ЗАКЛЮЧЕНИЕ

B сентябре 1975 года, когда автор впервые приступил к изучению некоторых видов пересадки роговицы, он был уверен, ЧТО все причины неудач при таких операциях заключены в иммунном конфликте пары "донор-реципиент".

Интересно было изучить эти причины. Однако такая работа затянулась, стала перманентной и продолжается по сей день, так как только постоянный, всесторонний и объективный анализ проделанного и изучение перспективных будущих направлений позволяют выявить и ликвидировать различные "мелочи", которые, однако, могут существенно влиять на результат кератопластики.

Bce многообразие выявленных причин, оказывающих влияние на результат кератопластики, в конечном счете, можно свести в следующие три равнозначные группы:

1. Состояниебольногоиегоглаза.

2. Трансплантационныйматериал.

3. Силы и средства.

Состояние больного и его глаза. Планируя кератопластику (даже по неотложным показаниям) офтальмохирург должен быть уверен, что операция в данный, конкретный период не угрожает жизни больного, неухудшитего общее состояние и состояние его глаза.

Планируя кератопластику офтальмохирург должен уточнить этиологию заболевания (повреждения) роговицы или глаза, ее связь с общим заболеванием (повреждением), период развития патологических изменений, наличие сопутствующих заболеваний (повреждений) глаза, его вспомогательного аппарата, других органов и систем и организма в целом.

Наиболее перспективными для оптической кератопластики являются изолированные, длительно существующие, стационарные помутнения роговицы (бельма), наступившие в результате любой альтерации, за исключением ожоговой.

стные и общие иммунные нарушения. Оперировать такие бельма лучше через 6-12 месяцев после ожоговой травмы, а также после медикаментозной коррекции иммунного состояния глаза и организма. Ho и в этом случае любая кератопластика (послойная и сквозная) вызывает выраженный иммунный ответ на трансплантацию. B связи с меньшим риском предпочтение отдается послойным видам кератопластики - передней послойной и 2-х этапной интерламеллярной.

Достаточно выраженные иммунные изменения отмечаются также у больных с постгерпетическими бельмами. Объясняется это не только тяжестью поражения роговицы, но и постоянным присутствием вируса Herpes в организме. Последнее обстоятельство может существенно повлиять на приживление трансплантата и вызвать даже рецидив заболевания с поражением трансплантата. Рецидив за^ болевания возможен в_любое время после операции, особенно на фоне нарушеїїия общего адаптационного синдрома и длительного использовании кортикостероидов. Поэтому таким больным до и после операции целесообразно проводить иммунологический мониторинг, а кортикостероидную терапию подкреплять специфическими и неспецифическими противовирусными препаратами.

Хороший прогноз при кератопластике имеют практически все больные с первичными дистрофиями роговицы. Объясняется это очень медленным прогрессированием заболевания, преимущественным поражением только центральной зоны роговицы, на фоне незначительных местных и общих иммунных нарушений. И хотя кератопластика предпринимается по поводу заболевания, то есть носит лечебный характер, но отмеченные большинством офтальмохирургов у этой категории больных высокие морфо-функциональные‘ результаты операции, позволяют условно отнести ее к оптической.

Морфо-функциональные результаты кератопластики при вторичных дистрофиях, особенно глубоких, оказываются, как это ни странно кажется на первый взгляд, хуже чем при аналогичных первичных. Такая "алогичность" объясняется следующим. Хотя при вторичной дистрофии в процессе операции, в ряде случаев, устраняется пРичина дистрофии, однако сама дистрофия локализуется не только 8 Центральной области, но и на периферии и даже по всей поверхно-

сти роговицы. Поэтому часть пораженной дистрофией роговицы мо- жет оказаться вне зоны трансплантации и привести к рецидиву забо, левания.

B тех случаях, когда патологический процесс (воспалительный травматический и опухолевый) приводит к образованию плюс- или минус-ткани в роговице, прогрессирует, не поддается консервативной терапии и может привести к значительной или полной утрате зрения, а в ряде случаев даже к потере глаза, прибегают к лечебной кератопластике. Такая кератопластика призвана, в первую очередь, купировать патологический процесс в роговице. Иногда, при этом, пересаженный трансплантат сохраняет прозрачность, но может и помутнеть, формируя бельмо. Однако такое бельмо, став стационарным, может быть устранено оптической кератопластикой.

Вместе с тем нужно отметить, что изолированные поражения роговицы, требующие использования только кератопластики, наблюдаются довольно редко. У больных могут встретиться патологические изменения дегенеративно-дистрофического характера внутренних структур и сред глаза, включая нейрорецепторный аппарат, самостоятельно (без учета помутнения роговицы) угнетающие зрительные функции, и способные, даже при идеальном приживлении трансплантата, не дать возможности пациенту получить ожидаемое зрение.

При лечебной кератопластике, предпринимаемой при воспалительных (особенно гнойных и гнилостных) заболеваниях, офтальмохирург должен стремиться во время операции не допустить проникновения инфекции внутрь глаза и ограничиться (если это, конечно, возможно) передней послойной кератопластикой, даже когда у пациента уже имеется иридоциклит и гипопион. Если же начался передний эндофтальмит, кератопластика (послойная и сквозная) должна быть дополнена санацией передней камеры с промыванием ее раствором антибиотиков. Для этой цели может быть использован

гара- или гентамицин (0,04 мг в 1 мл.). Другие оптико-рекон- структивные вмешательства из-за опасности дальнейшей генерализации инфекции противопоказаны. B тех же случаях, когда на фоне общего эндофтальмита имеется расплавление или круговой абсцесс роговицы, трепанационное отверстие, формируемое при сквозной кератопластике, используется для витрпусэктомии, введения растворов и антибиотиков. Операция завершается трансплантацией и фиксацией роговицы.

Лечебная кератопластика, иногда предпринимаемая при тяжелых прободных ранениях глаза, делает хирургическую обработку более радикальной, что способствует уменьшению неблагоприятных последствий травмы. Вместе с тем, сам травматический процесс может отрицательно повлиять на результат приживления трансплантата, поэтому для таких операций необходимы строго очерченные показания, а именно: невозможность герметизации глаза, а также выраженная деформация роговицы и (или) переднего сегмента глаза, имеющие место после ушивания роговичной раны швами.

Пагубное воздействие на результат кератопластики могут оказывать заболевания вспомогательного аппарата глаза (век, конъюнктивы, слезных органов), а также некоторые общие заболевания (коллагенозы, ревматизм, туберкулез, вирусные инфекции, различные виды аллергий, алиментарные дистрофии, пемфигус и ряд других). При обнаружении у пациента такого (таких) заболевания(ий) оптическую кератопластику безопасней проводить либо после устранения заболевания(ий), либо на фоне стойкой ремиссии, рефракционная кератопластика - противопоказана, лечебная кератопластика (при угрозе гибели глаза) может быть выполнена, но с обязательным совместным с кератопластикой хирургическим устранением некоторых заболеваний (заворота века, лагофтальма, дакриоцистита, каналикулита, дакриоаденита), а также при использовании в послеоперационном периоде мощной дополнительной медикаментозной терапии, необходимой для лечения выявленной болезни.

Трансплантационный материал. При кератопластиках редко используется подобные роговице реципиента аутологичные и изогенные роговичные трансплантаты. Хотя и в этих случаях не всегда можно говорить об обязательном положительном результате кератопластики из-за развивающихся в процессе болезни или травмы иммунных нарушений, при которых могут вырабатываться антитела на пюбую, даже на собственную роговичную ткань. Однако в подавляющем большинстве кератопластик употребляются более доступные универсальные донорские аллогенные роговичные транспланта- ты (свежеконсервированные, либо консервированные в культуре

ткани, консервированные в МК-среде и подвергнутые программному низкотемпературному замораживанию и хранению) с сохранной функцией эндотелия. Применение донорского роговичного материала с нарушенной функции эндотелия при сквозных видах и задней послойной кератопластиках, ввиду большой вероятности лизиса пересаженного трансплантата, недопустимо.

Хорошие перспективы на будущее использование при кератопластике имеют ксеногенные и комбинированные (биологический + небиологический субстраты) трансплантаты.

Силы и средства. Под силами понимается весь медицинский, технический и прочий персонал, участвующий или способствующий успешному проведению предоперационного, операционого и после- операционого периодов. B этих процессах велика роль офтальмохирурга. От его квалификации, опыта, мастерства во многом зависят правильно выбранные показания к кератопластике, техниническое исполнение, послеоперационое ведение. Однако для достижения благоприятного результата от кератопластического лечения необходимо определенное материальное обеспечение - средства. Сюда входят различные инструменты, приборы, оборудование, медикаменты и многое-многое другое, необходимое силам для достижения ожидаемого исхода операции.

Автор надеется, что руководство поможет Вам, уважаемый читатель, обрести дополнительную уверенность при работе с больными, которые нуждаются в кератопластике.