Эффективность врачей — иллюзия

Изучение эволюции заболеваний приводит нас к выводу о том, что в течение последнего столетия врачи повлияли на эпидемию не больше, чем до них священники. Эпидемии приходили и уходили, проклинаемые обоими, но не реагирующие ни на одного. Они подвергаются не большему воздействию ритуалов, которые выполняются в медицинских клиниках, чем теми ритуалами, которые встречаются в религиозных святынях[8]. Обсуждение будущего здравоохранения должно было бы начинаться с признания этого факта.

Инфекции, которые были широко распространены в начале века индустриализации, иллюстрируют, как медицина получила свою ре- путацию[9]. Туберкулез, например, достиг своего пика на протяжении двух поколений. В Нью-Йорке в 1812 году смертность была выше, чем 700 на 10 000. К 1882 году, когда Кох впервые изолировал и культивировал бациллу, она снизилась до 370 на 10 000. Смертность упала до 180, когда в 1910 году был открыт первый санаторий, хотя туберкулез все еще сохранял второе место в списках причин смерти[10]. После Второй Мировой Войны, но до того момента, когда антибиотики стали обычным методом лечения туберкулеза, он переместился на одиннадцатое место, со смертностью в 48. Холера[11], дизентерия[12] и сыпной тиф аналогичным образом дошли до своего пика, а затем снизились вне зависимости от контроля врачей. К тому времени, когда их этиология стала понятной и появилась специфическая терапия, эти заболевания уже во многом утратили свою вирулентность и поэтому, свое социальное значение. Комбинированная смертность от скарлатины, дифтерии, коклюша и кори среди детей до пятнадцати лет показывает, что практически 90% общего снижения смертности между 1860 годом и 1965 годом возникла до появления антибиотиков и широкого распространения иммунизации[13]. Частично это снижение может быть приписано улучшенным условиям жизни и снижению вирулентности микроорганизмов, но наиболее важным фактором явилась большая устойчивость организма хозяина вследствие лучшего питания. В бедных странах на сегодняшний день диарея и инфекции верхних дыхательных путей возникают чаще, продолжаются более длительный период времени и ведут к более высокой смертности, особенно в тех местах, где имеется плохое питание, вне зависимости от того, каких объемов медицинская помощь является там доступной[14]. В Англии к середине девятнадцатого столетия инфекционные эпидемии были замещены основными синдромами нарушенного питания, такими как рахит и пеллагра. Те, в свою очередь, тоже дошли до максимума и исчезли, были замещены заболеваниями раннего детства, а затем, немножко позднее, увеличением количества язвы двенадцатиперстной кишки у молодых мужчин, когда и эти снизились, их место заняли современные эпидемии: ишемическая болезнь сердца, эмфизема, бронхит, ожирение, гипертензия, рак (особенно, рак легких), артрит, диабет и, так называемые, психические заболевания. Несмотря на интенсивные исследования, у нас нет полного объяснения причин этих изменений[15]. Но две вещи являются очевидными: профессиональная практика врачей не может являться причиной устранения старых причин заболеваемости и смертности, а также она не может взять на себя ответственность за увеличенную продолжительность жизни, которая проводится в страданиях от новых заболеваний. На протяжении более чем столетия, анализ тенденций в заболеваемости продемонстрировал, что именно окружение является основным показателем состояния здоровья в любой популяции[16].

Медицинская география[17], история заболеваний[18], медицинская антропология[19] и социальная история отношений к болезням[20] продемонстрировали, что пища[21], вода[22] и воздух[23] в связи с уровнем социополитического равенства[24], а также культурными механизмами, делают возможным поддерживать размеры популяции стабильными[25] и это играет решающую роль в определении того, насколько здоровым будет подрастающее поколение, и в каком возрасте взрослые умирают. По мере того, как старые причины заболеваний снижаются, новые виды нарушенного питания становятся более быстро расширяющейся современной эпидемией[26]. Одна треть человечества сейчас выживает на уровне недостаточного питания, которое ранее было бы смертельным, в то время как все больше и больше богатых людей абсорбирует все большее количество ядовитых веществ и мутагенов в своей пище[27].

Некоторые современные технологии, часто развитые с помощью врачей, и оптимально эффективные, когда они становятся частью культуры или окружающей среды, или когда они применяются независимо от профессиональной помощи, также привели к изменению в 22 23 24 25 общем здоровье, правда в меньшей степени. Среди них мы можем назвать контрацепцию, вакцинацию от оспы новорожденных и такие не медицинские действия по поддержанию здоровья, как обработка воды и канализация, использование мыла и ножниц акушерками, а также некоторые антибактериальные процедуры и инсектициды. Важность многих из этих практик была впервые признана и описана

врачами - очень часто смелыми диссидентами, которые пострадали

28

за свои рекомендации26 27 [28], но это не переносит мыло, пинцеты, иглы для вакцинации, препараты для борьбы со вшами, презервативы в категорию «медицинского оборудования». Произошедший относительно недавно, сдвиг смертности от более молодых, к более пожилым группам, может быть объяснен включением этих процедур и этих устройств в культуру дилетантов.

В противоположность к улучшению в окружающей среде и современным непрофессиональным методам по поддержанию здоровья, специфическое медицинское лечение людей, никогда значимо не было связано со снижением общей заболеваемости, или увеличением продолжительности жизни[29]. Ни пропорция врачей в популяции, ни клинические инструменты, которые находятся в их распоряжении, ни количество больничных коек - не являются причинным фактором в изменениях общей картины заболеваемости. Новые техники распознавания и лечения таких состояний как пернициозная анемия и гипертензия, или хирургические операции, проводимые с целью корректирования врожденных нарушений развития, перераспределяют, но не снижают заболеваемость. Тот факт, что врачебная популяция является более высокой в тех местах, где определенные заболевания стали редкими, мало связана с возможностью врачей контролировать или устранять их[30]. Это просто означает, что врачи размещают себя так, как они хотят, имея для этого больше возможностей, чем есть у других профессионалов, и что они имеют тенденцию собираться в тех местах, где климат является относительно здоровым, вода чистой, люди имеют работу и могут заплатить за их услуги[31].