5. Статистика

Вернемся к статье С.П. Федорова, которая в ряде своих положений остается актуальной и через 75 лет, в новом веке и в новом тысячелетии. В частности, поднятый им вопрос о хирургической статистике.

Многие хирурги предоставляют свои материалы с так называемой «редуцированной» летальностью.

1 • Из статистики исключаются пациенты, умершие от «смежной» патологии. Например, больной оперируется по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) с сопутствующим панкреатитом. Смерть наступила от панкреонекроза, и эта история болезни шифруется не как желчнокаменная болезнь, а как панкреатит, (известно, что размахи цифр летальности при остром панкреатите весьма вели ки и не вызывают потребности в анализе больничных отчетов),

Больной поступил С язвенным желудочным кровотечением. В Пос леоперационном периоде внезапно возник инфаркт миокард^ наступила смерть, которая на законном основании шифруется кац основное заболевание, приведшее к смертельному исходу.

Больной поступает в хирургическое отделение по поводу перито. нита аппендикулярного происхождения. В послеоперационное периоде наступил тромбоз брыжеечной артерии с некрозом ки. шечника и смертельным исходом. В статистику попадают случаи смерти от тромбоза брыжеечных сосудов с инфарктом кишечника..., а не от острого аппендицита.

Этот перечень можно продолжать до бесконечности, но и приведенные примеры показывают, что «скрадывание» отдельных случаев из демонстрируемой в отчетах и статьях статистики, с одной стороны, «облагораживает» материал автора, но, с другой стороны, существенно искажает санитарную статистику.

Особую роль играют статистические материалы, приводящие и проповедующие методы автора. Здесь летальность и осложнение аккуратно приглажены и выглядят весьма привлекательно.

Но С.П. Федоров обращает наше внимание и на статистику отдаленных результатов.

Здесь от старых времен сохранились явно порочные исходные позиции:

Охват.

Обследование. Очень редко обследование бывает полным или хотя бы достаточным. Многие пациенты, особенно те, которые совсем не предъявляют жалоб или жалобы не существенны, вовсе не обследуются, а сообщают о своем здоровье по анкете.

3 Сроки. Если в онкологии принято два критерия

а) пережившие 5-летний срок и

б) число прожитых месяцев,

т0 в общей хирургии обнаруживаются совсем несопоставимые сроки от 2 до 15—20 лет (!). Совершенно очевидно, что рецидивы болезни или накопление жалоб может происходить за пределами ближних сроков.

д Градация. До сих пор хирурги не придумали классификацию отдаленных результатов, что совершенно запутывает суть дела. Приведу три варианта:

а) отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо, повторная операция;

б) хорошо, удовлетворительно, плохо, повторная операция;

с) хорошо, улучшение, плохо, повторная операция. Сопоставление разных вариантов возможно лишь по одному кри-терию — повторная операция. Все остальные критерии индивидуальны и плохо поддаются сопоставлению.

А между тем, в хирургической литературе имеется пример правильного решения вопроса отдаленных результатов. В клинике факультетской хирургии Военно-Медицинской академии, руководимой профессором В.М.

Таким образом, в клинике отдаленные результаты изучали у 95 — 97% больных, и, при необходимости, с их стационарным обследованием. Это обстоятельство дало возможность В.М. Ситенко и А.И. Нечаю выпустить замечательную книгу: «Постхолецистэктомический синд-ром и повторная операция на желчных путях» (М.; Медицина, 1972), в которой с предельно возможной статистической достоверностью были представлены отдаленные результаты холецистэктомий...

Удивительно, что хирургическая общественность так вяло реагировала на «ограниченную достоверность» публикаций отдаленных результатов оперативного лечения разных патологических процессов'.

В настоящее время, когда в каждом солидном хирургическом отделении имеется компьютер, организовать полный охват информации об отдаленных результатах значительно легче. В то же время оста-

ЮТСЯ нерешенными вопросы сроков И методов обследования. Име> г методы обследования должны определить градации (хорошо, плох ( Точная характеристика состояния оперированных должна способен , вать совершенствованию показаний к данной операции при данн _,и болезни, а это в свою очередь улучшит отдаленные результаты.

К вопросу «отдаленные результаты» относится раздел «Повтор, ные операции».

Как статистическая определенность повторные операции обозначились в предвоенный период. В 1938 году вышла монография А.М. Левина’, а в 1940 — Е.Л. Березова и А.А. Рыбинского2, целиком посвященная этой проблеме. В послевоенное время в клинике Е.Л. Березова продолжали скапливаться эти больные, направляемые А.Д. Рыбинским из Ессентуков.

Повторные операции относились к особо сложным, и выполнял их в подавляющем большинстве случаев лично профессор. Для молодых хирургов повторная операция была несбыточным пределом мечтаний.

Ретроспективно, возвращаясь к этому времени, я не могу припомнить моральной ущербности среди всех поколений хирургов в связи с наличием повторных операций.

Единственный раз, когда коллективный разум хирургов сделал выводы в связи с повторными операциями, был XXIV съезд хирургов в 1938 году, когда группа радикальных хирургов (С.И. Спасокукоцкий,

С.С. Юдин, А.А. Мельников, Е.Л. Березов и другие) повернули мышление советских хирургов к всеобщему осуждению гастроэнтеросто- мии при язвенной болезни.

Повторные операции применяются после вмешательств по поводу язвенной болезни, желчнокаменной болезни и спаечной болезни брюшной полости. Если спаечная болезнь сама по себе является причиной повторной операции (хронический воспалительный процесс) и больные в необходимости повторной операции видят «перст судьбы», а не вину врачей или (в лучшем случае) несовершенство медицинской практики, то при повторных операциях по поводу язвенной или желчнокаменной болезни вопрошающий взгляд пациента направлен непосредственно в глаза оперирующего хирурга.

В разных областях несовершенство медицины неодинаково Например, хирургическое лечение грыж, водянки яичка, варикозного расширения вен обрисовано с предельной тщательностью, и наступившие осложнения, главным образом, связаны с некомпетентностью хирурга или его технической ошибкой

При ДРУГИХ заболеваниях плохой отдаленный результат часто лев самом начале лечебного процесса — в этапе показаний к пер* чной операции и выборе метода вмешательства. Технические оп- В0шности в большей степени влияют на ближайший результат.

Л рассмотрение этого вопроса приводит нас к выводу, что хирургическая деятельность — это, прежде всего, врачебное мышление.

Мышление от начала до конца: мышление, включающее в себя элементы телеологии — целевого рассмотрения проблемы с ответом на вопрос: «Зачем?».

Необходимо решать задачу непосредственно для конкретного пациента. Для этого его обследование должно быть произведено полно и безукоризненно.

К сожалению, даже при плановых операциях в обследовании некоторых больных наблюдаются «купюры», когда недоучтена какая- либо деталь анамнеза или объективных данных.

Повторные операции вошли в хирургию без особого скандала в качестве обыкновенной легитимной проблемы, существующей как бы вне деятельности хирургов.

Вызывает сомнение включение в разряд повторных операций резекции желудка через некоторое время после ушивания прободной язвы или холецистэктомии после вынужденной холецистотомии по поводу острого деструктивного холецистита.

И в том, и в другом случае хирург рассчитывает на полное выздоровление менее чем в 50% случаев, т.е. вынужденная первичная паллиативная операция предполагает следующий этап — радикальную операцию.

Включение в разряд повторных операций радикальных вмешательств после ушивания прободной язвы или холецистотомии — есть несколько лукавый прием, призванный усилить собственный рейтинг за счет увеличения количества повторных операций.

На состоявшемся III Пленуме Правления Всероссийского общества хирургов в 1964 г., где первым был вопрос о «болезнях оперированного желудка» в докладах М П Вилянского и В.14 Пшеничниковой и других, именно повторные операции после ушивания прободной язвы занимают более 50%

Следует подчеркнуть, что имеется определенная терминологическая путаница к 1981 г. в хирургии желчных путей появились термины, смешавшие представление о повторных операциях. С подачи О Б Милонова, являвшегося основным докладчиком на Пленуме правления Всероссийского общества хирургов в г Кирове (1981 г ), одновременно обсуждались «восстановительные» и «реконструктивные» °перации Эти термины были отнесены как к первичным (например, холедоходуоденостомия1), так и повторным операциям без их разделения В таблице на 1112 операций О Б Милонов зачислил в «восстановительные» и «реконструктивные» операции 469 холедоходуо, деностомий (ХДА), 229 папиллосфинктеростомий (!) (ПСТ) и 122 хо, ледохотомий с дренированием холедоха (!!).

Конечно, после такой «реконструкции» летальность стала низкой (2,2%), что, по-видимому, и требовалось показать широкой хирурги-ческой общественности как достижения Всесоюзного научного центра хирургии.

Вслед за Милоновым другие докладчики не дифференцировали первичные и повторные операции, и только в докладах В.В.

Э.И. Гальперин категорически отстаивал строгую дифференциацию хирургических вмешательств по трем группам:

первичные операции,

повторные операции,

операции на рубцово-измененных желчных протоках.

Д.Л. Пиковский и К.С. Житникова в своем докладе также подвергли критике создавшуюся ситуацию в терминологии.

причинах повторных операций хирурги сообщали неохотно и скупо, и, как правило, большинство причин, приводящих к повторным операциям, относили к другим клиникам. Мало, кто серьезно анализирует повторные операции после вмешательств в собственной клинике. А именно такой подход помог бы более достоверно выявить причины, приводящие к повторным операциям.

Особенно впечатляют приводимые в книге В.М. Ситенко и А.И. Не- чая «Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях» (М., 1972) данные Debray a. al. (1960), Д.Л Пиковского (1964), Ligidakis (1965) о том, что лучшие отдаленные результаты получены у тех больных, у которых наблюдались выраженные изменения в удаленных препаратах.

Касается это и язвенной болезни, и ЖКБ.

Суммируя размышления о повторных операциях, я прихожу к следующим выводам:

Повторные операции следуют за неправильными показаниями к

первичной операции.

1 Неправильно выбрано время операции (поздние операции

после поражения соседних органов и развития спаечного процесса).

1.2 Операции по сомнительным относительным показаниям (имеются функциональные расстройства без выраженного пато-морфологического субстрата)

1 3 Неправильно выбран метод операции применительно к данной болезни.

Ошибки, относящиеся непосредственно к операции.

2 1. Ошибки в оценке обнаруженной патологии (недооценки и пе-

’ реоценки).

2 2. Повреждение органов вследствие некомпетентности хирурга или неосторожного его действия.

Не полностью удаленные патологически измененные органы в результате недостаточного интраоперационного обследования.

Повторные операции — это дефект первичной операции, и интегральная хирургическая мысль должна стремиться к тому, чтобы, планируя первичную операцию, хирург должен озаботиться профилактикой повторной операции или, если в один момент излечение не удалось, планировать второй этап (это не повторная операция) с наименьшим риском для больного. Современная хирургия предпочитает второй вариант: сложная или опасная операция раз-деляется на этапы с явно сниженной летальностью и лучшими отдаленными результатами.