15.7. Тяжелые, неизлечимые заболевания и смерть

Постоянное столкновение со смертью и опасностью смерти составляет один из важнейших атрибутов врачебной деятельности. Для многих обывателей это становится источником постоянного страха и страданий.

Особенно подробно отношение к смерти и умиранию исследуется в концепции экзистенционализма. Ирвин Ялом, профессор психиатрии Стэнфордского университета, строит свои подход к психотерапии на представлении о том, что человек вынужден постоянно бороться с четырьмя неопровержимыми истинами: это конечность жизни, свобода выбора и ответственность, одиночество перед самим собой, отсутствие у жизни смысла как такового. Страх перед этими истинами заставляет человека погружаться в быт, беспокоиться о сделанном прежде и о своем будущем так, как будто он собирается жить вечно. Столкновение со смертью заставляет нас задуматься о ежеминутном существовании, о радости каждого дня, о счастье здоровья, о том самом главном, что составляет ценность нашей личности. Все это позволяет сделать вывод о том, что если физическая смерть уничтожает человека, то идея смерти спасает его.

Работая с неизлечимыми раковыми больными, Ирвин Ялом обращал внимание на то, что на фоне тяжелых мыслей о приближающейся смерти у многих пациентов исчезали признаки невроза, беспокоившие их годами. Так, большинство фобий отступало на второй план при сравнении их с неуклонно развивающейся болезнью. Примерно такая же психологическая динамика характерна для лиц, выживших после попытки самоубийства. Нередко они отмечали, что стали более внимательны к друзьям и откровеннее с ними, полнее чувствуют жизнь, научились наблюдать изменения в природе.

Защиту от страха смерти вынуждены применять и пациенты, и врачи.

Наблюдение за страданиями пациентов в терминальной фазе болезни нередко вызывает у медицинских работников и еще один, крайне деструктивный вид психологической защиты. Это стремление приблизить смерть, скрытое под якобы гуманной целью облегчить страдания пациентов. Мы рассматриваем такое стремление как удовлетворение неосознаваемых потребностей врача и родственников больного в ущерб интересам самого пациента (защита врача от собственного страха смерти и боли). Ведь существует множество способов облегчить страдания пациентов без приближения их смерти (психотерапия, обезболивающие, транквилизаторы, антидепрессанты, противорвотные, инструментальные и оперативные методы восстановления питания и кишечной проходимости, уход и гигиена). Кроме того, наблюдение за тяжелобольными по-казывает, что лишь небольшая их часть высказывают желание расстаться с жизнью,— в большинстве случаев вызывает удивление способность людей в таком состоянии радоваться мелочам и каждому проявлению жизни. Некоторую аналогию можно заметить в наблюдениях Виктора Франкла, который отмечал, что среди заключенных концентрационных лагерей, которые постоянно находились под страхом смерти, стремле-ние к самоубийству было исключительной редкостью.

Требуется проявлять особое понимание в том случае, когда пациент обращается к врачу с просьбой ускорить уход из жиз-ни. Чаще всего такое обращение нужно рассматривать как скрытый призыв о спасении: ведь если человек действительно решил умереть, он не станет предупреждать об этом кого-ли- бо и возлагать на другого эту непомерную ответственность. Такое поведение, вероятнее всего, говорит о наличии депрес-сии.

Исследователи, анализирующие психологию неизлечимо больных, обычно выделяют несколько стадий осознания приближающейся смерти. Фаза шока проявляется растерянностью, ступором, чувством взрыва, оглушения. Фаза отрицания выражается неверием в реальную опасность, убежденностью, что произошла ошибка, поиском доказательств того, что существует выход из непереносимой ситуации. Фаза агрессии определяется признанием опасности и поиском виновных, стенаниями, раздражением, стремлением наказать всех вокруг. Одним из проявлений этой фазы у больных СПИДом бывают попытки заразить кого-либо из окружающих. Фазу депрессии некоторые психологи рассматривают как чувство раскаяния в совершенных в жизни прегрешениях, попытку искупления вины собственным страданием. Стадия примирения с судьбой указывает на состоявшуюся перестройку в сознании, переоценку физических и материальных истин ради духовных потребностей. Способы психокоррекции зависят от фазы пе-реживаний и особенностей личности пациента, но все они на-правлены наі более быстрое и безболезненное достижение этапа примирения (см. Приложение 4).

Психологическая работа с неизлечимо больными основывается на преодолении привязанности к быту и повышении чувства самоценности (самореализации). Полноте восприятия жизни способствуют такие мелочи, как удобная постель, любое ласковое слово, неформальное обращение, возможность наблюдать смену природных явлений за окном.

Очень тяготит умирающих пациентов сознание нереализо- ванности и отсутствия смысла прожитых лет. Попытки указать на реальные заслуги и достижения часто не успокаивают, поскольку эти заслуги всегда можно сравнить с чьими-то дру-гими. Гораздо важнее указать в беседе на ценности, которые связаны только с этим человеком, и никаким другим. Так, сын является незаменимой радостью для матери, жена —неза-менимым счастьем для мужа. Обсуждение пережитых вместе счастливых дней, воспоминание о минутах, наполненных ра-достью существования, разговор о том, что является важным только для близких людей,—вот что приближает человека к ощущению ценности его жизни. В драме Генрика Ибсена «Пер Понт» есть глубоко интимный момент, когда главный герой, тратящий жизнь понапрасну, становится свидетелем смерти своей матери. Его яркие фантазии, основанные на воспоминаниях о годах детства, помогают матери преодолеть страх и достичь умиротворения.

Ирвин Ялом предлагает следующие психологические приемы для пациентов, напуганных приближающейся смертью. Формула «существование не может быть отложено» призывает задуматься о необходимости безотлагательно добиваться то-го, что больше всего хочется в жизни. Так, он описывает удовлетворение пациентки, которая много лет прожила в не-счастливом браке и наконец настояла на разводе после того, как узнала, что больна раком. Призыв «подсчитывайте свои сокровища» означает стремление обратить внимание не только на страдание, но и на те маленькие удачи, которые дарит нам каждый день.

Оказывая помощь умирающему пациенту, следует позаботиться и о его родственниках. Известно, что родные переживают часто примерно те же чувства, что и сам больной, хотя их жизни ничего не угрожает. Статистические исследования показывают, что в семьях, перенесших тяжелую потерю, в следующий за ней год отмечается повышение заболеваемости и смертности. Известен психотерапевтический опыт создания волонтерских клубов вдов и вдовцов, чьи супруги умерли в хосписе. Такие люди могут направить свою деятельность на помощь другим безнадежным пациентам или сиротам, чьи ро-дители умерли от неизлечимой болезни.

Прикосновение к чужой смерти часто обогащает и облагораживает человека. Многие пациенты, страдающие наркоманией и алкоголизмом, добились ремиссии после того, как стали свидетелями смерти друга, вызванной передозировкой. Полезным опытом для молодых врачей было бы чтение знаменитой повести Льва Толстого «Смерть Ивана Ильича». Безусловно, не всем медицинским работникам удается преодолеть свой страх смерти, довольно часто защитой от этого страха становится равнодушие, которое влечет за собой усталость и раздражение (симптомы эмоционального выгорания). Мы на-деемся, что в данном разделе мы сумели показать, что такая защита не приносит пользы не только пациентам, но и самим врачам.

В заключение приведем одну из притч, используемых в психотерапии Н. Пезешкианом:

Один человек добился у Ангела смерти обещания, что тот преду-предит его заранее о приближении смертного часа. И он был возмущен, когда тот явился к нему однажды и заявил, что завтра заберет с собой: «Как же так, ведь ты обещал своевременно уведомить меня о своем решении». В ответ Ангел смерти сказал: «Я подавал тебе один сигнал за другим, но ты оставался безучастен. Ты ничего не взял в толк, когда я забрал твоих отца и мать, ни о чем не подумал, когда умерли твой друг и сосед. Я посылаю тебе сигналы, а ты закрываешь на них глаза... Завтра ты пойдешь со мной».