Эмболизация воротной вены

Основным методом хирургического лечения зло­качественных новообразований печени, значительный рост заболеваемости которыми отмечается за после­днее время, являются обширные резекции печени.

Группу риска при выполнении обширных резек­ций печени составляют также больные с недостаточ­ным объемом (менее 20%) остающейся после резек­ции паренхимы и пациенты старческого возраста в связи со значительным снижением соответственно возрасту регенераторной активности печени.

С помощью компьютерной томографии и ангиографии у больных с холангиокарциномой во­рот печени, оказалось, что у больных с опухолевой обструкцией портальной ножки имеется атрофия со­ответствующей доли печени и компенсаторная гипер­трофия противоположной доли.

Все вышеуказанное привело к разработке и вне­дрению японскими авторами в клиническую практи­ку метода дооперационной эмболизации воротной вены у больных с высоким риском развития острой печеночной недостаточности при выполнении обшир­ных резекций печени. Метод имеет целью повышение дооперационного функционального резерва органа за счет стимуляции компенсаторной гипертрофии здоровой доли печени и применяется при гепатоцеллюлярной карциноме, опухолях проксимальных печеночных протоков, а также множественных билобарных метастазах колоректального рака в печень.

Метод эмболизации воротной вены используется в Институте хирургии им. А. В. Вишневского с 1996 г. для подготовки больной с метастатическим поражением правой доли печени к последующему радикальному хирургическому вмешательству.

Для эмболизации применен оригинальный, разра­ботанный в Институте хирургии биологический окклюзионный материал РАБРОМ. Последний создан на основе фибронектина, получаемого из криопреципитата — препарата плазмы донорской крови. Материал имеет видовую биосовместимость, обладает низкой начальной вязкостью (0,005—0,01 Пас), близкой к вяз­кости нативной плазмы, заданным временем отверде­ния (от 3 до 10 мин), рентгеноконтрастностью и активными антибактериальными свойствами. Проведенные экспериментально-морфологи­ческое исследование показало, что РАБРОМ не ме­нее 3 недель сохраняется в портальном русле, полностью обтурируя просвет сосуда, не вызывает повреж­дения, воспаления сосудистой стенки, а также раз­вития резорбтивной макрофагальной реакции. Разви­вающийся после эмболизации очаговый некроз па­ренхимы печени приводит к развитию атрофии и пор­тального цирроза эмболизированной доли. В неэмболизированной доле в сроки от 1 до 3 недель после эмболизации выявлены отчетливые признаки усилен­ной регенерации и гипертрофии гепатоцитов.

Показанием к эмболизации ворот­ной вены является недостаточный объем паренхимы ле­вой доли печени при низких показателях функцио­нального резерва печени; цель ее заключалась в под­готовке больных к радикальному хирургическому вме­шательству путем повышения дооперационного фун­кционального резерва органа.

Принципиальным вопросом считаем использова­ние для доступа к воротной вене той доли печени, которая поражена опухолью. Методика эмболизации состоит в следующем. В рентгенотелевизионной операционной под ультразву­ковым контролем иглой Chiba 20G пунктируется сегментарная ветвь правой воротной вены. По провод­нику 20" вводится катетер Pig Tail 6F. Выполняется прямая обзорная портография с введением 40 мл контрастного вещества омнипак-350. После полу­чения портограммы и уточнения деталей сосудистой анатомии печени в правый ствол воротной вены вво­дится баллонный катетер Бермана или Сван-Ганца. После раздувания баллона и окклюзии им правой вет­ви воротной вены (во избежание попадания эмболизирующего материала в систему левой ветви или ос­новной ствол) вводят в просвет правой воротной вены клеевую композицию РАБРОМ в жидком виде, используя при этом 2 минутное время полиме­ризации.

Течение ближайшего после эмболизации периода в большинстве наблюдений гладкое.

Для контроля за полнотой эмболизации и дина­микой регенерации печени используют методы дуп­лексного сканирования сосудов брюшной полости и спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением.

Увеличение объема паренхимы левой доли пече­ни, по данным КТ — исследования через 2—4 недели после эмболизации, составляет от 17,8 до 150 % (с 254 ± 34,6 до 450,2+ 100,0 см3 р=0,052). При интраоперационной ревизии отмечалось значительное уменьшение в размерах эмболизированной правой доли печени, ее цианоз, увеличение левой доли. В большинстве случаев четко определялась линия демаркации между правой и левой долями печени.

Представленные данные свидетельствуют о целесо­образности использования метода портальной веноз­ной эмболизации для подготовки больных с низким функциональным резервом, а также с малым объемом паренхимы левой доли печени, особенно пациентов старческого возраста, к выполнению радикального хи­рургического вмешательства на печени. Классификация резекций печени

Классификация операций на печени основана на учете сегментарного строения печени, а также характере выполнения операций. При этом назва­ния операций и обозначаемый ими объем опера­ций отличается в англоязычных странах и Европе, что отражено в табл.1. В 2000 г. в г. Brisbane (Авст­ралия) была принята единая терминология резек­ций печени.

К неанатомическим резекциям печени относят ре­зекции, выполняемые вне границ сегментов и секторов печени. Таковыми являются периопухолевая ре­зекция, краевая резекция печени, частичное удале­ние сегмента печени.

При выполнении резекции печени различного объема необходимо учитывать расположение печеноч­ных вен, что отражено на рис. 9.

Плоскость разделения ткани печени должна про­ходить в 5 мм кнутри или кнаружи от соответствую­щей печеночной вены. Так, по линии 1 выполняется правосторонняя гемигепатэктомия, 2 — правосторон­няя расширенная гемигепатэктомия, 3 — левосторон­няя лобэктомия, 4 — левосторонняя гемигепатэкто­мия, 5 — левосторонняя расширенная гемигепатэк­томия, 6 — резекция правого заднего сектора (SVI+SVII). Использование единой анатомической классифи­кации резекций печени позволяет легко сравнивать результаты вмешательств в разных клиниках, гово­рить на одном языке, когда речь идет о варианте операции на печени. В России и Западной Европе используется Европейская классификация операций на печени, основанная на сегментарной анатомии по Куино, что

Рис.9 Схема плоскостей для выполнения различных вариантов резекций печени

соответствует рекомендациям Терминологического Комитета Международной ассо­циации гепатопанкреатобилиарных хирургов (ШРВА). Криохирургия

В последние годы в ряде центров при нерезектабельных гепатоцеллюлярных раках успешно применяется криохирургия. Методика предполагает интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом, подаваемым в специальный наконечник. Методика малоэффективна при размерах опухоли более 5 см, а также близком расположении сосудисто-секторальным образованиям печени, исключающих полноценное охлаждение опухоли ввиду опасности повреждения крупных сосудов и желчных путей. Отдельные авторы, используя криометод, добились 3-летней продолжительности жизни у 21% больных с нерезектабельным первичным раком.

Чрезкожная алкоголизация опухолевых узлов печени под контролем УЗИ в последние годы находит все больше и больше сторонников. Летальность при алкоголизации составляет 1,8%, осложнения развиваются в 1,3-2,4% случаев. 5‑летняя продолжительность жизни составляет от 30 до 41%, что сопоставимо с таковой при резекциях печени по поводу гепатоцеллюлярного рака. Через 5 лет местный рецидив возникает в 15%, новые очаги в 74% случаев.

Таблица 10

Классификация резекций печени