Сосудистые заболевания головного мозга
Сосудистые заболевания головного мозга очень часто приводят к поражению центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли, а острые нарушения мозгового кровообращения (OHMK) — наиболее частая причина центральной гомонимной гемианопсии.
При гомонимной гемианопсии сосудистого генеза обычно сохраняется проекция области жёлтого пятна, и чаще бывают двусторонние «гемианопсии, а также чаще наблюдается восстановление дефектов поля зрения, чем при опухолях и абсцессах головного мозга.Двусторонняя гемианопсия сосудйСтого генеза, связанная с поражением патологическим процессом сосудов обеих гемисфер, бывает значительно реже, чем при других заболеваниях головного мозга. Особенно редко двусторонняя гемианопсия наблюдается при ишемических инсультах. Развитие двусторонней гемианопсии может быть одномоментным, а может быть постепенным, когда OHMK развивается сначала в одной, а затем в другой гемисфере.
Гомонимные дефекты поля зрения могут со временем изменяться, что связано с тем, что иногда центральный нейрон и кора затылочной доли могут сдавливаться отёком вокруг очага поражения. Далее, когда отёк проходит, исчезают и дефекты поля зрения. Такое восстановление поля зрения при OHMK бывает редко и только в раннем периоде заболевания, при геморрагических инсультах чаще, чем при ишемических.
При центральных гомонимных гемианопсиях на почве острых нарушений мозгового кровообращения, особенно протекающих по ишемическому типу, часто сохраняется проекция области жёлтого пятна. Это связано с тем, что полюс затылочной доли кровоснабжается конечными ветвями средней и задней мозговых артерий, то есть получает кровь как из каротидного, так и из вертебробазилярного бассейна. Поэтому при эмболии, тромбозе, спазме одной из этих артерий кровоснабжение полюса затылочной доли обеспечивается другой артерией, что приводит к сохранению проекции области жёлтого пятна при развивающейся гемианопсии.
Центральные гемианопсии на почве OHMK редко сочетаются с застойными дисками зрительных нервов. Это сочетание иногда может быть при геморрагических инсультах, которые вызывают более длительное и более резкое повышение внутричерепного давления. Ишемические инсульты повышают внутричерепное давление в меньшей степени и не так длительно, поэтому застойные диски зрительных нервов при них не возникают. Исключительно редко слабовыраженные застойные диски зрительных нервов могут развиться при тромбозе внутренней сонной артерии, который может протекать с развитием центральной гомонимной гемианопсии или в виде альтернирующего оптико-пирамидного синдрома.
Небольшие центральные гемианопические скотомы возникают при мелких кровоизлияниях и очагах размягчения в затылочной доле значительно чаще, чем при других заболеваниях головного мозга. Когда эти скотомы расположены в правых половинах полей зрения, то они затрудняют чтение, хотя острота зрения при этом и не страдает. Благодаря этим скотомам выпадают знаки, расположенные справа от фиксируемой буквы, что делает чтение (слева направо) невозможным.
Редко в начале развития центральной гомонимной гемианопсии сосудистого гнезда могут появляться простые и сложные зрительные галлюцинации, что говорит о близости очага к коре затылочной доли и раздражении её ганглиозных клеток.
При распространении ишемических и геморрагических инсультов на боковую поверхность затылочной доли возникает сочетание гомонимной гемианопсии с расстройством высших зрительных функций.
Развитие центральной гомонимной гемианопсии может сопровождаться болями в области глаз (позади глаз или над глазом) на противоположной гемианопсии стороне. Это связано с раздражением рекуррентных ветвей, отходящих в кавернозном синусе от первой ветви тройничного нерва к мозжечковому намёту и твёрдой мозговой оболочке конвекситальной поверхности теменно-затылочной области.
Центральная гомонимная гемианопсия сосудистого генеза не всегда является стойкой. Она может быть преходящей и проявляться в виде транзиторной гемианопсии или синдрома мерцательной скотомы.
Офтальмическая мигрень часто проявляется мерцательной скотомой, реже транзиторной гемианопсией. Подобные нарушения зрения могут возникать и при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, а иногда они являются продромальными симптомами ишемического инсульта. Кроме этого, синдром мерцательной скотомы возникает из-за спазма конечных ветвей задней мозговой артерии при нарушениях деятельности желудочно-кишечного тракта, эндокринных расстройствах, аллергических реакциях, температурных влияниях, может быть ранним признаком опухолей и абсцессов головного мозга, симптомом сердечно-сосудистой недостаточности. Основными признаками синдрома мерцательной скотомы являются головные боли типа гемик- рании, тошнота, рвота, иногда расстройства речи или парестезии кожи, периодические скотомы и фотопсии. Сначала в поле зрения около точки фиксации появляется туман (отрицательная скотома), который быстро увеличивается до половины поля зрения обоих глаз, появляются фотопсии. Редко подобные явления наблюдаются и в другой половине поля зрения обоих глаз. Больному кажется, что мерцательная скотома появляется на одном глазу, тогда как она захватывает оба глаза по типу гомонимной гемианопсии. Такие зрительные расстройства длятся от нескольких минут до десятков минут. Головные боли возникают через несколько минут — один час после зрительных нарушений. Глазное дно обычно в норме, но в момент приступа может наблюдаться пульсация сосудов сетчатки. Острота зрения и поле зрения после приступа полностью восстанавливаются, но у пожилых больных мерцательная скотома часто бывает предвестником инсульта.Транзиторная гомонимная гемианопсия может возникать не только при патологии сосудов вертебробазилярного бассейна (задняя мозговая артерия, позвоночная и основная артерии), но также и при поражении сосудов каротидного бассейна (средняя мозговая артерия, внутренняя сонная артерия), но это бывает реже. B зависимости от поражённого сосудистого бассейна гомонимной гемианопсии могут сопутствовать другие очаговые и общемозговые симптомы.
При спазме ветвей задней мозговой артерии, кровоснабжающих в основном нижнюю часть пучка Грациоле и кору затылочной доли, может наблюдаться транзиторная верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Спазм ветвей средней мозговой артерии, кровоснабжающих в основном верхнюю часть пучка Грациоле и кору затылочной доли, может вызвать транзиторную нижнюю квадрантную гомонимную гемианопсию. B обоих этих случаях возможно развитие неполной гемианопсии с сохранением проекции жёлтого пятна, но может быть и полная гомонимная гемианопсия.Особенности кровоснабжения полюса затылочной доли объясняют более частое появление двусторонней гемианопсии с узким макулярным зрением при сосудистых заболеваниях, чем при других заболеваниях головного мозга. Эта редкая форма двусторонней гемианопсии наиболее часто встречается при ишемических расстройствах кровоснабжения затылочных долей. У больных сохраняется только центральное макулярное поле зрения в пределах 5—10 градусов. Острота зрения остаётся нормальной или слегка пониженной, но резкое сужение поля зрения сильно затрудняет ориентацию, поэтому такие больные ведут себя как слепые.
Другой своеобразной формой расстройств кровоснабжения мозга является кортикальная слепота сосудистого генеза, возникающая при двустороннем поражении коры затылочной доли в области шпорной борозды и прилегающих к ней участков центрального нейрона зрительного пути. Реакции зрачков на свет и конвергенцию при этом сохраняются. Кортикальная слепота сосудистого генеза обычно бывает у лиц пожилого возраста, у мужчин чаще, чем у женщин. Вызывается она преходящими нарушениями мозгового кровообращения или ишемическими инсультами, реже кровоизлияниями в область шпорной борозды обеих затылочных долей. Ишемические инсульты с развитием кортикальной слепоты являются следствием эмболий, тромбозов или длительных функциональных спазмов обеих задних мозговых артерий, реже поражается задняя мозговая артерия на одной стороне и средняя мозговая артерия на другой стороне. Источником эмболий часто бывают заболевания клапанов сердца.
При атеросклеротическом поражении основной и позвоночных артерий в них образуются тромбы, оторвавшиеся кусочки которых попадают через задние мозговые артерии в сосуды затылочкой доли, вызывая тромбоэмболию артерий шпорной борозды. Развиваются инфаркты затылочных долей, и возникает кортикальная слепота.Обычно кортикальная слепота сосудистого генеза длится недолго, от нескольких часов до одних суток, реже дольше — до 11 суток. Стойкая слепота бывает лишь как исключение. Нередко возникновению кортикальной слепоты предшествуют продромальные явления. Это головные боли, меньеропо- добные приступы и субъективные оптические явления: фото- псии, затуманивание зрения, очень короткие приступы слепоты, чёрно-белое мелькание. B гіериод полной слепоты могут возникать зрительные галлюцинации (чаще в виде движущихся звёздочек, реже — сложные зрительные галлюцинации), нарушение зрительного восприятия пространства, зрительная агнозия и анозогнозия в виде отрицания слепоты. Больные с анозогнозией в виде отрицания слепоты не сознаются в том, что они не видят, и не ведут себя как слепые, описывая массу будто бы видимых ими вещей. При ходьбе они часто натыкаются на окружающие предметы и падают, но, описывая стоящего перед ними человека, могут естественным образом опускать глаза, переходя от описания головы к туловищу и ногам.
Восстановление зрительных функций при кортикальной слепоте сосудистого генеза проходит две стадии. B первой стадии сначала восстанавливается светоощущение, затем восприятие движений, далее восприятие формы предметов. B последнюю очередь восстанавливается цветоощущение, сначала на красный, а затем и на другие цвета. Поле зрения восстанавливается лишь частично, в зависимости от тяжести и распространённости сосудистых изменений. Чаще всего кортикальная слепота сосудистого генеза переходит в двустороннюю гемианопсию с узким макулярным зрением, реже восстанавливаются более или менее обширные периферические участки поля зрения. У больных, кортикальная слепота у которых перешла в двустороннюю гемианопсию с узким макулярным зрением, рано появляется восприятие формы предметов, а затем цветоощущение.
Они вскоре начинают различать мелкие предметы и буквы. Конечная острота зрения у них может быть высокой, но ориентировка в пространстве затруднена. У больных с восстановлением периферических участков поля зрения рано появляется восприятие движений и поздно или вообще не появляется восприятие формы и цветоощущение. Острота зрения у них остаётся низкой. Bo второй стадии восстановления зрительных функций наблюдается церебральная астенопия. Больные быстро утомляются. Bce зрительные восприятия у них при длительной фиксации взгляда быстро снижаются: контур предмета размывается, окраска выцветает, шрифт сливается. Обе стадии восстановления кортикальной слепоты сосудистого генеза проходят с фотопсиями. B обеих стадиях больные жалуются на чувство ослепления даже при неинтенсивном освещении, что связано со снижением адаптации к свету.Центральная гомонимная гемианопсия сосудистого генеза может развиваться при ущемлении мозга в тенториальном ошерстии. При дислокации мозгового вещества на почве опухолей головного мозга, внутримозговых гематом, черепно-мозговой травмы, повышения внутричерепного давления может возникать вклинение гиппокамповой извилины височной доли в тенториальное отверстие. Ветви задней мозговой артерии, идущие к коре затылочной доли, при этом могут перегибаться и ущемляться о свободный край намёта мозжечка, что приводит к инфаркту затылочной доли и развитию центральной го- монимной гемианопсии.