Глава XI. АНИЗОМЕТРОПИЯ

B практике довольно часто встречается неодинаковая рефракция на обоих глазах. При эмметропии на одном глазу на другом может быть миопия или гиперметропия; может быть на обоих глазах миопия или гиперметропия, но в разных степенях; при этом миопия или гиперметропия может быть осложнена астигматизмом в различных вариантах; наконец, на одном глазу может быть миопия, на другом гиперметропия.

Страдание это, большей частью, врожденное, но может быть и приобретенным, например высокая анизометропия после операции экстракции катаракты на одном глазу, при хорошем состоянии другого глаза.

При анизометропии прежде всего уничтожается тождество изображений на сетчатке, поэтому совместное зрение правого и левого глаза нарушается. Ha одном глазу, который имеет лучшее строение и который точно фиксирует предметы, на сетчатке получается ясное изображение предмета, на другом глазу, который неточно фиксирует предметы, на сетчатке получается изображение неясное, в кругах светорассеяния; при слиянии этих изображений общее впечатление будет неясным, и больной предпочтет смотреть одним хорошим глазом, бинокулярное зрение нарушается. Кроме того, в зависимости от разной рефракции и разного положения узловых точек величина изображений на сетчатке будет разная. что также

m

будет мешать слиянию разных по величине изображений. Разница эта не может быть выравнена работой аккомодации, так как аккомодация работает на обоих глазах содружественно, и один глаз аккомодировать сильнее или слабее другого не может *.

Таким образом, при анизометропии изображения на сетчатке обоих глаз, разные по величине и по четкости, не могут совпадать между собою и ясность зрения начинает страдать,

Ущерб, который терпит при этом зрение, бывает весьма различен. Он простирается от едва заметных неудобств до полного уничтожения бинокулярного зрения.

При небольшой разнице в рефракции обоих глаз бинокулярное зрение все-таки сохраняется; сохраняются все выгоды бинокулярного зрения, например, более верная оценка расстояний, распознавание телесности предметов, при этом разница в ясности изображений настолько мала, что круги светорассеяния легко подавляются, внимание от них отвлекается и все неудобства, связанные с анизометропией, изчезают.

Бинокулярное зрение уничтожается тогда, когда разница в рефракции слишком велика, когда изображения на сетчатке не могут быть слиты, так как слишком разнятся в ясности и величине, или когда острота зрения на одном глазу резко понижена.

При отсутствии бинокулярного зрения фиксация Предметов может меняться между обоими глазами, например гиперметропический глаз употребляется для фиксации отдаленных предметов, а другой миопический глаз обыкновенно фиксирует вблизи. При такой попеременной фиксации предметов острота зрения обоих глаз поддерживается на высоте. Это—так называемая счастливая комбинация, и больной долго не замечает, что у него разные глаза.

B тех случаях, когда фиксация принадлежит одному глазу, другой глаз, вследствие резкого понижения зрения, как совершенно неприспособленный ни для каких расстояний, в акте зрения не участвует; этот глаз отклоняется в сторону, и вследствие постоянного

1 По данным Адигезаловой-Полчаевой, на одном из глаз возможно более сильное напряжение аккомодации, чем на другом. {Ped.)

m

исключения его из акта зрения на нем развивается амблиопия от неупотребления.

Коррекция анизометропии трудна и неблагодарна.

Полное выравнивание рефракции редко бывает возможным.

Если даже удается хорошо корригировать аметропию каждого глаза и получить удовлетворительную остроту зрения, то достигнутое тождество рефракций тотчас же прекращается, как только наступает деятельность аккомодации, так как при равной аметропии один и тот же объем аккомодации, затрачиваемый глазами с разной рефракцией, дает совершенно различный эффект, и ближайшие точки ясного зрения не совпадут.

Кроме того, при коррекции аметропии разными стеклами изменяется и величина изображений на сетчатке: в гиперметропическом глазу при коррекции положительными стеклами изображения на сетчатке увеличиваются, а в миопическом глазу при коррекции отрицательными линзами — уменьшаются, этот момент также не может не влиять на возможность слияния двух изображений в одно, поэтому в некоторых случаях коррекция анизометропии становится даже вредной.

По всем этим соображениям многие окулисты дают при анизометропии одинаковые стекла, равняясь по глазу с лучшей остротой зрения.

Вероятно на основании вышеприведенных фактов, Дондерс рекомендует назначать разные стекла для очков не иначе, как с условием, чтобы разность между ними не превышала 1,5 D. Это правило с пользой можно применять в тех случаях, когда на каждом глазу имеется миопия или гиперметропия в разных степенях, но оно равносильно запрещению корригировать анизометропию, когда на одном глазу миопия, а на другом — гиперметропия.

B настоящее время большинство окулистов считает возможным корригировать анизометропию более высокой степени, дают коррекцию при разнице в рефракции в 2,0 D; в 3,0 £>; даже в 4,0 D и 5,0 D, подходя к такой коррекции осторожно, так как многое значат при этом упражнения, привычка и настойчивость, и отдельные больные очень хорошо переносят такую коррекцию.

Bce теоретические рассуждения, направленные против такой коррекции, справедливы и необходимы, но только как моменты, предостерегающие от увлечений.

Может быть то обстоятельство, что мы в настоящее время выписываем очки со стеклами менисковыми, а не бисферическими, помогает больным переносить более сильную коррекцию анизометропии.

Bo всяком случае, надо стремиться к тому, чтобы дать пациенту возможность бинокулярной фиксации для всех расстояний; если такая коррекция не удается, то пациент будет все равно в выигрыше, если при помощи очков будет иметь фиксацию двумя глазами для дали и одним глазом для близи или наоборот.

Несколько слов о коррекции высокой гиперметропии при афакии, возникающей на одном глазу после операции экстракции катаракты. Многие ученые не дают коррекции такой громадной анизометропии и даже не делают экстракции катаракты на одном глазу при хорошем зрении на другом.

Другая группа ученых дает такую коррекцию, основываясь на том, что при этой коррекции получается более широкое поле зрения, улучшение оценки расстояний и телесности предметов, лучшая ориентировка и уверенность при ходьбе; сюда можно добавить, что на оперированном глазу при коррекции не развивается амблиопия от неупотребления, что тоже очень важно. B этих случаях коррекция анизометропии дается только для дали, для близи она не имеет никакого значения.

Задача 56. Шлифовщица, 36 лет, просит очки для работы. Очки никогда не носила. Правый глаз — острота зрения равна 0,8; с cyl. — 0,5 D ax O0 острота зрения равна 1,0.

Левый глаз — острота зрения равна 0,5, c + l,ODc ccyl.-2,0D ах 25° равна 0,85.

По Жавалю ast. правого глаза 0,5 D — 90°. Ast. ле- вогоглаза2,0£> — 115°.

Следовательно имеем: на правом глазу простой миопический астигматизм в 0,5 D, на левом глазу смешанный астигматизм в 2,0 D.

Скиаскопически:

Диагноз. Астигматизм, анизометропия, пресбиопия. Больная нуждается в очках для дали и для близи.

Выписываем:

Очки для дали:

правый глаз cyl. —0£ D ax O0

левый глаз sph. + 1,0 D о cyl. — 2,0 D ax250

Анизометропия небольшая, возможна полная коррекция ее.

Очки для близи: очень удобно сделать спомощью cyl.+0,5Z) ах 90° небольшую миопию в 0,5D и, прибавив сферу + 0,5D, довести миопию до 1,0D.

Ha левом глазу, поставив cyl. +2,0 D ах 115°, мы делаем глаз также миопическим в 1,0D. Ha обоих глазах будет миопия в 1,0 D. C этими стеклами больная читает шрифт № 5 на таблице Сивцева на 25 см.

Выписываем:

Очки для близи:

правый глаз sph. + 0,5 D о cyl. + 0,5 D ах 90° левый глаз cyl. + 2,0 D ах 115°

Dp. = 58 мм.

По Жавалю ast. правого глаза 2,0 D — 90°, ast. ле. вого 2,5 D — 105°.

Диагноз. Смешанный астигматизм, анизометропия, пресбиопия.

Скиаскопически имеется:

Для дали даем полную коррекцию:

Для близи сделаем больного миопом в 2,0 D:

Задача58. Пациент художник, редакторкниго- издательства, 63 лет.

При исследовании: правый глаз — острота зрения 0,03; M 4,0 D острота зрения с коррекцией равна 0,7; левый глаз — острота зрения 0,2; cyl.-2,5D ax O0 острота зрения с коррекцией равна 0,85.-

По Жавалю на правом глазу астигматизма нет, на левом глазу астигматизм 2,5 D — 90°.

Диагноз. Анизометропия, на правом глазу миопия, на левом глазу простой миопический астигматизм. Скиаскопически:

B данном случае имеется довольно большая ани- зометропия, разница в 4,0 D в горизонтальных меридианах и в 1,5 D в вертикальных меридианах. Принимая во внимание, что разница в горизонтальных меридианах в 4,0 D еще не предел для коррекции анизометропии, что разница в вертикальных меридианах совершенно доступная для коррекции, а также профессию пациента (художник), предлагаем ему дать полную коррекцию для дали, с предупреждением, что он должен упрямо привыкать к очкам, носить сперва только в своей комнате, потом научиться ходить по лестнице в своем доме, потом ходить по знакомой улице, на которой проживает.

Выписываем:

B этих очках он посидел полчаса у нас в кабинете, причем заявил, что чувствует себя хорошо и видит в них гораздо лучше, чем без очков.

Выписываем очки для близи, делаем его миопом в 4,0 D.

Вблизи видит в очках очень хорошо, читает шрифт №5 совершенно легко на 25 см.

Задача 59. Пациент лаборант, 56 лет, просит подобрать очки. Имеет очки +3,0D, но в них очень плохо видит.

При исследовании: правый глаз — острота зрений равна 0,05 H 6,0 D, острота зрения с коррекцией равна 1,0; левый глаз — острота зрения равна 0,1; с коррекцией sph + 3,5 Docyl. + l,0Dax900 острота зрения равна 1,0.

По Жавалю на правом глазу астигматизма нет.

По Жавалю налевомглазуастигматизм1,0£> — 90°.

Скиаскопически имеем:

Диагноз. Высокая гиперметропия правого глаза, сложный гиперметропический астигматизм левогоглаза. Анизометропия. Пресбиопия.

Пациент нуждается, конечно, в очках и для дали и ^для близи.

Для дали нужно дать полную коррекцию, сделав его эмметропом. Анизометропия небольшая. Выписываем:

Для близи: правым глазом со стеклом + 9,0/) читает шрифт Xa 5 на расстоянии 25 см, левым глазом со стеклом + 6,5 0 = су1. +l,OD ах 90° тоже читает тот же шрифт. Выписываем:

3 а д а ч а 60. Рабочий-слесарь, 19 лет, жалуется на плохое зрение, имеет очки + 3,0Д в них плохо видит. Учится в вечерней школе.

При исследовании: правый глаз — острота зрения 0,1; с коррекцией H 6,0 D острота зрения равна 0,7. Левый глаз—острота зренияО,2;скоррекциейН 4,0D острота зрения равна 0,7.

Пациент осмотрен под 4%-ным гоматропином, через 1 час после однократного закапывания капель

в кабинете врача. При максимально расширенных зрачках и при полном параличе аккомодации найдено скиаскопически: на правом глазу H 6,0 Д на левом глазу H 4,0Д

Глазное дно без изменений.

Диагноз. Гиперметропия, анизометропия.

Выписаны очки для постоянного ношения с полной коррекцией гиперметропии и анизометропии.

Рецепт на очки:

ЗадачабІ. Рабочий-разметчик, стал плохо видеть вблизи. Ему 48 лет. Очков никогда не носил. Правый глаз — острота зренияО,5;с cyl.-0,5D ах 75° острота зрения равна 0,8. Левый глаз — острота зрения 0,4; с cyl. —1,5 D ах 90° острота зрения равна 0,8.

По Жавалю правый глаз ast. 0,5 D —165°.

* * левый глаз ast. 1,5 D — 0°.

Глазное дно без изменений.

Диагноз. Анизометропия. Простой миопический астигматизм обратного типа. Пресбиопия.

Пациент нуждается в очках для дали и для близи. Анизометропия небольшая, подлежит коррекции.