Глава XI ГРУППОВЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОКОРРЕКЦИИ

Психологическая коррекция, так же как и психотерапия, осуществляется преимущественно в трех основных формах: индивидуальной, групповой и семейной. В нашей стране методы'психотерапии и психокоррекции наиболее полно и широко разработаны В.

Н.              Д. Лакосиной, М. Е. Бурно и др. Классификация этих методов представляет значительные трудности. Наиболее приемлемым можно считать выделение J. Alexandrowicz (1979) следующих четырех их основных категорий.

1. имеющих характер техник (дискуссия, психодрама, психогимнастика, гипноз, музыкотерапия, аутогенная тренировка, релаксация и т. п.);
2. определяющих условия, в которых реализуются психотерапевтические цели: семейная психотерапия, амбулаторная психотерапия, терапевтическое сообщество и др. (по автору, эти термины означают не какие-либо специфические приемы воздействия, а специфические условия, в которых происходит психотерапевтический процесс);
3. представляющих разновидности инструментов воздействия на пациента. Инструментом могут быть психотерапевт (индивидуальная психотерапия) или психотерапевтическая группа (групповая психотерапия);
4. являющихся методами, которые автор называет «психотерапевтическими интервенциями (вмешательствами), такими как интерпретация или кларификация, убеждение или разъяснение, директивное или недирективное поведение психотерапевта.

Конкретные цели, формы, методические приемы и содержание психокоррекционной работы определяются еще и тем, какова роль психологического фактора в происхождении тех или иных расстройств, того или иного заболевания. В зависимости от этого методы психологической коррекции могут выступать в ходе лечебно-восстановительной деятельности в качестве основных или вспомогательных.

Формирование личности человека, индивидуальной системы отношений происходит в процессе взаимодействия между людьми, их общения в той или иной группе (семья, учебный или производственный коллектив, группа сверстников) и в обществе в целом путем последовательного усвоения характерных для этой группы целей, норм, ценностей, образцов и стереотипов поведения. В связи с этим логически обоснованным является использование группы с целью коррекции неадекватных отношений, установок, реакций и форм поведения. Как указывают Б. Д. Карвасарский и В. А. Мурзенко (1977), психотерапевтический потенциал групповых методов не ограничивается возможностью использования воздействия группы на отдельного ее участника. Если бы психотерапевтическое воздействие группы ограничивалось лишь этим феноменом, то групповые методы не имели бы никаких дополнительных механизмов коррекции по сравнению с индивидуальной психотерапией: в одном случае инструментом воздействия выступает психотерапевт, в другом — группа, и это было бы единственное различие. Групповая психотерапия представляет иной аспект воздействия на внутрилич- ностные структуры. В психотерапевтической группе каждый пациент моделирует свою реальную жизненную ситуацию, использует привычные для него стереотипы поведения, реализует характерные отношения и установки. Здесь он получает возможность «посмотреть на себя со стороны», понять непродуктивный характер своего поведения и общения и в психотерапевтической обстановке прийти к изменению нарушениых отношений, приобретая навыки полноценного общения, отказываясь от невротических защитных механизмов, осваивая иные, более адекватные формы эмоционального реагирования и поведения. Таким образом, групповой психотерапевтический процесс охватывает не только индивидуальную проблематику пациента в ее непосредственном выражении, но и преломление индивидуальных проблем в реальных отношениях, складывающихся в группе (с другими членами группы, с группой как целым, с психотерапевтом).

А.              В. Петровским и его сотрудниками (1975) разрабатывается стратометрическая концепция групповой активности, преодолевающая односторонность зарубежных теорий групповой динамики, в рамках которых малая группа рассматривается лишь как совокупность интеракционистских и коммуникативных актов без учета содержательной стороны деятельности группы. Концепция А. В. Петровского предполагает наличие нескольких слоев групповой активности, которые соотносятся с различными уровнями развития,группы. Традиционно описываемые в западной литературе параметры групповой активности, по мнению автора, относятся лишь к самому низкому уровню развития группы — к диффузной группе. Развитая группа, коллектив характеризуется иными параметрами, такими как: преобладание актов коллективистического самоопределения, ценностно-ориентационное единство, степень референтности данной группы для ее членов, эталонность коллектива и др. Использование стратометрической концепции как методологической основы позволяет глубже понять специфику групповой динамики и открывает новые перспективы повышения эффективности групповых методов психотерапии и психокоррекции путем целенаправленного воздействия на процессы формирования и развития психотерапевтической группы.

В общем виде групповую динамику определяют: 1) цели, задачи и нормы группы, их формирование и изменение, их влияние на участников группы (имеет ли группа общую цель и какую, понимают и разделяют ли эту цель члены группы, какие формы поведения соответствуют групповым нормам и т. д.); 2) структура лидерства в группе, проблемы руководства, зависимости, подчинения и сотрудничества (каково отношение членов группы к лидеру, насколько выражены потребность в руководстве и опоре и потребность в автономии, каковы возникающие виды соперничества и т.

7. формирование подгрупп, их отношение к группе и влияние на ее деятельность; 8) главные виды вербальной коммуникации в группе и их содержание (вопросы, ответы, информация, выявление положительных и отрицательных эмоций, высказывание о чувствах, критика, отвергание, признание и похвала, выражение положительного отношения и т. д.).

Все элементы групповой динамики подлежат обсуждению в группе, так как в них наиболее ярко выражаются специфика системы отношений, установок, особенности поведения, ценностные ориентации и пр., и могут рассматриваться как основные темы групповых дискуссий. Обсуждение в группе — это, по сути дела, интерпретация, которая является ведущим стилем проведения психотерапевтической группы с больными неврозами.

Все формы межличностных взаимодействий и взаимоотношений, все формы внутригрупповой интеракции, обладающие наиболее выраженным психотерапевтическим потенциалом, можно условно объединить в две основные категории: 1) предоставление эмоциональной поддержки; 2) собственно направленная психотерапевтическая коррекция. Хотя эмоциональная поддержка является неспецифическим психотерапевтическим фактором и сама по себе не ведет к достижению понимания зависимости между невротическим состоянием и особенностями личности больного, особенностями его системы отношений (что является важнейшим условием, способствующим выздоровлению), тем не менее возникающая благодаря ей атмосфера взаимной заинтересованности, доверия и понимания создает необходимые предпосылки для ослабления характерных невротических защитных механизмов.

Основным средством реализации второй категории межличностных воздействий — направленного психотерапевтического воздействия — является конфронтация участников группы с их отношениями, проблемами и эмоциями. Такая конфронтация представляется одним из важных специфических факторов и осуществляется главным образом по механизму обратной связи между каждым из членов группы и группой как целым. Благодаря ее наличию участник группы получает информацию о том, какие эмоциональные реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается окружением и, наоборот, в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию. Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить значение собственной роли и характерных для него межличностных конфликтов, а поскольку эта связь осуществляется в условиях реального эмоционального взаимодействия, для него в огромной степени облегчаются отказ от неадекватных эмоциональноповеденческих стереотипов и выработка навыков полноценного межличностного общения. Недооценка роли эмоционального переживания в процессе самопознания ведет к тому, что при наличии вербального понимания причин своего состояния невротик, тем не менее, не в состоянии отказаться от собственных дефектных эмоциональных стереотипов.

В психотерапевтической группе необходимо сохранение динамического равновесия между тенденциями к обоим видам интеракций, которое можно назвать «групповым балансом».

Причины таких нарушений группового баланса могут быть самыми разнообразными:              конфликты, возникающие между

участниками группы, но не вынесенные ими на обсуждение, появление в группе новых членов (что может привести к разделению на «старых и «новых»), уход из группы наиболее популярных ее членов и т. д. Единственно допустимым и психотерапевтически эффективным путем разрешения такого типа ситуаций являются вскрытие причин и свободное обсуждение связанных с этим эмоций. Осуществляется это в формах, определяемых целой совокупностью групповых факторов. Обычно в таких случаях эффективным является использование различных вспомогательных техник (в том числе и невербальных).

Конечная цель групповой психотерапии — коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных реакций и форм поведения, достигаемая путем направленного воздействия психотерапевтической группы на основные компоненты отношений личности: познавательный, эмоциональный и поведенческий. Конкретные задачи в каждой из этих сфер формулируются следующим образом.

1. В познавательной (интеллектуальной) сфере пациент должен: а) осознать связь между различными психогенными факторами— психотравмами, конфликтными ситуациями и возникновением, развитием и продолжением его невротических расстройств; б) уяснить меру своего участия в возникновении, повторении и продолжении своих конфликтных и травмирующих ситуаций, т. е. каким образом он сам своим поведением и своими отношениями способствует этому, а также понять, каким путем можно было бы предотвратить повторение конфликтных ситуаций через другое поведение и другие отношения; в) уловить более глубокие причины собственных переживаний и способов поведения начиная с детства, а также особенностей и условий формирования своей системы отношений.

S. Kratochvil (1978) считает, что первая стадия не имеет большого лечебного значения, вторая представляет собой стадию интерперсонального осознания, третья — генетического осознания. Не всегда бывает необходимым решение всех трех этих задач, иногда достаточно интерперсонального осознания для того, чтобы пациент приобрел возможность формирования более адекватных форм поведения и через это — более адекватной системы отношений и установок.

2. В эмоциональной сфере пациент может: а) в атмосфере откровенности и доверия свободно раскрыть свои проблемы с соответствующими чувствами (часто скрытыми не только для окружающих, но и от себя самого); б) получить эмоциональную поддержку, необходимую для ослабления действия невротических защитных механизмов, стабилизации самооценки, повышения самоуважения, изменения эмоционального отношения к самому себе; в) приобрести возможность осуществить эмоциональную коррекцию своих отношений, модифицировать способ переживаний и реагирования, восприятия своих отношений с окружающими.
3. В сфере поведения пациент может корректировать свои неадекватные реакции и формы поведения на основании достижений в познавательной и эмоциональной областях.

В отличие от психоаналитического направления задачей патогенетической групповой психотерапии является не само по себе осознание и эмоциональное отреагирование, а, как пишет

В.              Н. Мясищев (I960), «образование на этой основе регуляции потребностей, которая на высоком уровне связана с самовоспитанием» и, что самое главное, реализация этого нового понимания, этого нового знания, нового способа эмоционального реагирования и нового способа переживаний, этой новой системы отношений на практике, прежде всего в социальном функционировании личности.

В настоящее время большинство исследователей процесса групповой психотерапии, а также практики в этой области описывают специфический фазный характер группового психотерапевтического процесса, который обнаруживается как на уровне общегрупповых параметров, так и на уровне индивидуально-психологических показателей. Существование различных схем определяется как разными теоретическими ориентациями, так и различными параметрами, исследование которых послужило основанием для выделения определенных фаз группового психотерапевтического процесса. Однако на описательном уровне у большинства авторов в этом вопросе обнаруживается больше сходства, чем различий. Первая фаза психотерапевтического процесса представляет собой момент образования группы как целого и совпадает с моментом поступления пациента в лечебное учреждение. Пациенты имеют различные установки и ожидания по отношению к лечению: более или менее реалистичные, оптимистические или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивалентные, но практически почти для всех пациентов вначале характерны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматических методов лечения, стремление перенести ответственность за результаты лечения на врача, непонимание значения собственной активной роли в достижении выздоровления, ожидание от врача директивной роли руководителя. Такие установки проявляются и выражаются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта. Не соответствующее ожиданиям пациентов поведение психотерапевта может вызвать тревогу у членов группы и создает в ней довольно высокий уровень напряжения. Зачастую можно выделить начальный период этой фазы, носящий иной характер и представляющий собой период псевдосплоченности. Если группа состоит из достаточно активных пациентов, имеющих сходный социальный статус, близкие проблемы, то период предварительного знакомства (представление пациентов в группе, когда каждый из участников группы коротко рассказывает о себе), занимающий обычно в целом 30—40 мин на первом занятии, может растянуться на несколько занятий и превратиться в длительный рассказ пациента, направленный на «драматизацию», на утрированное подчеркивание объективных причин своего заболевания. На этом фоне порой формируется псевдосплоченность, препятствующая выработке психотерапевтических групповых норм. Псевдосплоченность может сформироваться и на другой основе: например, какому-либо из членов группы отводится роль «козла отпущения», на котором длительное время непродуктивным образом концентрируется внимание группы. Однако группа, развитие которой характеризуется наличием такого периода, неизбежно приходит к разочарованию в этой позиции и пониманию ее непродуктивности. Задача психотерапевта в этот период заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл этой ситуации, показать ее защитный характер, сходность с позициями пациентов в реальной жизни, ее конфликтогенность и непродуктивность в реальном жизненном общении и функционировании. Выход из этой ситуации сопровождается повышением уровня напряжения в группе. Однако группа приобретает опыт анализа и понимания возникающих в ней отношений.

Вторая фаза группового психотерапевтического процесса характеризуется высоким уровнем напряженности. Если в первой фазе, испытывая напряжение, члены группы ведут себя чаще всего пассивно, обнаруживая лишь свои ожидания по отношению к активности психотерапевта, то во второй фазе напряжение может становиться более активным, аффективно заряженным, даже с некоторыми агрессивными тенденциями. В таких случаях агрессивные чувства, переживаемые членами группы, могут направляться на психотерапевта, как на человека, якобы оторванного от группы, не желающего ей помочь, плохо, по мнению пациентов, справляющегося со своими обязанностями. Однако группа не всегда открыто выражает свои чувства по отношению к психотерапевту, поскольку часто рассматривает его как официальное лицо, стоящее «вне критики», выражение агрессивных чувств к которому является «запретным». Тогда в качестве объекта приложения этих чувств может быть выбран кто-либо из пациентов либо сам метод лечения, как бы безотносительно к психотерапевту. Важно в этот период, чтобы члены группы вербализовали свои переживания относительно психотерапевта и своих ожиданий по отношению к нему.

Анализ сложившейся в группе ситуации определяет начало третьей фазы групповой психотерапии, в процессе которой начинаются структурирование группы, выработка норм и целей. Возникают активность, самостоятельность и ответственность членов группы в отношении себя самого и группы в целом. Формируется сплоченность, которая является важнейшим условием функционирования психотерапевтической группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали сходные чувства и разрешали ситуацию сходным путем, совместная выработка групповых норм делает для пациентов более естественным процесс принятия групповой «культуры». Таким образом, у пациентов развиваются чувство принадлежности к группе, ответственность за ее функционирование. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает в дальнейшем большое влияние на изменение самооценки и повышение степени самоуважения, а это, в свою очередь, увеличивает привлекательность группы для каждого отдельного пациента и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности.

В этой ситуации психотерапевт постепенно начинает занимать другую позицию. Как описывают этот процесс многие авторы, он переходит из альфа-позиции (позиции руководителя) через омега-позицию (позицию противника) в бета-позицию (позицию консультанта и эксперта). Группа демонстрирует своим членам способность самостоятельно решать возникающие проблемы, что создает у них чувство уверенности и безопасности, необходимое для спонтанности и искренности. Однако не всегда фаза конфронтации с психотерапевтом носит столь выраженный характер. Группа, продуктивно разрешившая ситуацию псевдосплоченности, приобретая и вырабатывая новое понимание групповых целей и норм, переходит с помощью психотерапевта к конструктивному взаимодействию. Решающую роль в этом случае имеет позиция психотерапевта. Если он с самого начала принимает роль внимательного, доброжелательного, понимающего, недирективным способом направляющего активность группы руководителя, то постепенно его позиция становится позицией консультанта, доброжелательного наблюдателя, который не ограничивает и не подавляет активность пациентов; таким образом, фаза конфронтации группы с психотерапевтом может быть в значительной степени редуцирована, хотя элементы ее нередко сохраняются, но в менее выраженной степени. Первый путь, когда психотерапевт сознательно идет на конфронтацию с группой, является более эффективным для развития группы, она становится активнее и самостоятельнее. Однако не всякий, особенно начинающий, психотерапевт способен сам выдержать высокое напряжение, вызываемое наличием агрессивных реакций пациентов. В таких случаях стратегия психотерапевта зависит от его опыта и личностных особенностей.

Четвертая фаза групповой психотерапии представляет собой период активно работающей психотерапевтической группы. Возникающие в предыдущей ее фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, ответственность, искренность, спонтанность ее участников создают возможности для собственно психотерапевтического процесса, направленного на изменение системы отношений, на коррекцию неадекватных реакций и форм поведения.

Групповая дискуссия является основной формой групповой психотерапии. Все остальные формы выполняют по отношению к ней вспомогательную функцию. Обычно выделяют три основные ориентации групповой дискуссии: биографическую, тематическую, интеракционную. Биографически ориентированное занятие посвящено истории жизни отдельного пациента, его проблемам, конфликтным ситуациям, особенностям его поведения в реальной жизни, в клиническом отделении, в группе. Тематически ориентированное занятие концентрируется на какой-либо теме, актуальной для большинства пациентов. Интеракционно ориентированная дискуссия направлена на анализ ситуаций и механизмов, связанных с функционированием группы, с анализом группового взаимодействия. Однако такое деление является условным, так как в ходе одной и той же групповой дискуссии имеют место различные виды ориентации группового сеанса. Например, вначале занятие ориентировано интеракционно (в частности, обсуждается ролевая структура группы), затем в этой связи внимание концентрируется на одном из пациентов, играющем определенную роль в этой структуре, в дальнейшем занятие может принять биографическую ориентацию, так как необходимо привлечение биографического материала либо с целью показать пациенту повторяемость его реакций и способов поведения, конфликтов, либо для того, чтобы помочь ему понять причины его поведения. Точно так же обсуждение биографии отдельного пациента может привести в дальнейшем к обсуждению актуального поведения и проблематики остальных пациентов, общей для всех пациентов проблемы. Не существует определенной схемы дискуссионного занятия. Каждое занятие имеет свою собственную структуру, которая определяется, прежде всего, актуальной групповой ситуацией, характером взаимоотношений и взаимодействий в группе в данный конкретный момент. Кроме того, оказывают влияние на структуру данного занятия характер и содержание предыдущего занятия, вхождение в группу новых членов, уход старых и пр. Естественно, что обсуждение групповой динамики, ее понимание и переживание отдельными пациентами не являются самоцелью. Конечной целью является достижение больным понимания специфики своих отношений, реакций и форм поведения, сопровождаемого определенными переживаниями, стимулирующими пациента к формированию нового поведения; достигается же это как путем анализа биографии, так и (в этом специфика групповой психотерапии) путем анализа его особенностей в контексте группового взаимодействия.

Средства воздействия, используемые психотерапевтом в ходе групповых занятий, можно условно разделить на вербальные и невербальные. К невербальным формам воздействия личности психотерапевта можно отнести его мимику, жестикуляцию, интонацию. Используемые более или менее сознательно и целенаправленно, они выражают собственные эмоциональные состояния психотерапевта и служат для стимулирования пациентов к определенной активности, а также являются средством положительного или отрицательного подкрепления определенных форм поведения пациентов. Человек в меньшей степени способен контролировать свои невербальные реакции по сравнению с вербальными. Это относится не только к пациентам, но и к психотерапевту. В этой связи к психотерапевту предъявляются определенные требования в плане контроля своего невербального поведения.

Вербальные средства воздействия можно условно разделить на несколько категорий: а) структурирование хода занятий; б) сбор информации — психотерапевт задает вопросы, стимулирует других пациентов к задаванию вопросов; в) интерпретация — наиболее обширная категория психотерапевтических приемов. Она может касаться как прошлого пациента, так и относиться к актуальному периоду. При этом имеют место отражение эмоций (психотерапевт повторяет высказывание пациента, не выходя за пределы их явного содержания); классификация (психотерапевт извлекает из высказываний пациентов то существенное, что содержится в них неявным образом); конфронтация (психотерапевт сопоставляет отдельные высказывания с целью показать сходства, различия, противоречия, которые пациент до сих пор не замечал); собственно интерпретация (постановка гипотез в отношении причинно-следственных связей, в наличии которых пациент не отдавал себе отчета); г) убеждение и переубеждение, совершаемые непосредственно и опосредованно; д) предоставление информации; е) постановка определенных заданий, которые должны выполнять пациенты (речь идет об использовании различных вспомогательных техник, как вербальных, так и невербальных).

Все эти категории характеризуют интерпретационный стиль ведения группы. В каждом из этих подходов речь идет не только о собственной активности психотерапевта, но главным образом о стимулировании участников группы к определенным видам активности. Как бы ни были точны и верны интерпретации и гипотезы самого психотерапевта, они лучше воспринимаются пациентами, если они будут совместно выработаны. Группа сама задает ту глубину и полноту, на которую она способна на сегодняшний день. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы стимулировать активность, повторять, подчеркивать наиболее ценные высказывания, положительно их подкреплять.

К вспомогательным приемам могут быть отнесены и такие, как разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок, психогимнастика, музыкотерапия.

1. Разыгрывание ролевых ситуаций. Функция этой формы психотерапии заключается в предоставлении группе дополнительного материала, необходимого для понимания проблематики отдельных ее участков. Эта форма оказывается особенно полезной тогда, когда в группе наблюдается тенденция к избеганию обсуждения реальных ситуаций пациента, к абстрактным рассуждениям, к излишне интеллектуализированному решению проблем. Разыгрывание ролевых ситуаций оказывается полезным также тогда, когда пациенту трудно вербализовать те или иные проблемы, чувства, эмоции. Разыгрывание ролей позволяет группе полнее увидеть пациента в конкретной ситуации. Особенно это важно, если факты, которые излагает пациент, его попытки интерпретировать события своей жизни являются противоречивыми и неубедительными. Этот психотерапевтический прием может быть отдельным занятием, а может, в случае необходимости, включаться психотерапевтом в ход групповой дискуссии. Если разыгрывание ролей используется в виде самостоятельного занятия, то оно строится следующим образом. Все пациенты получают одну тему и по очереди разыгрывают ее, выбирая себе партнера из членов группы. Темы могут быть самыми разнообразными, например 1) «Трудный разговор»: пациенту следует разыграть перед группой разговор, который по какой-либо причине (сама тема, сложные отношения с человеком, с которым нужно говорить и т. п.) является для него трудным и неприятным; 2) «Просьба: пациенту надо попросить что-либо для него важное у человека, который не склонен сразу удовлетворить его просьбу; 3) «Требование»: необходимо потребовать что-либо у человека, который не склонен выполнять это требование; 4) «Примирение»: требуется примириться с человеком, перед которым испытываешь вину; 5) «Обида»: приходится высказать обиду человеку, который считает, что она не вполне заслуженна; 6) «Неудовольствие»: нужно высказать свое недовольство поведением человека, который считает, что поступает правильно, и т. д.

Темы можно формулировать таким образом, чтобы в них принимала участие практически вся группа (например, какая- либо ситуация на работе или в семье). Они могут быть менее реальными или даже фантастическими (например, «Карнавал», «Необитаемый остров», «Прием гостей» и т. д.).

После проигрывания ситуации группа обсуждает увиденное и услышанное: какие рациональные и какие эмоциональные задачи ставил перед собой пациент, каким и насколько адекватным способом он решал их, какие эмоции возникали у партнеров по отношению друг к другу во время разыгрывания ситуаций, насколько достигнутое соответствовало поставленным целям и ожиданиям и на рациональном и на эмоциональном уровне. В группе после разыгрывания ситуации обсуждается также вопрос о том, насколько характерно такое поведение для пациента вообще, в группе, в реальной жизни. В зависимости от конкретной ситуации могут обсуждаться самые разнообразные моменты, имеющие значение для понимания проблематики конкретного пациента, например выбор партнера на «положительную» или «отрицательную» роль, повторяющиеся стереотипы поведения. В некоторых случаях (обычно это касается пациентов с выраженным чувством неуверенности) методика разыгрывания ролевых ситуаций может выполнять функцию поведенческого тренинга. Тогда пациенту предлагают разыграть ситуацию, в которой он испытывает напряжение, скованность, неуверенность. Пациент проигрывает эту ситуацию несколько раз, до тех пор, пока он не сделает этого достаточно свободно, не испытывая при этом отрицательных эмоций. Как правило, в таком случае психотерапевт совместно с группой задают схему ситуации, оговаривая способы и даже текст.

2. Психогимнастика. Это форма психотерапии, при которой главным средством коммуникации является двигательная экспрессия. Она требует от участников группы выражения эмоций с помощью мимики, пантомимы. В основу проводимых нами психогимнастических занятий положена методика, разработанная Н. Junova(1979).

Психогимнастические занятия состоят из двух частей: подготовительной и пантомимической. Целью первой являются уменьшение напряжения, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, тренинг способности выражения и понимания чувств, мыслей, различных эмоциональных состояний без помощи слов. Как правило, подготовительная часть занятия начинается с упражнений, направленных на развитие внимания. К такого рода упражнениям относятся: а) гимнастика с запаздыванием: вся группа повторяет за одним из ее участников обычное гимнастическое упражнение, отставая от ведущего на одно движение; темп упражнения постепенно нарастает; б) «передача ритма по кругу»: вслед за одним из участников все члены группы поочередно по кругу повторяют, хлопая в ладоши, заданный ритм; в) «Передача движения по кругу»: один из участников группы начинает действие с воображаемым предметом таким образом, чтобы это действие можно было продолжить; сосед продолжает это действие; такие образом, воображаемый предмет обходит весь круг; г) «Зеркало»: участники группы разбиваются на пары и по очереди зеркально повторяют движения своего партнера. Другой вид упражнений направлен главным образом на снятие напряжения и состоит из простейших движений, например: «я иду по воде», «по горячему песку», «спешу на работу», «возвращаюсь с работы», «иду к врачу», «на занятие группы» и пр. Сюда же относится упражнение и по типу «третий лишний» и т. п., для чего могут использоваться также разнообразные подвижные игры.

Следующий тип упражнений направлен прежде всего на сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, на развитие сотрудничества и взаимопомощи. Здесь используются упражнения, предусматривающие непосредственный контакт, уменьшение пространственной дистанции: разойтись с партнером на узком мостике, сесть на стул, занятый другим человеком, успокоить обиженного человека, «передать чувства по кругу». В последнем упражнении вся группа садится в круг и закрывает глаза. Один из ее участников передает какое-либо чувство своему соседу с помощью прикосновения, а тот, в свою очередь, должен передать это чувство дальше своему соседу, сохранив его содержание, но выразив его с помощью собственных средств. Таким образом, одно и то же чувство, выраженное с помощью различных движений и прикосновений, обходит весь круг. Такого рода упражнения способствуют развитию чувства безопасности у пациентов, доверия, эмоционального принятия друг друга.

Применяются и другие упражнения, связанные с тренировкой понимания невербального поведения других и тренировкой способности выражения своих чувств и мыслей с помощью невербального поведения, например: а) договориться о чем-либо с другим человеком с помощью только жестов (разговор через толстое стекло); б) изобразить то или иное состояние, чувство (например, радость, раздражение, гнев, обиду, сочувствие и пр.), изобразить психологические особенности свои или другого человека; каков я есть, каким я хотел бы быть, каким я кажусь окружающим; в) понять, какое чувство или мысль хотел выразить другой человек с помощью невербального поведения; г) обратить на себя внимание группы и т. д.

Все перечисленные упражнения составляют подготовительную часть групповой психотерапии, хотя по времени она может занимать примерно до половины всего занятия и нести более выраженную содержательную нагрузку, особенно на более поздних этапах развития группы. Выбор упражнений подготовительной части, а также ее длительность определяются общегрупповой ситуацией и фазой развития группы. Например, в некоторых случаях первые занятия психогимнастикой могут состоять только из упражнений подготовительной части. Напряжение, скованность, тревога, свойственные невротическим пациентам, в непривычной ситуации усиливаются, страх перед неформальными контактами, к тому же в такой непривычной форме, возрастает. Поэтому на данном этапе не следует давать слишком сложных пантомимических заданий и слишком увлекаться интерпретацией упражнений (по сути дела, каждое упражнение содержит материал, доступный содержательной интерпретации). В такой ситуации гораздо эффективнее предлагать группе общие упражнения, связанные с тренировкой внимания, способности понимать невербальные проявления вообще, а также упражнения, направленные на сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы.

На последующих этапах возрастает удельный вес собственно пантомимических заданий. Здесь психотерапевт задает определенную тему, которую пациенты должны представить с помощью невербальных средств. Темы могут быть ориентированы как на проблемы отдельного пациента, так и на проблемы, свойственные всем участникам группы и группе в целом, т. е. касающиеся межличностных отношений в психотерапевтической группе. Тема 1 — «Преодоление трудностей». Все пациенты по очереди изображают, как они преодолевают жизненные трудности (символически «трудность» может олицетворять любой предмет: например, скамья или стул изображают преграду, которую нужно преодолеть). Тема 2 — «Запретный плод». Все пациенты по очереди показывают, как они ведут себя в ситуации, когда их желания расходятся с внешними или внутренними нормами (роль «запретного плода» также может «играть» какой-либо предмет). Тема 3 — «Моя семья». Пациент выбирает несколько участников группы и расставляет их в пространстве так, чтобы физическая дистанция примерно соответствовала степени эмоциональной близости с членами семьи (или ближайшим окружением). Тема 4 — «Скульптор». Один из членов группы выступает в роли скульптора, т. е. придает членам группы позы, которые, по его мнению, отражают их особенности и конфликты. Тема 5 — «Моя группа», связанная с выражением чувств к членам группы, своего ближайшего окружения, к членам своей семьи. Члены группы расставляются в пространстве, причем физическое расстояние между членами группы должно отражать степень эмоциональной близости и т. д.

Содержание тем для пантомимы не ограничено. Их могут предлагать и психотерапевт, и пациенты, ориентируясь как на проблемы каждого отдельного пациента, так и группы в целом.

Выполнение каждого занятия пантомимической части обсуждается всей группой: разбираются переживания и чувства,возникшие у пациентов во время выполнения упражнений, анализируется выражение индивидуальных проблем, а также отношений между участниками группы и пр. Оцениваются также и задания подготовительной части (на более поздних этапах функционирования группы). На первых фазах работы психотерапевтической группы интерпретации уделяется не слишком много внимания (естественно, группой, но не психотерапевтом для себя). В дальнейшем любое невербальное задание обсуждается группой довольно подробно. Весь материал, полученный в ходе гимнастики, в дальнейшем используется на групповой дискуссии! как важный материал.

3. Проективный рисунок. Функцией проективного рисунка также является предоставление дополнительного материала о проблемах отдельного пациента. Так же как и методика разыгрывания ролевых ситуаций и психогимнастика, проективный рисунок способствует выявлению и пониманию трудно- вербализуемых проблем и переживаний. Занятие строится следующим образом: каждый пациент получает лист бумаги, цветные мелки (можно цветные карандаши или краски) и рисует на заданную тему. Темы рисунка могут касаться как индивидуальных, так и внутригрупповых проблем: какой я есть, каким я хотел бы быть, каким кажусь окружающим, моя семья, моя работа, мои родители, я среди людей, мое представление о невротике и здоровом человеке, самая большая трудность, самое приятное или самое неприятное воспоминание или переживание (какого-либо определенного периода, например детства, или жизни вообще) моя главная проблема, что мне нравится и что не нравится в людях, три желания, «остров счастья», жизнь без невроза, мой любимый герой, моя группа, мое положение в группе, кто-либо из членов группы и т. д.

На рисование отводится 30 мин. Затем все рисунки вывешиваются на доске, и группа начинает по очереди их обсуждение. Сначала все члены группы говорят о том, что хотел изобразить автор, как они понимают его рисунок, а затем говорит автор данного рисунка. Обсуждаются также возникшие расхождения в интерпретации рисунка группой и самим рисовавшим. При интерпретации рисунка обращается внимание на его содержание, способы выражения, цвет, форму, композицию, размеры, повторяющиеся в разных рисунках особенности. В рисунках находят непосредственное выражение восприятие пациентом той или иной ситуации, различные переживания, часто неосознаваемые и невербализуемые. Например, пациент, говорящий, что он является главой семьи и доволен своим положением, которое он занимает в семье, рисует на тему «Моя семья» яркие и крупные фигуры жены и детей в центре листа и себя самого, лежащего на кровати, причем себя он рисует черным цветом и помещает свою крошечную фигурку в нижнем углу листа. В дальнейшем оказалось, что рисунок в гораздо большей степени отражал истинную ситуацию, а главное— истинные переживания пациента по поводу занимаемого им положения в семье.

Может использоваться и другой вариант проективного рисунка, когда вся группа рисует сообща одну картину. В этом случае обсуждаются также участие каждого члена группы в общей работе, характер его вклада в общую деятельность и особенности взаимодействия группы. Такая форма проективного рисунка стимулирует развитие в группе сотрудничества и активного взаимодействия членов группы друг с другом, выявляет структуру лидерства и роли членов группы. Можно также с этой целью использовать лепку (пластилин или глина) и в варианте индивидуальной, и в варианте совместной групповой деятельности.

4. Музыкотерапия. При рецептивном (пассивном) варианте музыкотерапии занятия строятся следующим образом: пациенты прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, затем обсуждают эмоции, чувства, переживания, воспоминания и мысли, которые возникли при прослушивании музыки. На одном занятии прослушиваются, как правило, три музыкальных произведения или три более или менее законченных музыкальных отрывка (каждое произведение длится примерно 10 мин). Программы для занятий составляются с учетом различной эмоциональной «нагрузки» музыкальных произведений. Первое произведение должно создавать определенное настроение для всего занятия, определенную атмосферу, оно, как правило, спокойное, отличающееся расслабляющим действием, не слишком напряженное. Второе произведение несет основную нагрузку. Оно более динамичное, драматичное, его функция — стимулировать интенсивные эмоции, переживания, воспоминания. После прослушивания этого музыкального произведения группа обсуждает те переживания, воспоминания, ассоциации, эмоции, которые возникли у пациентов в ходе прослушивания музыки. Третье произведение должно снять возникшее напряжение, оно может быть спокойным, расслабляющим либо, наоборот, энергичным, дающим заряд оптимизма, энергии, бодрости.

Музыкально образованный психотерапевт или психолог могут также стимулировать в процессе музыкотерапии собственную активность пациентов, давая задания подобрать музыкальные произведения, наиболее соответствующие их эмоциональному состоянию, или же музыкальное произведение, по их мнению более всего соответствующее состоянию какого- либо пациента. Для использования активного варианта музыкотерапии нужен набор несложных музыкальных инструментов (колокольчики, барабан, марокасы, цимбалы и пр.). Пациентам предлагаются определенные ситуации, темы, сходные с темами проигрывания ролей, психогимнастики, рисунка, например трудный разговор с кем-либо из лиц ближайшего окружения. Пациент выбирает себе музыкальный инструмент и инструмент для своего партнера, и затем с помощью звуков создается диалог. Обсуждение здесь идет тем же образом, что и при проведении других вспомогательных техник. Кроме перечисленных вспомогательных приемов, в процессе групповой психотерапии могут также использоваться такие методики, как хореотерапия, или танцы, пение. Их целью является создание соответствующей эмоциональной атмосферы, необходимой для психотерапевтического функционирования группы, снижения уровня напряжения, скованности, отчужденности, создания сплоченности, формирования сотрудничества, взаимопонимания, эмоционального контакта.

5. Тренинговые методы (условно-рефлекторные, поведенческие) имеют целью коррекцию неадекватных взаимоотношений, выработку более эффективных форм поведения в конкретных, распространенных жизненных ситуациях, преодоление чувства неуверенности в подобных ситуациях. Программы такого тренинга строятся таким образом, чтобы происходило постепенное усложнение ситуаций, которые предлагаются пациентам для обработки. Тренинг различных поведенческих стереотипов расширяет функциональные возможности человека, и это уже само по себе может приводить к изменению более глубоких внутренних структур. Тем не менее, как указывалось, изолированное применение тренинговых методов не дает высоких результатов.

Если психотерапевтическая группа работает ежедневно в условиях специализированного отделения, то лучше, чтобы перечисленные вспомогательные приемы существовали в виде отдельных занятий и в случае необходимости элементы их включались в ход групповой дискуссии. Если же занятия группы происходят не каждый день (например, амбулаторная группа, члены которой встречаются один раз в неделю), то целесообразно не выделять вспомогательные приемы в отдельное занятие, а лучше каждое групповое занятие начинать с какой-либо вспомогательной техники и уже затем переходить к групповой дискуссии. Сочетание групповой дискуссии с различными вербальными и невербальными приемами может быть самое различное, и определяется оно конкретной групповой ситуацией, фазой развития группы. В зависимости от этого может изменяться удельный вес различных вербальных и невербальных приемов, а также содержание и структура таких занятий. Например, в начальной фазе групповой психотерапии, когда существует выраженная дистанция между пациентами в группе и страх перед ее преодолением, когда поведение пациентов характеризуется напряженностью и чувством неуверенности, полезным может оказаться увеличение удельного веса невербальных занятий, в особенности психогимнастики, так как в ходе этих занятий неуверенность, скованность, дистанцированность пациентов проявляются более ярко и в то же время здесь создаются условия для продуктивного их устранения. В таком случае для занятия подбираются упражнения, адекватные разрешению существующих задач. Вспомогательные вербальные и невербальные приемы часто используются в группе с целью разрешения трудной ситуации. Их использование в ходе групповой дискуссии позволяет обратить внимание группы и отдельных пациентов на характерные особенности и способы поведения, вскрыть существующие в группе взаимоотношения и сделать их более наглядными для всех, оживить процесс взаимодействия, дать дополнительный материал для анализа проблем группы в целом и каждого пациента в отдельности.