коронарной недостаточности третьей степени значительно изменена. Часто наблюдаются экстрасистолы, обычно левожелудочковыё, мерцательная аритмия, реже пароксизмальная тахикардия,

блокада ножек и разветвлений пучка Гиса, атрио-вентрику- лярная блокада.

Для определения наличия и степени коронарной недостаточности, целей дифференциального диагноза огромное значение приобретает целеустремленный детальный расспрос больного.

Из инструментальных методов исследования, способствующих выявлению и определению степени хронической коронарной недостаточности, наибольшее значение имеет электрокардиография.

Появление у больных приступов стенокардии напряжения, независимо от наличия хронической коронарной недостаточности, вызывает временную нетрудоспособность. Заболевание имеет хроническое течение и может быть медленно и быстро прогрессирующим. В одних случаях приступы повторяются редко — через месяцы и годы, в других частота их увеличивается до нескольких раз в день, интенсивность болей нарастает, что может заканчиваться развитием очаговой дистрофии или инфаркта миокарда. Сроки временной нетрудоспособности при стенокардии следует устанавливать в зависимости от интенсивности и обширности иррадиации болей, частоты и продолжительности приступов, эффективности применения коронаролитических средств. Они могут быть самыми разнообразными: от 2—3 до 10—12 дней. Однако нужно помнить, что первый приступ стенокардии может быть и последним, т. е. закончиться смертьюл больного. Поэтому в любом случае больным следует предписывать вначале строгий постельный режим с проведением соответствующих исследований (в первую очередь электрокардиографического) и необходимого лечения.

По окончании периода временной нетрудоспособности больному должен быть установлен трудовой режим в зависимости от степени коронарной недостаточности.

Больным с коронарной недостаточностью I степени противопоказана работа, связанная со значительным нервным и физическим напряжением, даже непостоянным, работа в горячих цехах и при низкой температуре окружающей среды. Ввиду широкого круга доступных профессий перевод на другую работу редко ведет к снижению квалификации или объема производственной деятельности и может быть произведен по заключению ВКК. Вопрос о стойкой утрате трудоспособности в этих случаях обычно не возникает.

По мере ухудшения коронарного кровообращения с развитием хронической коронарной недостаточности II степени круг доступных профессий суживается. Больные не могут продолжать работу, связанную даже с умеренным физическим напряжением, быстрым темпом, длительной ходьбой и стоянием, неблагоприятными метеорологическими условиями, воздействием токсических веществ, ночными сменами.

Больным с коронарной недостаточностью III степени с тяжелой стенокардией и приступами сердечной астмы работа в производственных условиях недоступна (инвалидность II группы). Иногда они могут продолжать работать на дому. В дальнейшем, при развитии и прогрессировании недостаточности кровообращения, они нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи и в связи с этим должны признаваться инвалидами I группы.

Появление у больных стенокардии покоя, а тем более частых и продолжительных приступов грудной жабы, что относят к клиническим проявлениям предынфарктного состояния, требует госпитализации. После ликвидации предынфарктного состояния больных выписывают на работу с установлением трудового режима в зависимости от степени коронарной недостаточности, как это указано выше.

При инфаркте миокарда больные должны быть обязательно госпитализированы. Сроки временной нетрудоспособности, складывающиеся из времени пребывания в стационаре и последующего лечения на дому, определяются величиной очага некроза, наличием осложнений и т. д.

По данным Л. И. Фогельсона, при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без осложнений, временная нетрудоспособность длится в среднем 2 мес. Большинство из этих больных затем используют свой очередной отпуск для лечения в санатории. При рецидивирующем мелкоочаговом инфаркте миокарда больные длительно, а иногда и стойко нетрудоспособны.

При крупноочаговом инфаркте миокарда сроки временной нетрудоспособности увеличиваются до 3 мес.

В случае развития таких осложнений, как нарушения ритма сердца и проводимости, расстройства мозгового кровообращения, аневризма сердца, сердечно-сосудистая недостаточность, пристеночный тромбоэндокардит с тромбоэмболиями, рецидивирующий постинфарктный синдром, длительность временной нетрудоспособности значительно увеличивается. Если в подобных случаях вырисовывается неблагоприятный трудовой прогноз, то больных следует направлять во ВТЭК и переводить на инвалидность до окончания четырехмесячного пребывания на больничном листке. При определении трудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, следует учитывать степень выраженности коронарной недостаточности, наличие осложнений основного заболевания, сопутствующих поражений сердечно-сосудистой системы, состояние центральной нервной системы, условия профессионального труда.

По окончании периода временной нетрудоспособности больным, перенесшим инфаркт миокарда, независимо от состояния коронарного кровообращения, в течение первых 6 мес противопоказан физический труд, даже непостоянный.

В дальнейшем при хронической коронарной недостаточности I степени {что после перенесенного инфаркта миокарда наблюдается редко) больные могут возвратиться на работу, связанную с незначительным физическим напряжением, без длительной ходьбы, в благоприятных метеорологических условиях. Они могут также выполнять все виды интеллектуального труда в кабинетных условиях. Однако во всех этих случаях работа должна находиться вблизи места жительства. Если это необходимо, то некоторые ограничения (работа только в дневную смену, без выезда в командировки и др.) могут быть осуществлены через ВК|< лечебных учреждений.

При постинфарктном кардиосклерозе с явлениями хронической коронарной недостаточности II степевд больные в ряде случаев могут выполнять свой профессиональный труд. Это возможно тогда, когда работа связана с незначительным физическим или умеренным нервно-психическим напряжением. Необходимым дополнительным условием является предоставление больным облегченных условий труда: уменьшение объема выполняемой работы, освобождение от трудовых операций, связанных со значительной затратой нервно-мышечной энергии, устранение влияния неблагоприятных метеорологических факторов, освобождение от ночных смен, разъездов и командировок, предоставление работы вблизи места жительства. Если перевод на другую работу связан со снижением квалификации или значительным уменьшением объема производственной деятельности, то больных следует считать ограниченно трудоспособными в профессиональных условиях и определять им III группу инвалидности.

При хронической коронарной недостаточности II—III степени с частыми и тяжелыми приступами стенокардии, развитии аневризмы сердца и выраженной недостаточности кровообращения, наличии гипертонической болезни, атеросклероза сосудов головного мозга и др., что нередко наблюдает- ся у этой категории больных, продолжение регулярного профессионального труда становится невозможным. В этих случаях больным должна определяться инвалидность II группы.

При постннфарктном кардиосклерозе с явлениями хронической коронарной недостаточности III степени у больных наблюдаются частые и тяжелые приступы стенокардии покоя, иногда сердечная астма, что делает труд в профессиональных условиях недоступным (инвалидность II группы). Существенно осложняет прогноз развитие повторных инфарктов миокарда, аневризмы сердца, выявление аритмий, особенно мерцательной, нарушений проводимости и др., что способствует более раннему возникновению и прогрессированию недостаточности кровообращения. В этих случаях больные могут требовать постоянного постороннего ухода и помощи, им дается инвалидность I группы.

При ишемической болезни сердца без болевого синдрома, т. е. в случаях атеросклеротического кардиосклероза с признаками хронической коронарной недостаточности, но без явлений стенокардии и инфаркта миокарда, учитывают наличие нарушений ритма сердца и проводимости, недостаточности кровообращения, сопутствующего атеросклероза сосудов головного мозга и т. д.

Временная нетрудоспособность у больных атеросклеротическим кардиосклерозом возникает при появлении частых экстрасистол, тем более что это может быть предвестником пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий и даже желудочков. Амбулаторное лечение обычно позволяет добиться прекращения или урежения экстрасистол и восстановления трудоспособности больных.

При приступе пароксизмальной тахикардии, если его не удается купировать с помощью простых воздействий (нату- живание, давление на каротидный синус и др.), необходимо стационарное лечение. Больные временно нетрудоспособны и в течение нескольких дней после прекращения приступа, так как нужно ликвидировать возникающие нарушения гемодинамики.

При мерцательной аритмии иногда в течение многих лет трудоспособность может не нарушаться. Все же в конце концов мерцание предсердий приводит к развитию недостаточности кровообращения, для ликвидации которых требуется амбулаторное или стационарное лечение. Необходимость в госпитализации часто возникает при пароксизмальной форме мерцательной аритмии, причем больные временно нетрудоспособны также и в течение нескольких дней после выписки из стационара, так как должны адаптироваться перед выходом на работу. В последнее время медицинский и трудовой прогноз при мерцательной аритмии улучшился в связи с применением электроимпульсной терапии.

Из нарушений проводимости, возникающих у больных атеросклеротическим кардиосклерозом, наибольшее значение имеет атрио-вентрикулярная блокада. Неполная поперечная блокада обычно не вызывает нарушений кровообращения и сама по себе не оказывает отрицательного влияния на трудоспособность. При наличии атрио-вентрикулярной блокады с достаточной частотой сокращений желудочков (36—50 в минуту) трудоспособность обычно также не нарушается. Однако при развитии синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса возникает необходимость в госпитализации больных и наступает временная нетрудоспособность, сроки которой зависят от тяжести и продолжительности приступов. В настоящее время трудовой прогноз при полной атрио-вентрикулярной блокаде с синдромом Морганьи—Эдемса—Стокса улучшился в связи с имплантацией кардиостимуляторов.

Круг доступных профессий для лиц, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, довольно широк. Этим больным противопоказаны виды труда, связанные с большим физическим напряжением, длительной ходьбой. При появлении приступов пароксизмальной тахикардии, синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса становятся противопоказанными виды труда, при которых внезапное прекращение работы может вызвать увечье больного или представляет опасность для окружающих (работа на высоте, профессия водителя и др.). У лиц интеллектуального труда трудовой прогноз ухудшается при присоединении атеросклероза мозговых сосудов, так как становятся недоступными работы, связанные со значительным нервно-психическим напряжением.

При развитии недостаточности кровообращения ПА стадии лицам, занимающимся умеренным физическим трудом, чаще всего устанавливают III группу инвалидности. Недостаточность кровообращения ПБ и III стадии делает недоступным регулярный профессиональный труд (инвалидность II группы). При недостаточности кровообращения III стадии больные нередко нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи, что требует определения инвалидности I группы.

Следует указать, что появление экстрасистолии, мерцательной аритмии, поперечной блокады сердца, блокады ножех пучка Гиса и периферических разветвлений проводниковой системы способствует развитию или прогрессированию недостаточности кровообращения и, таким образом, еще более ухудшает трудовой прогноз.

Профилактика инвалидности при ишемической болезни сердца состоит в предупреждении развития и прогрессирования коронарного атеросклероза. В этом большую роль играют проводящееся в нашей стране улучшение жилищных условий населения, мероприятия по охране труда, развитие физкультуры и спорта, борьба с алкоголизмом, курением, нормализация сна, правильный режим и характер питания и др. Важное значение имеет диспансеризация с проведением профилактического лечения, рациональное трудоустройство больных в соответствии с изложенными выше принципами.

Реабилитация при наиболее тяжелом проявлении ишемической болезни сердца — инфаркте миокарда — приобретает в настоящее время все большее и большее значение. Это связано, в частности, с тем, что процесс восстановления трудоспособности имеет важный профилактический аспект — предупреждение прогрессирования инвалидности у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Существуют два этапа реабилитации больных инфарктом миокарда: больничный и послебольничный. Последний в свою очередь делится на санаторный, поликлинический и по месту работы. С точки зрения особенностей патологического процесса и оценки компенсаторных возможностей выделяют три периода реабилитации: период стабилизации, период мобилизации и период реактивации.

Первый период совпадает с процессом консолидации инфаркта миокарда и относится целиком к этапу больничной реабилитации. Проводимое в этом периоде современное комплексное лечение способствует более быстрому восстановлению компенсаторных возможностей организма и выздоровлению.

Второй период — период мобилизации — начинается еще в больнице, когда в комплекс терапевтических мероприятий включают лечебную физкультуру, и продолжается на этапе послебольничной реабилитации в условиях санатория и диспансерного наблюдения в поликлинике. Основная задача этого периода — выявление компенсаторных возможностей организма и их максимальное развитие. Если в условиях больницы на первом плане стоял метод медикаментозной реабилитации, то в санатории и поликлинике начинает преобладать метод физической и психологической реабилитации, элементы которых были заложены еще в стационаре. В поликлинике окончательно определяются возможности возвращения к трудовой деятельности и ее характер. Здесь же начинается и период длительного активного наблюдения над больным, т. е. собственно диспансеризация. Правильная оценка компенсаторных возможностей, определение физической и психологической готовности больного к возвращению на работу, уточнение оптимальной поддерживающей медикаментозной терапии позволяют длительно сохранять остаточную трудоспособность больных и даже добиваться ее повышения.

Наконец, третий период реабилитации—период реактивации— связан с непосредственным возвращением к трудовой

деятельности. В этом периоде лечащий врач, ВКК, ВТЭК, а также доверенный врач профсоюза должны определить возможность реадаптации больного к прежней профессии или условия его переквалификации. При этом нужно помнить, что реадаптация позволяет использовать имеющиеся у больного профессиональные навыки и обычно проходит легче, чем адаптация к новой работе.

Успешность решения задач реабилитации в значительной мере зависит от строгого проведения в жизнь принципа преемственности перечисленных мероприятий на различных этапах восстановительного лечения.