ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ ПСИХОЛОГОВ И ПУТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Во «Введении» уже говорилось о том большом значении, которое в наше время приобретает медицинская психология. Отмечалось и то, что определение сферы ее деятельности, методы работы и многое другое порождает споры специалистов.

Медицинскую психологию преподают сейчас в медицинских вузах на 2-м курсе на кафедрах психиатрии. Лекции проводят специалисты-психиатры (больше некому, специальных кафедр медицинской психологии в медвузах пока нет). Лекционный курс составляет около 20 ч. Практические (семинарские) занятия не ведутся. Экзамена по медицинской психологии по существу тоже нет (в экзаменационные билеты по психиатрии иногда включаются отдельные вопросы медицинской психологии). Даже к психиатрии, обучение которой проводится обычно в психиатрических больницах традиционного типа, отношение у будущих врачей складывается как к дисциплине не столь важной, как терапия или хирургия, тем более, что число учебных часов на психиатрию тоже явно занижено — всего 16 ч лекционных и 60 ч практических занятий. Что уж тут говорить о медицинской психологии с ее весьма короткой и элементарной программой, которая дает очень скудное представление о ней будущим врачам. Да и преждевременное преподавание психологии на 2-м курсе студентам, незнакомым еще с клиникой различных заболеваний, также, видимо, требует пересмотра (ранее медпсихология преподавалась на 3-м курсе).

Писатель и врач П. Бейлин как-то на страницах «Литературной газеты» (1977, № 50 от 14.12, с. 12), подметил, что для изучения человеческого организма в медицинском вузе отводится около 8000 тыс. часов, а для изучения человеческой психологии — всего 18. Кстати, не всегда квалифицированные в области психологии преподаватели-психиатры нередко превращают курс медицинской психологии, по существу, в пропедевтику психиатрии.

для врачебной практики (исключение составляют в какой-то мере только студенты, склонные специализироваться в области психиатрии). Можно возразить, сказав, что медицинский вуз и не ставит своей задачей подготовку профессиональных психологов. Его задача — дать врачу-лечебнику только элементарные понятия в области медицинской психологии. Но за столь малое количество часов невозможно и это обеспечить достаточным образом. Кроме того, весьма важно делать «привязку» медицинской психологии к каждой клинической специальности: терапии, хирургии, педиатрии, акушерству и гинекологии, невропатологии, оториноларингологии и др. Лишь в некоторых медицинских институтах элементы медицинской психологии пытались включить, несмотря на незначительное количество отведенных часов в клинические специальности, но с очень скромным результатом [Стукалова Л. А., 1974] из-за явной нехватки времени.

Таким образом, получается, что медицинская психология преподается в медвузах, так сказать, для общей ориентации, а специалистов-психологов в этой области готовят у нас только университеты (главным образом Московский и Ленинградский). Несколько лет тому назад было официально запрещено врачам, не имеющим университетского образования, занимать должность психолога. Это, по нашему мнению, непродуманное решение. Потребность в медицинских психологах растет, университеты же выпускают незначительное число таких специалистов. Да их и не всегда охотно берут в практические медицинские учреждения из-за слабой подготовленности к работе в этих учреждениях. Обычно психологи широкого профиля (т. е. занимающиеся не только психодиагностикой, но и психокоррекцией) готовятся лишь на базе Института им. В. М. Бехтерева (на рабочем месте, путем участия в ежегодных месячных семинарах), что явно недостаточно для дела, тем более в масштабе всей страны.

Если в психиатрических стационарах имеется известная польза от применения традиционных патопсихологических методик и психокоррекцнониая работа нередко, к сожалению, игнорируется, то в отделениях восстановительного лечения патопсихологические методики исследования могут играть более чем скромную роль. Диагностика здесь должна быть направлена в сторону функционального диагноза (с использованием личностных методик), и, главное, психолог должен владеть различными приемами психокоррекционной работы.

Между тем программа подготовки психологов в университетах до сих пор оставляет желать лучшего. Она, правда, предусматривает основательную подготовку будущих медицинских психологов практически по всем разделам современной психологии и некоторым смежным наукам. Однако усвоение собственно медицинских знаний (основы пропедевтики внутренних болезней, общая и частная психопатология, психосоматическая медицина и др.) носит весьма поверхностный характер. Что же касается методов психокоррекционной работы, то в программе факультета психологии Ленинградского университета предусмотрено небольшое количество часов для ознакомления с ними. Но, во-первых, освоить методы психологической коррекции можно лишь путем практической длительной работы совместно с врачом-психотерапевтом, хорошо владеющим ими (а не только гипнозом и аутотренингом, к которым почему-то сводится у многих врачей представление о психотерапии); во- вторых, нужны соответствующие руководства по методам психологической коррекции, а их нет; в-третьих, и это, может быть, самое главное, психологам внушается идея, что «психотерапия» не их дело, да и полуофициально существует своего рода запрет на их деятельность в этой области.

Важен вопрос о психологических качествах самого психолога. Психолог вообще и особенно работающий в медицине должен обладать набором определенных личностных свойств. Всемирная организация здравоохранения (комитет экспертов ВОЗ) полагает, что даже медицинская сестра современной психиатрической больницы должна иметь не только: 1) основные навыки сестринского обслуживания (включающие уход за больным и создание для него необходимых удобств); 2) технические приемы сестринского обслуживания (умение выполнять соответствующие лечебные процедуры), к которым относятся и способы осуществления надзора за больными, и приемы предупреждения их опасных действий, но также ¦ 3) уменйе устанавливать контакт и развивать интерперсональные отношения с больными, включающие определенные аспекты психотерапевтической работы; 4) наблюдательность, тесно связанную с профессиональной грамотностью и необходимую не только для предупреждения чрезвычайных происшествий, но еще более важную для диагностики (в помощь врачу), для психологической оценки пациента в целях установления индивидуального подхода к больному, одинаково нужного для вовлечения его в жизнь коллектива пациентов и для привлечения к полезной занятости и труду; 5) организационные навыки; 6) навыки проведения трудовой терапии и особенно ее форм, определяемых как лечение занятостью: 7) умение формировать общение как в группах больных, так и среди их внебольничного окружения в семье и на работе'.

Определенным набором психологических качеств ( в том или ином объеме) должен обладать каждый медик, имеющий общение с больным человеком (врач, психолог, медицинская сестра), особенно лица, занимающиеся психосоциальными методами лечебного воздействия (психо-трудо-социотерапией)-. Будем надеяться, что придет время, когда перед приемом в медицинские институты, а также на отделения медицинской психологии в университетах будут принимать лиц, не только и. не столько сдавших с положительными оценками вступительные экзамены, но в первую очередь обнаруживших при собеседовании и специальном психологическом исследовании выраженную способность к эмоциональному сопереживанию, резонированию (к так называемой эмпатии)2.

Мы считаем необходимым высказать здесь соображения, может быть и не бесспорные, о подготовке в будущем специалистов — медицинских психологов как в университетах, так и в медицинских высших учебных заведениях. Безусловно, врач, имеющий еще и психологическое образование, будет иметь преимущества в работе с больными, особенно лечебновосстановительной или психотерапевтической. Поэтому возможен следующий вариант подготовки специалистов. Выпускник медицинского института, врач-психолог (обученный, естественно, психологии по новой расширенной программе), направляется на работу в лечебное учреждение, а выпускник университета, психолог,— или направляется в специализированное учреждение (не обязательно медицинское), занимающееся более углубленно психологической диагностикой (например, экспертизой), либо занимается преподавательской или научно- исследовательской деятельностью. (По аналогии, например, с математиками или физиками — выпускники педагогических институтов идут, как правило, на работу в школы, а лица, окончившие университеты,— в большей степени на преподавание в вузах или на научную работу). Проект этот может быть реализован при наличии штатных должностей медицинских психологов во всех без исключения лечебно-профилактических учреждениях любого профиля.

Прочитав эту книгу, врач или психолог лучше поймут, какие требования ставит жизнь перед современными психологами, работающими в сфере здравоохранения. Попытаемся рассказать и о некоторых путях организации медико-психологической помощи в нашей стране и наметить некоторые перспективы ее развития с учетом опыта работы развитых зарубежных стран, включая социалистические.

Как уже говорилось, наиболее устоявшейся формой работы медицинского психолога в нашей стране является его деятельность в психиатрических больницах. Согласно существующему положению должности медицинских психологов могут устанавливаться в этих больницах «по потребности». Но потребности, как известно, бывают разные. В одних случаях главным врачам кажется целесообразным ограничиваться психологическими лабораториями, где в штате состоят несколько медицинских психологов. Другие руководители стационарных учреждений предпочитают вводить в штатное расписание психиатрических отделений должности психолога — по одному на каждое клиническое отделение (или на 2—3). Подчиняются психологи, с одной стороны, администрации больницы, а с другой — заведующему клиническим отделением (а там, где имеется психологическая лаборатория или кабинет,— их заведующему; впрочем, существующим штатным расписанием последняя должность не предусмотрена).

По поводу организации работы медицинского психолога в психиатрической больнице (как и в стационаре соматического профиля) также не существует, к сожалению, единой точки зрения. Об этом свидетельствуют, в частности, уже упо- .минавшиеся в начале книги методические рекомендации о работе психолога в психиатрическом лечебном учреждении изданные в 1975 г. Московским научно-исследовательским институтом психиатрии и в 1976 г.— Ленинградским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева. Характерно, что первый документ посвящен работе «патопсихолога», а второй — деятельности «медицинского психолога», хотя речь идет об одних и тех же лицах. И это не просто предпочтение одного термина другому; это принципиальная позиция представителей разных школ — патопсихологии (одна из кафедр факультета психологии МГУ носит название «патопсихологии и нейропсихологии») и медицинской психологии (в Ленинградском институте им. В. М. Бехтерева и Ленинградском университете). О различиях в подходе к подготовке медицинских психологов, к их функциям говорилось во введении к настоящей книге '.

С нашей точки зрения, термин «патопсихолог» можно сохранить для тех психологов, которые занимаются исследовательской работой в этой области в различных научных учреждениях. В практических же учреждениях системы здравоохранения употребление этого термина не только неправомерно (существует официально признанная специальность, преподаваемая в медицинских вузах,— медицинская психология, а не патопсихология; есть еще и другие соображения на этот счет, о которых уже говорилось), но и неприемлемо, так как приводит к некой камерности в работе психолога, частичной изоляции его от непосредственного контакта с жизнью всего клинического отделения в целом. Деятельность психолога, сидящего «в тиши» своего рабочего кабинета (часто за пределами клиники) и занимающегося только исследованиями (экспериментальными или тестовыми) приводимых к нему пациентов, уподобляется в чем-то диагностической работе врача- рентгенолога или специалиста по электрокардиографии (или электроэнцефалографии), высокополезная деятельность которых- действительно может носить и носит в известной степени «камерный» характер и ограничивается обычно лишь представлением лечащему врачу соответствующего заключения, нередко имеющего жизненное значение. У психолога же стиль работы должен быть иным. Он не может ограничиваться психодиагностикой. Ему необходимо вращаться в гуще отделенческих событий, помогая врачам создавать соответствующий психологический климат, обстановку «терапевтической среды». Конечно, при разных условиях психолог может делать преимущественный акцент в своей практической деятельности на психологической диагностике или на психокоррекционной работе, что зависит от ряда обстоятельств. Среди них следует назвать: 1) степень подготовленности его в той или иной области — диагностической или психокоррекционной; 2) профиль клинического отделения — приемно-диагностическое или экспертизное отделение требуют одного стиля работы, а отде-

1 В последнее время некоторые наиболее видные представители школы «патопсихологов» начинают признавать значение участия психолога в психотерапевтической работе (Зейгарник Б. В, Поляков Ю Ф ).

ление восстановительного лечения (реабилитации) — другого;

3. понимание администрацией лечебно-профилактического учреждения и особенно врачами, персоналом клинического отделения специфики работы психолога — его «языка», стоящих перед ним задач, нужности психолога (нередко на его деятельность врачи смотрят как на своего рода украшение в диагностике или как на культмассовую работу с больными, которую иногда пытаются примитивно истолковывать и даже- называть «психологической коррекцией»); 4) личностные особенности психолога, его умение вступать в контакты с людьми, доброжелательность, эмпатийный потенциал — эти качества нужны для всех видов психологической деятельности, как диагностической, так и коррекционной, но особенно важны они для последней; психологов, не имеющих склонности к психокоррекционной работе, привлекать к ней (как это иногда бывает, чуть ли не принудительно) нецелесообразно.

Диагностическая работа психолога должна быть построена таким образом, чтобы не только не повредить больному предъявлением различных психологических заданий, которых многие пациенты пугаются, опасаясь обнаружить свою несостоятельность, но и содействовать выработке у пациентов более адекватной внутренней картины болезни, модели ожидаемых результатов лечения. Психологический диагноз, состоящий не только из характеристик тех или иных процессов, функций и степени их измененности, но и особенностей личности больного, должен помогать уточнению нозологического диагноза в психиатрической клинике. Большие перспективы для психодиагностики в медицине открываются в связи с концепцией функционального диагноза, который должен отвечать и на вопросы о том, у какой личности и в какой среде возникает то или иное заболевание (злокачественная опухоль, ишемическая болезнь сердца, шизофрения и т. д.). Функциональная диагностика в ее современном понимании [Вайзе К-, Воловик В. М., 1980], пока еще довольно сложная для освоения, нуждается в большем методологическом обосновании и методической разработке, но перспективы ее развития представляются несомненными.

В клиниках Института им. В. М. Бехтерева медицинский психолог проводит психологическое обследование больного чаще всего дважды — вскоре после его поступления и незадолго до выписки. В клинических разборах больных -участие медицинского психолога обязательно. После доклада лечащего врача о состоянии больного с обстоятельным сообщением о проделанной им работе выступает медицинский психолог, анализируя психологические качества пациента, а также особенности его отношений с окружающими (персоналом, другими пациентами клиники, семьей). Если психолог проводит с данным больным и психокоррекционную работу, об этом также

докладывается на разборе. Само собой разумеется, что все действия психолога согласовываются и координируются с врачом. Однако необходимо подчеркнуть, что статус медицинского психолога в глазах больного, всего персонала клинического отделения должен быть достаточно высоким, психолог представляется как лицо, действующее на равных правах с лечащим врачом и пользующееся известной автономией диктуемой его профессией.

Что же касается психокоррекционой работы, то здесь деятельность врача и психолога должна иметь еще более взаимосвязанный характер. Врач-психиатр (или психотерапевт) может сотрудничать с медицинским психологом в различных вариантах.

Первый вариант. Врач проводит самостоятельно психотерапевтическую (психокоррекционную) работу, используя клинические данные и результаты психологической диагностики, полученные психологом. Последний в процессе диагностической процедуры как бы «подыгрывает» врачу (оба бьют в одну цель, например на снижение уровня притязаний или укрепление тех или иных мотиваций). К этой же работе следует в той или иной степени привлекать и других специалистов: медицинских сестер, трудинструкторов и даже санитарок. В психокоррекционной работе, проводимой в клиническом отделении, не должно быть безучастных наблюдателей со стороны персонала.

Второй вариант. Врач проводит психокоррекционную работу вместе с медицинским психологом на равных правах. Психолог выступает в роли сотерапевта (котерапевта) в психотерапевтической группе — чаще всего разговорной. Ведение групповой терапии двумя специалистами (лучше, если это люди разного пола) придает занятиям (сеансам) характер большей непринужденности, улучшает процесс коммуникабельности, особенно на первом этапе формирования группы. Такая же совместная работа может проводиться врачом и психологом во время семейной психотерапии и других форм психосоциальных воздействий (лечение занятостью, трудовая терапия и пр.). Психолог вносит значительную лепту и в установление функционального диагноза, на что уже указывалось.

Третий вариант. Врач только наблюдает за деятельностью психолога. Психолог сам ведет группы невербальной психотерапии (психогимнастика, арттерапия и др.). Наиболее квалифицированным психологам можно разрешить самостоятельное проведение и некоторых видов вербальной психотерапии по плану, намеченному совместно с врачом.

Ну и, естественно, действия психолога полностью самостоятельны в области психологической диагностики (методики исследования структуры интеллекта, личностные методики, пато- и нейропсихологические исследования и др.). О резуль- татазі, этих психодиагностических исследований психолог обязаЦ, помимо письменного заключения дать словесный отчет \лечащему врачу, обратив его внимание на особенности отношения больного к проводимому исследованию, выявленный характер взаимоотношений с окружающими (в том числе и с врачом, персоналом, другими пациентами), некоторые поведенческие характеристики. Еще раз следует подчеркнуть необходимость психотерапевтической «аранжировки» проводимых психологических исследований, смысл которых в деликатной форме следует сообщить больному, похвалив и обнадежив его.

Применение психологических методов исследования, особенно тестов, может приводить к отрицательным результатам при отсутствии высокой профессиональной подготовки, такта и знаний [Аванесов В. С., 1982]. Поэтому, как и во врачебной практике, в ряде стран существуют кодексы этических норм, которые должны соблюдаться в процессе применения тестов *.

Относительно работы психолога в лечебных учреждениях соматического профиля еще раз отметим, что штатными расписаниями их должности предусмотрены пока только в отделениях (кабинетах) восстановительного лечения при общих поликлиниках и в семейных консультациях. Мало где организованы эти подразделения и тем более укомплектованы психологами, а поэтому об опыте их работы пока говорить не приходится. Стиль работы психологов в этих кабинетах следует, видимо, соотносить с деятельностью тех психологов, которые имеют опыт работы в практических лечебных учреждениях соматического профиля (системы органов здравоохранения и других ведомств), а также в ряде научно-исследовательских институтов [42].

Иногда еще спрашивают, а надо ли вообще ставить вопрос о создании специализированной медико-психологической службы. Проблема эта остается сложной. И пока медицина не выходила из рамок патологии, ответ на этот вопрос чаще всего являлся отрицальным. Сейчас же, когда упор в здравоохранении делается на профилактику различных заболеваний (в том числе на психопрофилактику и психогигиену), решение ее становится особенно актуальным. В постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» (1982) красной нитью проходят идеи предупреждения заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринологических, гастроэнтерологических и, конечно, нервно-психических, в профилактике которых психологическому фактору принадлежит немаловажная, а нередко и определяющая, роль. «Инерция естественнонаучного подхода,— пишут в журнале «Коммунист» О. Щепин, В. Ерохин и Г. Царегородцев (1982), — когда все внимание сосредоточилось на изучении чисто телесных функций, организма, достаточно сильна и поныне. Комплекс медико-социологических и особенно медико-психологических наук, нуждается в более серьезной разработке. Соответственно требуются весьма существенная перестройка медицинского образования, а также организация социологических и психологических служб в практическом звене системы здравоохранения»1.

Структура медико-психологической службы в нашей стране (да. и во многих других странах) еще не разработана. Начи- йает только формироваться представление о ее общих зада- дах и формах. Появились «островки» этой службы в виде семейных консультаций, кабинетов медико-психологической (психогигиенической, социально-психологической) помощи, так называемых телефонов доверия, которые большей частью занимаются решением конфликтных психологических ситуаций и предотвращением суицидов [Амбрумова А. Г., 1974, 1978; ¦Мягер В. К., 1976; Лежепекова Л. Н. и Якубов Б. А., 1977; Янушкевичус 3. И. с соавт., 1982]. В связи с растущим вниманием к проблемам психогигиены и психопрофилактики, к предболезни [Адо А. Д., 1981; Чернух А. М., 1981; Казначеев В. П. с соавт., 1981; Комаров Ф. И., 1981; Семичов С. Б., 1982] значение психологии в медицине становится еще более значимым. В различных звеньях существующих психиатрической и наркологической служб создаются психотерапевтические кабинеты, в которых, наряду с врачами-психотерапев- тами, должны найти себе применение и соответствующим образом подготовленные психологи. Существенным недостатком ведущейся в этом направлении организационной работы является слабая профессиональная подготовленность психологов, работающих в психиатрической службе (и тем более в других видах специализированной помощи населению). Так, по данным сотрудников Института им. В. М. Бехтерева Л.' И. Вассермана и Т. Л. Угаровой (1981), проведенное ими анкетирование 280 практических психологов, работающих в различных психиатрических учреждениях страны (подавляющее большинство трудятся в психиатрических больницах) показало, что психологами по образованию являются только 45% (треть из них — выпускники МГУ и ЛГУ); 32%—это врачи-психиатры, 8 % — врачи-невропатологи, остальные — врачи других специальностей, а также дефектологи, физиологи,, биологи, педагоги и даже спортивные работники. Ме- дико-йсихологическую подготовку имели 84 % опрошенных, стаж ^работы по медицинской психологии колебался от нескольких месяцев до 19 лет. 88 % из числа опрошенных занимались в основном психодиагностикой, 29 %» наряду с психодиагностикой,—и психокоррекционной работой; только 12 человек из всех 280 опрошенных указали психокоррекционную работу в качестве основного занятия. Выявленный этим исследованием статус медицинских психологов никак нельзя признать удовлетворительным. До сих пор медицинская психология не включена в перечень медицинских специальностей (как и психотерапия!), нет утвержденных штатных нормативов и объема работы психологов в различных медицинских учреждениях. Тем не менее определенные сдвиги в позитивную сторону уже имеются. Они были перечислены как во введении к настоящей книге, так и в этой главе.

Можно с уверенностью сказать, что, постепенно преодолевая немалые организационные и иные трудности, медицинская психология в тесном союзе с медициной в целом (особенно психотерапией, психогигиеной, психопрофилактикой, медицинской деонтологией) раскроет новые возможности человека, обеспечит повышение его психической и физической активности для укрепления здоровья в наше стремительно развивающееся время.

Большого внимания требует также дальнейшее развитие психотерапевтической службы, тесно связанной со службой медико-психологической (границы между ними нередко условны). Прежде всего необходимо официальное признание особой специальности психотерапевта. В действительности эта профессия у нас, как и в других развитых странах, существует, и число ее представителей растет, хотя и далеко не в полной мере в соответствии с потребностью. Значительным толчком к этому росту послужило умножающееся количество кабинетов психотерапии при общесоматических поликлиниках в крупных городах. Но в мединститутах пока не имеется специальных курсов обучения психотерапии. О ней вскользь упоминается лишь при чтении лекций по психиатрии и медицинской психологии. Специально подготовкой врачей-психотерапевтов занимаются только три кафедры психотерапии при иститутах усовершенствования врачей (Москва, Ленинград, Харьков). На этих кафедрах, наряду с лекциями, ведутся и практические занятия по психотерапии. Подготовка и усовершенствование психотерапевтов проводятся и в Институте им. В. М. Бехтерева на ежегодных циклах и на рабочих местах. Назрело время, чтобы к существующим методам обучения психотерапии были присоединены и новые, учитывающие особенности данной профессии. Дело в том, что профессия психотерапевта (как и медицинского психолога) одновременно относится и к области науки, и к области искусства. Поэтому прав чехословацкий психиатр С. Skoda (1979)[43], заявляющий, что «группы и школы для подготовки психотерапевтов» (добавим — и медицинских психологов) необходимо строить «подобно тому, как/существуют художественные группы и школы», т. е. их /обучение нельзя сводить только к пассивному получению знаний. Требуется активное их освоение путем самостоятельных упражнений. Такое освоение становится возможным при использовании соответствующего зарубежного опыта.

В западных странах в настоящее время интересы прикладной психологии сосредоточены на вопросах работы тренинговых групп (Т-группы). Одни из них создаются с целью выработки у руководителей предприятий и организаций навыков умелого управления здоровыми людьми, дискуссией в коллективах, разрешения межличностных конфликтов [44].

Другие группы организуются для обучения тому же клинических психологов и психотерапевтов, создаются также Т- группы терапевтические для лечения больных или профилактики нервно-психических расстройств. При всем разнообразии таких групп существуют два основных их типа — собственно Т-группы и группы тренинга сенситивности или «группы встреч» (encounter groups). В последних преобладают методы невербального общения. Термин «Т-группы» является общим для различных их видов. В Т-группах для здоровых не добиваются раскрытия мотивов и установок индивида, что является важной задачей психотерапевтических групп. Но в тех и других существенной целью является усиление чувствительности к себе и к другим и способности к эмоциональному отклику. Обзору деятельности Т-групп в западных странах посвящена статья М. А. Ковальчук и Л. А. Петровской (1982)[45], в которой освещаются теоретические ориентации руководителей таких групп (Левиновская, Роджеровская, экзистенциальная).

Проблема Т-групп изучается и у нас на кафедре социальной психологии факультета психологии МГУ с позиций материалистической диалектики. Результаты изучения обобщены в изданной кафедрой коллективной монографии «Межличностное восприятие в группе» (ред. Г. М. Андреева и А. И. Донцов, 1981). В заключительной главе книги (автор Л. А. Петровская) указывается, что и в нашей стране целесообразно использовать форму социально-психологического тренинга (СПТ), который рассматривается (стр. 287) «как составная часть подготовки руководителей коллективов различного типа (производственных, учебных, спортивных и т. п.)». Разъясняется, что использование СПТ «может быть полезным не только для управленческого персонала». Подчеркивается также, что «данная форма, юак показывает опыт, является весьма адекватной для решения ^вяда актуальных проблем в сфере службы семьи, в области^подготовки психологов, космонавтов и т. д.».

В социалистических странах уже ведутся исследования деятельности тренинговых групп для подготовки психотерапевтов и медицинских психологов. В Институте им. В. М. Бехтерева В. А. Ташлыков (1979) исследован опыт работы тренинговой группы психотерапевтов. Данные автора показали, что у участников группы, во-первых, усилилась «способность к регистрации своих эмоций, возникающих в групповой ситуации», и, во-вторых, улучшилось «понимание влияния собственных установок на особенности общения с другими», т. е. развились качества, необходимые психотерапевту, особенно при проведении групповых занятий с больными. Чехословацкие психотерапевты Е. Urban, J. Skala, J. Rubes, M. Bouchal (1979), описывая свой опыт в этой области, подчеркивают, что при обучении психотерапии врачей и психологов ими «упор делается на специальный тренинг, т. е. на деятельность». Авторы полагают, что предоставление готовых знаний «может порой нежелательным образом воздействовать на переживание и спонтанный процесс межчеловеческих взаимодействий в группе подготовки». Они также считают, что обучающиеся в тренинговых группах должны овладевать такими различными методами, как вербальная групповая психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, пантомима, психогимнастика, психодрама, йога, арттерапия, музыкотерапия, клубная работа, поведенческая терапия и др. Отвечая на возможный упрек в эклектичности, авторы настаивают на том, что их система является «не эклектической, а синтетической». В Варшавском психоневрологическом институте С. Ледер с сотрудниками (1979)[46] провели исследование эффективности группового лабораторного тренинга для подготовки психотерапевтов и пришли к выводу, что тренинг «оптимальным образом позволяет овладеть различными психо- и социотерапевтическими методами и техниками, узнать закономерности групповых процессов и воздействий на других, а также может обеспечить восприятие себя и отношений между собой и группой». Авторы отметили и некоторые негативные последствия тренинга, обусловленные сильными эмоциями участников группы в связи с получением новой информации о себе, что «является, возможно, необходимой ценой» за обучение.

Тренинговый метод оказывается полезным не тольк# при обучении психотерапии врачей и психологов, но также іу среднего медперсонала. Т. Becvarova (1979) [47] описала свою/работу в ЧССР по психотерапевтической подготовке медсестер, имеющей целью превратить их в знающих помощников врачей и психологов, проводящих психотерапию. Автор исходит из того, что последние не имеют возможности находиться в столь длительном общении с пациентами, как средний медперсонал. Обучение проводят опытные психотерапевты в загородной местности, куда специально приезжают сестры два раза в год на недельные занятия на протяжении трех лет. В последующем, в течение 3 лет организуются ежегодно трехдневные встречи окончивших курсы, носящие характер смотров того, что ими достигнуто. Основой курсовых занятий служит вербальная терапия. Члены группы практикуются и в других методах групповой работы: в аутогенной тренировке, психодраме, элементах йоги, психогимнастике, трудотерапии, музыкотерапии, семейной терапии и арттерапии. Они учатся участвовать в руководстве коллективом больных, терапевтическим клубом. Автор указывает на целесообразность проведения занятий с сестрами с периодическим отрывом от работы в спокойной, изолированной от города среде, обеспечивающей лучшую концентрацию внимания на протяжении нескольких лет с одним и тем же составом. В группу для занятий следует включить сестер со строгим отбором из числа выразивших желание обучаться психотерапии. Рекомендуется отказаться от традиционных форм обучения — докладов сестер — и перейти к активному их участию в реализации в группе психотерапевтических приемов, «когда новые знания усваиваются благодаря собственным переживаниям». В Институте им. В. М. Бехтерева проведены клинико-социологические исследования взаимоотношений медсестер с пациентами с целью оценки их подготовленности к психосоциальной работе [Бурковский Г. В., 1980], а также исследования взаимоотношений «врач — сестра — больной» (методом семантического дифференциала), позволившие наметить пути оптимизации этих отношений.

Представляет интерес также работа М. Балинта (1964) — основоположника группового обучения психотерапии врачей общей практики (так называемые «балинтовские группы»), который отказался не только от персонального анализа, но и вообще от психоаналитических толкований в своих группах. Главное в их работе он видит в обсуждении конкретных больных, представленных врачом, чтобы понять их проблемы и отношения, складывающиеся между терапевтами и пациентами.

По мере роста квалификации врачей, возглавляющих кабинеты психотерапии в крупных общих поликлиниках наших городов, полезными были бы их занятия с врачами поликлиник по балйнтовскому типу, но, конечно, с содержанием, отвечающим задачам советского здравоохранения. Удачно определили стратегии) подготовки специалистов в области психотерапии и психокоррекции венгерские психотерапевты G. Hidas и J. Fu- redi (1979V. Авторы пишут: «В силу того обстоятельства, что объектом психотерапии является человеческая психика, образование в этой области отличается от подготовки других медицинских специалистов. При обучении психотерапии важны не только эмпатия и усвоение различных технических приемов лечения, но прежде всего необходимо знание теории личности, динамики связей между терапевтом и пациентом, методологических принципов достижения желательных изменений в личности больного. Такое обучение следует проводить как посредством чтения лекций, так и путем участия обучающихся в семинарах типа групп Балинта с разбором конкретных случаев лечения, применением различных психотерапевтических приемов. ..». Важно, подчеркивают авторы, учить психотерапевтов тому, чтобы за конкретными приемами психотерапии не терялась ее основная стратегия, вытекающая из теоретических позиций патогенетической системы.

В настоящей книге мы попытались осветить вопросы применения психологических методов в сфере медицинской деятельности. Имеются основания надеяться, что книга внесет свой определенный вклад в область взаимопроникновения и взаимопонимания медицины и психологии. Дальнейшее развитие фундаментальных и прикладных исследований в области медицинской психологии будет способствовать повышению эффективности профилактической и лечебной работы. То, что изложено в книге, является лишь небольшой частью широких задач медицинской психологии. Успешному решению этих задач должно способствовать принятое Академией наук СССР постановление о дальнейшей разработке научных основ психологической службы в нашей стране.