Медицинские учреждения и медицинское страхование
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают аккредитованные в установленном законом порядке медицинские учреждения. Аккредитация медицинских учреждений — это определение аккредитационными комиссиями их соответствия установленным профессиональным стандартам.
Между СМО и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования.
Сторонами данного договора являются СМО и ЛПУ. Объем и условия оказания медицинской помощи не должны быть ниже базовой программы ОМС. По законодательству РФ, договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и СМО, по которому страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.
Каждый гражданин при заключении договора медицинского страхования получает страховой полис, который имеет силу на территории Российской Федерации и на территории тех государств, у которых с Российской Федерацией имеются соглашения о медицинском страховании. Добровольное медицинское страхование предусматривает обязанность страховщика перед предприятием, представляющим интересы граждан, или непосредственно перед гражданином организовать и оплатить медико-социальные услуги сверх установленных программ ОМС. При нарушении договорных обязательств, например при непредоставлении застрахованному гражданину предусмотренной договором услуги, неполном или некачественном оказании медицинской помощи, страховая компания выплачивает штраф.
Государственное регулирование по этому договору допускает лишение лицензии на право занятия медицинским страхованием по решению суда.
Федеральный и территориальные фонды ОМС наделены правами налоговых органов РФ при взыскании штрафов и пени в бесспорном порядке с хозяйствующих субъектов плательщиков страховых взносов за соответствующие финансовые нарушения.Защита врачей от непреднамеренных ошибок, связанных с профессиональной деятельностью, гарантирует выплату компенсации пациенту, пострадавшему в результате профессиональных ошибок, без привлечения средств врача. Субъектом страхования могут быть лечебное учреждение, врачи и средний медицинский персонал. Страхуются риски, связанные с возмещением ущерба от необходимой повторной терапии после неудачного лечения, а также экономический риск, связанный с компенсацией заработков за время утраты трудоспособности пациента по вине врача, и моральный ущерб за причинение боли, страданий пациенту. В договоре предусматриваются штрафные санкции за некачественное оказание медицинской помощи, отказ в медицинской помощи и т.д.
Основанием для выплаты должно явиться решение суда о взыскании с лечебного учреждения или врача определенной суммы за ущерб, причиненный здоровью пациентов. В основном страхованию подлежат ошибки и недоработки, возникшие случайно, непредвиденным образом. При преступной халатности страховая компания не выплачивает страховое возмещение.
Таким образом, система финансирования здравоохранения строится по бюджетно-страховой модели. Объем бесплатной медицинской помощи оговорен в программах ОМС. СМО обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных граждан.