ГЛАВА 2. МЕДИЦИНИЗАЦИЯ ЖИЗНИ Терминальные церемонии

Терапия достигает своего апогея в смертельном танце вокруг терминального пациента. За сумму в размере $500 - $2 000 в день, герои в белом и синем окутывают остатки пациента в антисептческий аромат. Чем более экзотичен ладан и выше погребальный костер, тем больше смерть смеется над священником. Религиозное использование медицинской техники стало преобладать над технической целью, и грань, отделяющая врача от директора похоронного бюро, стала смазанной. Палаты заполнены телами, которые не мертвы, но уже и не живы. Священнодействующий врач воспринимает себя как менеджер кризиса. В последний час он коварно сталкивает человека с мертвящей мечтой общества о всевластии. Подобно любому менеджеру кризиса в банке, стране или команде он разрабатывает заведомо проигрышные стратегии и реквизирует ресурсы, что, ввиду бесполезности и тщетности усилий, усиливает впечатление абсурда. В конце концов, он обещает каждому пациенту приоритет в тех вещах, в которых большинство людей рассматривает себя как недостаточно важный объект.

Ритуализация кризиса, общий признак болезненного общества, дает медицинскому чиновнику три вещи. Она обеспечивает его лицензией, которая обычно полагается только военным. В условиях кризиса, профессионал, который считается командиром, может легко получить иммунитет от обычных правил законности и приличия. Тот, кто получил контроль над смертью, перестает быть простым смертным. Как и для главы триад, убийство для него узаконено. Что еще более важно, все это представление происходит в ореоле кризиса. Поскольку они формируют очарованную пограничную область не совсем в этом мире, положение и место в обществе, на которые медицина претендует, так же святы как и их религиозные и военные аналоги. Медикализация терминального ухода не только ритуализирует жуткие мечты и расширяет профессиональную лицензию для непристойных попыток: эскалация терминального лечения устраняет для врача необходимость доказывать техническую эффективность тех ресурсов, которыми он располагает. Нет пределов его власти требовать все больше и больше. Наконец, смерть пациента выводит врача за пределы возможного контроля и критики. В последнем взгляде пациента и в пожизненной перспективе ' morituri' нет надежды, но только последняя надежда врача. Ориентация любого учреждения на 'кризис' оправдывает огромную неэффективность.

Больничная смерть теперь стала эндемией. В последние двадцать пять лет процент американцев, который умирает в больнице увеличился на треть. Процент смертей в больницах в других странах нарастал даже быстрее. Смерть без медицинского присутствия стала синонимом романтического тупоумия, привилегией или катастрофой. Стоимость последних дней гражданина увеличилась на 1200%, значительно быстрее общий расходы на здравоохранение. Одновременно, по крайней мере в Соединенных Штатах, стоимость похорон стабилизировалась: темп прироста цен стал сопоставимым с повышением общим ростом цен. Наиболее сложная фаза терминальных церемоний теперь окружает умирающего пациента, она была разделена, под медицинским управлением, на окончание бытия и похороны того, что осталось от человека. В ключе общего переключения расходов от могилы к палате, отразился ужас умирания без «Медицинской помощи». Застрахованный пациент платит за участие в обряде своих собственных похорон.

Страх нелеченной смерти стал впервые ощущаться элитой восемнадцатого века, тем, кто отказался от религиозной помощи и отвергнул веру в загробную жизнь. Новая волна этого страха теперь захлестнула богатых и бедных, кто, с уравнительной трогательностью, объединился, чтобы создать новую категорию товаров: 'терминально' - редких, поскольку они распределяются врачом в дорогостоящих палатах смерти. Для того, чтобы распространять эти товары, появился новый раздел юридической и этической литературы, которая занимается вопросом, как исключить одних, отобрать других и обосновать выбор жизне-продлевающих технологий, а также как сделать смерть более приемлемой и приятной

Взятая в целом, эта литература многое говорит о ходе мыслей современного юриста и философа. Большинство авторов даже не задается вопросом о том, продлевает ли на самом деле жизнь «жизнепродлевающая» технология. Они наивно полагают, что нынешние дорогостоящие ритуалы должны быть полезными. Таким образом, закон и этика поддерживают убеждение ценности мероприятий, которые регулируют политически безвредное медицинское равенство на данном этапе смерти.

Современный страх негигиеничной смерти делает жизнь похожей на гонку к терминальному состоянию и весьма необычным способом разбивает уверенность человека в себе. Этому поспособствовало убеждение, что человек сегодня потерял автономность, не может распознать, когда переходит его время и он не может брать смерть в собственные руки. Отказ врача признать момент, когда его польза как целителя закончилась, и отойти в сторону в момент появления смерти на лице пациента, превращает его в агента диссимуляции. Нежелание пациента умереть самому, делает его полностью зависимым.

Многочисленные недоказанные ожидания вотканы в культурную ориентацию на смерть в больнице. Люди думают, что госпитализация уменьшит их боль или, что они, вероятно, проживут дольше в больнице. Ничто из этого, похоже, не является правдой. Из тех, кто был госпитализирован с терминальным заболеванием в обычную британскую больницу, 10 процентов умерло в день прибытия, 30 процентов - в течение недели, 75 процентов - течение месяца, и 97 процентов - за три месяца.

В домах для терминального ухода 56 процентов умерли в пределах недели после помещения туда. При терминальной опухоли нет различия в ожидаемой продолжительности жизни тех, кто встретил свой конец дома и теми, кто умер в больнице. Только четверть терминальных раковых пациентов нуждается в специальном уходе дома, и то только в течение их последних недель. Для более чем половины страдания ограничиваются чувством слабости, и та боль, какая только есть у них, может обычно быть купирована. Но оставаясь дома, они избегают ссылки, одиночества, и пренебрежения, которые, за редким исключением, ожидают их. Бедные негры, кажется, знают об этом и нарушают больничные правила, забирая умирающих домой.

Опиаты не доступны по требованию. Пациенты, которые имеют сильные боли месяцами или годами, и которые наркотики могли бы сделать сносными, имеют одинаковую вероятность не получить лекарства как дома, так и в больнице, поскольку они формируют зависимость - неустранимое, но непосредственно не фатальное состояние. Наконец, люди верят, что госпитализация увеличит их шансы пережить кризис. С некоторыми четкими исключениями, в этом они тоже, нередко, оказываются неправы. Больше людей умирает, поскольку кризисное лечение теперь концентрируется в больнице, чем может быть спасено современной техникой, в ней расположенной. В бедных странах в течение последних десяти лет много детей умерло от холеры и других диаррейных заболеваний, поскольку им вовремя не восполнялись потери жидкости вливанием простых растворов в глотку: лечение предполагало сложную внутривенную регидратацию в расположенной на значительном расстоянии больнице. В богатых странах количество смертей, вызываемые использованием оборудования для эвакуация при несчастных случаях начинают сравниваться с числом спасенных таким образом жизней. «Поклонение» больнице не связано с эффективностью ее работы.

Подобно любой другой растущей промышленности, система здравоохранения направляет свои продукты туда, где спрос кажется неограниченным: на защиту против смерти. Все возрастающий процент налоговых отчислений направляется на технологии поддержания жизни для терминальных пациентов. Сложная бюрократия ханжески отбирает для диализа одного из шести или одного из трех американцев, которым угрожает смерть от почечной недостаточности. Выбранный пациент натаскан на то, чтобы желать редкую привилегию смерти от изысканной пытки. Как врачи отмечают, много времени и усилий уходит на предотвращение самоубийств в течение первого и иногда второго года из тех, что искусственная почка может добавить к жизни. В обществе, где большинство умирает под общественным надзором, торжества, ранее сопровождавшие узаконенное убийство или казнь теперь сопровождают работу палаты терминального ухода. Роскошная обработка коматозного больного занимает место последнего завтрака осужденного в других культурах.

Общественное увлечение с высокотехнологичной медициной и смертью может быть понято как глубоко укоренившаяся потребность в чуде. Интенсивная терапия - лишь кульминация общественного культа, организованного вокруг медицинских священнослужителей, борющихся против смерти. Готовность общества финансировать эту деятельность выражает желание не-технической функции медицины. Палаты интенсивной терапии в кардиологии, например, имеют высокую популярность и никакого статистически доказанного эффекта. Они требуют в три раза больше оборудования и в пять раз больше персонала, чем необходимо для обычного лечения; 12 процентов всех сестер с полным образованием в больницах в Соединенных Штатах работают в этой «героической» медицине. Это предприятие поддерживается, как и литургия в прошлом, вымогательством налогов, домогательством подарков и доверчивостью жертв. Крупные случайные выборки были использованы, чтобы сравнить смертность и показатели излечения пациентов, обслуживаемые этими отделениями, с результатами, полученными на пациентах, получавшими лечение на дому. На сегодняшний день они не продемонстрировали никакого преимущества. Пациенты, которые перенесли инфаркт миокарда, сами предпочитают домашнее лечение; они напуганы больницей и в период кризиса хотели бы быть рядом с людьми, которых они знают. Тщательный статистический анализ подтвердил их интуицию: более высокая смертность тех, кто получает механизированное лечение в больницах, обычно приписывается испугу.