Общеупотребительные методы психотерапии и психокоррекции.

Внушение, или суггестия, используется в качестве специального метода как в бодрственном состоянии, так и в гипнозе. Еще с древних времен внушением в гипнозе пользовались жрецы, шаманы, а затем и исцелители — служители церкви. Как известно, научное объяснение явлений гипноза было дано И. П. Павловым, а гипнотерапии — В. М. Бехтеревым (1900). Существуют различные приемы гипнотизации и определения степени внушаемости людей. В. М. Бехтеревым было показано, что гипнабельность и внушаемость повышаются в коллективе. В случаях недостаточной гипнабельности внушение может осуществляться при введении наркотического вещества (в фазе, промежуточной между сном и бодрствованием) —так называемая наркогипнотерапия или наркопсихотерапия [Телешев- ская М.

Кроме того, возможны всякого рода осложнения, особенно в сомнамбулической фазе гипноза. Поэтому гипнотерапию разрешается применять лишь врачам.

Существуют приемы не только врачебного внушения (гетеро- суггестии), но и лечебного самовнушения в бодрственном состоянии. Известен в литературе метод такого самовнушения по

Е.              Соие (1924). На принципе самовнушения построен приобретающий в наше время широкое применение метод аутогенной тренировки (АТ), предложенный более 50 лет назад немецким интернистом, ставшим затем видным психотерапевтом J. Schultz, (1932). Создатель этого метода оценил связь между наблюдавшимся в гипнозе ослаблением мышечного напряжения и сопутствующим ему психическим успокоением, облегчающими лечебное воздействие на соматовегетативные функции, и пришел к выводу, что этого можно достигнуть и путем самовнушения в бодрственном состоянии. Методика Schultz состоит из двух ступеней (первой и второй). Но обычно используется лишь первая ступень. Она заключается в вызывании путем самовнушения расслабления мускулатуры рук и ног, ощущения в них тяжести и тепла, успокоения сердечной деятельности и дыхания, ощущения тепла в области солнечного сплетения и прохлады во лбу.

Занятия по обучению АТ начинаются, как правило, в группах и продолжаются в них. По мере овладения ее приемами участникам группы рекомендуется выполнять упражнения самостоятельно в домашних условиях. Высказывается мнение, что усвоение приемов АТ происходит, по сути, не посредством самовнушения, а благодаря гетеросуггестии, производимой лицом, обучающим ее приемам. У нас и за рубежом возникли и иные толкования механизмов АТ. Например, Г. С. Беляев, В. С. Лоб- зин и И. А. Копылова (1977) полагают, что приемы АТ «основаны на явлениях самоубеждения, а не на самовнушении», и предложили свою модификацию метода. Многообразие различных модификаций АТ объединяет принцип саморегуляции психического состояния и соматических функций, осуществляемой благодаря мышечному расслаблению. Следует, однако, заметить, что АТ приносит пользу не при всех формах патологии. У некоторых психически больных при занятиях АТ могут выявляться бредовые идеи, что, впрочем, способствует уточнению диагностики («диагностическое сито», по Schultz). При ипохондрической настроенности у больных нередко усиливается фиксация внимания на расстройствах того или иного органа. В случаях гипотонии АТ может иногда приводить к значительному снижению артериального давления. Это побудило К. И. Мировского (1965) разработать модификацию АТ, названную им психотонической тренировкой, включающей упражнения, вызывающие не только расслабление, но и напряжение мышечных групп.

При оценке лечебных возможностей АТ следует учитывать и то, что было сказано в отношении гипнотерапии. С помощью АТ, так же как и при внушении, и самовнушении без АТ, можно ослабить тот или иной симптом и улучшить психическое состояние, но не достигается излечение самой болезни. J. Schultz возлагал особые надежды на более сложную вторую ступень АТ. Она сводится к воображению посредством самовнушения различных зрительных (и слуховых) представлений и образов с усиленным сосредоточением на них, уводящим в глубинные слои личности, где, по автору, кроются вытесненные в бессознательную сферу фрейдовские комплексы. Ввиду близости упражнений второй ступени к приемам древней йоги эта ступень была названа ее автором аутогенной медитацией. Но вторая ступень практически мало кем применяется. К приемам йоги проявляется интерес и в населении, и среди некоторых медиков за рубежом и у нас. Ее элементы используются, например, в Московской клинике неврозов, руководимой В. Чугуновым (1981).

Приемы первой ступени применяются не только при неврозах, но и в комплексном лечении ряда внутренних заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Об этом сообщается в публикациях Института кардиологии ВКНЦ АМН СССР, второй кафедры терапии Ленинградского института усовершенствования врачей и других научных центров соматического профиля. Занятия АТ проводятся как врачами, так и медицинскими психологами с группами больных, отбираемых врачами и под контролем последних.

Аутогенная тренировка и гипносуггестия все шире применяются и в профилактических целях в группах здоровых людей, особенно при риске нервно-психической декомпенсации или со- мато-вегетативных патологических расстройств у людей, испытывающих большие производственные нагрузки или находящихся в экстремальных условиях (операторы, космонавты, спортсмены, полярники, подводники и т. п.). Группы занятий по АТ организуются и в ряде клубов и дворцов культуры. Проводятся научные исследования в области психопрофилактических воздействий, включающих АТ.

О.              Г. Ольхов (1982)[22] разработал систему групповой производственной психологической тренировки для водителей автотранспорта. Перед применением психокоррекционных воздействий проводилось их психологическое исследование. В зависимости от результатов такого исследования врач-психотерапевт в одной группе использовал общепринятую методику аутогенной тренировки с включением «мобилизирующих» элементов, в другой группе занятия АТ сочетались с гипносуггестией, в третьей группе использовался «вариант, направленный на коррекцию поведенческих нарушений...

Поведенческая терапия. В последние десятилетия за рубежом приобретает большую популярность метод так называемой поведенческой терапии. Ее создатели J. Volpe (1956) и Н. J. Eysenk (1959) исходят из теорий бихевиоризма, механистически воспринявших павловское учение об условных рефлексах, отрицающих роль сознания в формировании поведения людей и трактующих его также, как и поведение животных. Терапевты поведения начали с решительного отказа от психоанализа и вообще любых видов психотерапии. Они рассматривают неврозы человека, аномалии личности и ряд других патологических расстройств как выражение выработанных в онтогенезе по условно-рефлекторному механизму привычек к неадаптивному поведению, в развитии которого активность сознания якобы не играет существенной роли. В соответствии с этим выяснение сложных психических причин таких заболеваний считается излишним. Главная цель поведенческого лечения состоит в устранении симптомов посредством угашения их условно-рефлекторными воздействиями. Правда, современные представители этого направления стали признавать важность выяснения черт личности больного, играющих роль в развитии патологических расстройств, но ограничиваются лишь переобусловливанием внешних раздражителей, поддерживающих эти расстройства. Разумеется, условные связи лежат в основе многих нормальных и патологических процессов, протекающих в организме, и на них можно влиять посредством условно-рефлекторных воздействий. Это было показано не только работами павловской школы, но и исследованиями зарубежных специалистов.

Американский психолог-бихевиорист N. Е. Miller (1969) использовал метод условных рефлексов для обучения животных, чаще крыс, «управлению» своими вегетативными функциями. Например, для выработки у них тахикардии каждый раз при случайном учащении пульса производилось через вживленные в мозг электроды подкрепление мозгового центра удовольствия, а при урежении пульса — подкрепление так называемого центра «наказания», что вызывало неприятные ощущения. В результате и после прекращения таких раздражений у животных сохранялся учащенный пульс. Что касается человека, то автор в совместной работе с J. Dollard (1950) хотя и отмечает влияние социальных условий на его развитие, но объясняет их действие таким же механизмом, как и научение крыс в экспериментальном лабиринте. Установлено, что и человека можно обучить регуляции некоторых физиологических процессов и без вживления электродов. Так, когда у больного гипертонической болезнью временно снижалось артериальное давление, применялось положительное подкрепление в виде похвалы врача или других приятных для пациента воздействий. Таким образом, сниженное давление становилось более длительным. Подобным же образом добивались сокращения у больных частоты пульса при тахикардии. Особый интерес представляют опыты такого рода по обучению человека изменять биоэлектрическую активность своего мозга (электроэнцефалограмму). Обучаемые люди не могут объяснить, каким образом происходит изменение той или иной функции их организма. Это так называемое «висцеральное» обучение остается неосознаваемым, если врач или исследователь не разъясняет его механизм. Естественно, что для закрепления на длительное время достигнутого положительного изменения того или иного процесса или функции необходимо в последующем периодически повторять условно-рефлекторные воздействия во избежание угасания выработанного рефлекса. Вместе с тем оказалось, что с помощью условно-рефлекторных воздействий можно изменять отдельные симптомы и физиологические процессы, но не излечить болезнь, развивающуюся по более сложным механизмам, нежели обыкновенный условный рефлекс. Этого, однако, не учитывают бихевиористы и их последователи — терапевты поведения. Между тем и И. П. Павлов, и В. М. Бехтерев в свое время возражали против абсолютизации роли условных рефлексов. И. П. Павлов (1935) указывал, что в основе психической деятельности человека лежат более сложные ассоциативные связи—«другой вид ассоциаций, имеющий, может быть, не меньшее, а скорее большее значение, чем условные рефлексы»[23], и заявлял, что психику человека «прежде всего важно понять психологически, а потом уже переводить на физиологический язык». В. М. Бехтерев (1925), впервые предложивший сочетательно (условно) рефлекторную терапию, отмечал ее «механизированный характер»[24] и потому рекомендовал дополнять ее разъяснительной психотерапией, действующей на личность больного. В связи с этим свой метод он назвал также «психорефлекторной терапией». Но известный необихевиорист В. F. Skinner (1972)[25], на идеи которого ориентируются многие нынешние терапевты поведения, не пользуется понятием личности, определяя «Я» как «репертуар поведения, адекватного набору условных связей». Он полагает, что «почти все, кто занимается человеческими проблемами», включая психотерапевтов, якобы «продолжают говорить о поведении человека на донаучном уровне».

В. F. Skinner считает своим «открытием» применявшееся им «оперантное» подкрепление, следующее за наступающей реакцией подопытных животных, в отличие от павловской методики подкрепления, предшествующего реакции. Но «оперантное» подкрепление до него использовали уже Е. Тогпйіке (1932) и другие исследователи. Такую методику применяли еще в 20-х годах сотрудники И. П. Павлова. В находящихся под влиянием бихе- виористов больницах западных стран используют «оперантное» подкрепление в виде вознаграждения пациентов за хорошее поведение жетонами на различные привилегии. Вместе с тем практикуется и наказание пациентов за плохое поведение путем, например, ограничений в питании, лишения домашних отпусков и др. Лечение невротического дрожания и тиков нередко производится ударами электрического тока при каждом вздрагивании; такие же удары совершаются при упусканий мочи в случаях ночного энуреза; агорафобию, клаустрофобию и другие фобии лечат, например, «затоплением»— больных «окунают» в страшащую их ситуацию (в людскую толпу, закрытое помещение, открытое пространство), чтобы вызвать привыкание к ней. Более гуманным способом лечения фобий является десенсити- зация по Volpe. У больного путем тренировки или с помощью гипноза вызывают мышечное расслабление и в этом состоянии предлагают вспоминать пугающие его жизненные ситуации в расчете на образование и закрепление условной связи между объектами страха и успокоением, вызываемым мышечным расслаблением. Не останавливаясь на других поведенческих методах, отметим недостаточную эффективность изолированного применения любого из этих методов, что вынуждает даже часть основоположников терапии поведения [Lazarus А., 1970, 1971, и др.] выдвигать требование соединения их с психотерапией. Под последней в западных странах имеются в виду психоанализ и иные родственные ему системы. Сами психоаналитики, тоже убеждаясь в малой эффективности своих методов, также идут на сближение с терапией поведения. Но такой союз не дает существенных преимуществ.

Полезность же различных специальных методов, о которых выше была речь, представляется ограниченной из-за того, что они обращены не к целостной личности, а адресуются к какой- либо одной стороне психической или нервной деятельности, например к рассудку (рациональная психотерапия), внушаемости (гипнотерапия, аутогенная тренировка), условно-рефлекторным процессам (поведенческая терапия). Такие методы, обычно называемые симптоматическими, оказывают то большее, то меньшее лечебное действие в зависимости от свойств нервно-психической сферы конкретного индивида.

Положительное действие психотерапевтического подхода при соматических заболеваниях уже давно хорошо понимали видные интернисты, среди которых можно назвать, например, во Франции— A. Liebeaut, в Швеции — О. Wetterstrand, в старой России — В. А. Манассеина, А. И. Яроцкого, М. Я- Мудрова и др., в послеоктябрьский период — Р. А. Лурия, И. А. Кассирского, М. В. Черноруцкого, В. Ф. Зеленина, Б. Е. Вотчала, А. Л. Мяс- никова, Т. И. Истаманову и др. В последние годы у нас большое внимание уделяют вопросам психотерапии и медицинской деонтологии такие крупные представители внутренней медицины, как Е. И. Чазов, 3. И. Янушкевичус, А. Ф. Билибин, И. К. Шхвацабая, С. Я. Долецкий, Ю. М. Губачев и др.

Советские психиатры и медицинские психологи стремятся активно содействовать использованию психотерапевтических и психокоррекционных методов в различных областях медицины. Одним из примеров атош олужих совместная работа интерниста И. К. Шхвацабая и психолога В. П. Зайцева в Институте кардиологии им. A. JI. Мясникова. Потребность в таком сотрудничестве обусловливается растущим пониманием роли психических факторов в развитии, течении и лечении не только неврозов, но и соматических заболеваний. Этой потребности отвечает деятельность союзно-республиканской комиссии по медицинской психологии, действующей на базе Института им. В. М. Бехтерева. Институт и проблемная комиссия уделяют внимание медикопсихологическим исследованиям не только при нервно-психических, но и при соматических заболеваниях. В числе изданий института можно отметить такие сборники его трудов, как «Вопросы взаимоотношения психического и соматического в психоневрологии и общей медицине» (1963), «Неврозы и соматические расстройства» (1966), «Неврозы и пограничные состояния»

1972. , «Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства» (1977).

В 1974 г. в Тамбове состоялась научно-практическая конференция, посвященная вопросам медицинской деонтологии и психотерапии *, в которой приняли участие специалисты из Москвы, Ленинграда, Харькова и других городов страны. В числе широкого круга проблем, рассмотренных на конференции, заслуживают внимания в ее трудах вопросы психотерапии при соматических заболеваниях. Кратко упомянем о некоторых из них. В. Е. Рожнов правильно указал, что психотерапия при инфаркте миокарда «должна осуществляться на всех этапах болезни» уже во время неотложной медицинской помощи и продолжаться в постинфарктном периоде, когда на первое место уже выступают вопросы трудовой реадаптации больных. Автор рекомендует методы разъяснительной, рациональной психотерапии, необходимые для общего успокоения больного, снятия излишних опасений, общей тревожности, депрессивного фона настроения, а также внушение в бодрственном состоянии и в гипнозе, помогающее не только успокоению, но и смягчению болевых ощущений, кардиофобических и танатофобических переживаний. В восстановительном периоде придается большое значение аутогенной тренировке и коллективной психотерапии, усиливающей положительное взаимовлияние больных. Э. М. Курлеутов исследовал некоторые психологические факторы, которые, по его данным, возможно, влияют на исход реанимации кардиохирургических больных. В другой работе, выполненной автором совместно с А. Т. Филатовым, описывается методика бесед лечащего врача, оперирующего хирурга, анестезиолога в комплексе психопрофилактической подготовки больных ревматическими пороками сердца к оперативным вмешательствам.

Вопросам психотерапии в комплексном лечении больных гипотонией посвящена работа В. Т. Зайцева и И. М. Виша. В. Т. Зайцев описал также опыт психопрофилактики гипотонических состояний среди сельского населения. Исследования, проведенные A. J1. Гройсманом, свидетельствуют, как пишет автор, о больших интегральных возможностях коллективной суггестивной психотерапии при ряде внутренних заболеваний — туберкулезе легких, тиреотоксикоае, язвенной болезни, гастрите, холецистите, сахарном диабете, женском климаксе. При этом методика коллективной психотерапии строится на основе дидактических бесед, направленных на развенчивание неправильного гнозиса болезни, гипносуггестия — на снятие невротических явлений, аутогенная тренировка — на регуляцию вегетативно-висцеральных ощущений. Методику психотерапии при сахарном диабете в условиях курорта описал А. А. Мартыненко. На основании проведенных исследований М. А. Мелькумова и И. М. Виш рекомендуют включение психотерапии (в виде разъяснительных бесед, мотивированного внушения в бодрственном состоянии и в гипнотическом сне) в комплексное лечение хронических колитов, как неспецифическом язвенном, так и нейроки- нетическом. JT. М. Мушер описал основные этапы психотерапии желудочно-кишечных заболеваний на курорте, предусматривающие групповые занятия, на которых «Основное внимание уделяется суггестивной терапии в сочетании с рассудочной, разговорной терапией». Для этой работы специально готовились врачи, медицинские сестры и другие работники курорта. И. М. Перекрестов и Р. И. Перекрестова разработали специальную методику аутогенной тренировки при диссомическом синдроме у больных язвенной болезнью. Е. Н. Ревенок и JI. И. Завилян- ская использовали психотерапевтические беседы, внушение в бодрственном состоянии и в гипнозе в комплексном лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей. И. Ф. Мягков и В. Е. Апарин применили оригинальное сочетание лечебной физкультуры с психотерапевтическим опосредованием при комплексном лечении хронических заболеваний легких. На этой же Тамбовской конференции в докладах Т. Д. Демиденко и В. А. Киселева был отражен опыт использования поэтапной коллективной психотерапии, проводимой в Институте им. В. М. Бехтерева и в Ленинградском госпитале инвалидов отечественной войны при органических заболеваниях центральной нервной системы (последствия мозгового инсульта, черепномозговой травмы, рассеянный склероз) и патологии периферической нервной системы. Применялись аутогенная тренировка, императивное и мотивированное внушение, разъяснительные беседы. Авторы установили, что такого рода психотерапия не только смягчает или устраняет функционально-невротические наслоения, но также способствует компенсации органических изменений моторики, речи и других функциональных дефектов.

В работе сотрудников Института им. В. М. Бехтерева, совместной с сотрудниками Института онкологии Минздрава СССР, исследованы невротические реакции у онкологических больных и разработаны методы психокоррекции этих реакций. А. В. Гнез- дилов (1976) обосновал необходимость психопрофилактической работы «на всех этапах пребывания больного в сфере онкологической службы».

Н.              Б. Шиповников (1980) показал, что благодаря психокоррекционным воздействиям возможна достаточно эффективная стимуляция психологических компенсаторных ресурсов личности у многих из этой категории больных. В сборнике трудов Института им. В. М. Бехтерева «Реабилитация больных эпилепсией» (1980) освещены методы психокоррекционной работы с больными эпилепсией, способствующие их социально-трудовому восстановлению.

А.              М. Свядощ (1982) также отмечает положительное действие аутогенной тренировки при ряде соматических и нервно-органических заболеваний. Автор считает ее полезной при стенокардии, гипертонической болезни, экземе, кривошее, вазомоторной головной боли, ночном энурезе, дисменореє, вагинизме и других сексуальных расстройствах. Вместе с тем он справедливо предостерегает от возможности отрицательных последствий АТ. Так, больные стенокардией при уменьшении интенсивности за- грудинных болей могут недооценить тяжести своего состояния. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вызывание тепла в области солнечного сплетения может привести к кровотечению. Поэтому при проведении АТ необходим врачебный контроль. Так же как и ряд вышеупомянутых авторов,

А.              М. Свядощ считает, что АТ целесообразнее всего применять в комплексе с другими психотерапевтическими методами. Хорошо известны также работы П. И. Буля по гипнотерапии при заболеваниях внутренних органов. Следует учитывать, что при риске любого заболевания и при его развитии не только происходит нарушение той или иной функции, но в возникновении нарушения и в реакции на него играют роль различные уровни нервно-психической деятельности и особенно высший ее уровень— свойства личности. Поэтому профилактический и лечебный эффект оказывается значительно более высоким, если и при неврозах, и при соматических болезнях врачи и медицинские психологи не ограничиваются вышеупомянутыми симптоматическими методами, но уделяют внимание личности страдающего человека, его особо значимым ценностям, травмирующим его жизненным проблемам и ситуации, поскольку личностно-ситуационные моменты являются существенным условием развития невротической декомпенсации при всех болезнях. Именно такой подход положен в основу созданной В. Н. Мясищевым (1960) системы патогенетической психотерапии при неврозах на основе его концепции психологии отношений. Эту систему продолжают разрабатывать Б. Д. Карвасарский, В. К- Мягер, Р. А. Зачепиц- кий (1973) и другие последователи В. Н. Мясищева.

Главным положением патогенетической психотерапии служит понимание психической травмы как следствия жизненного удара по особо значимым, эмоционально насыщенным отношениям (ценностям, мотивам) личности, сформированным в онтогенезе. К этому фундаментальному положению присоединились и другие психологи и клиницисты [Басейн Ф. В., Рожнов В. Е. и др., 1974]. В 1978 г. А. С. Прангишвили, А. Е. Шерозия и Ф. В. Басейн, касаясь психогенных причин психосоматических расстройств, отметили, что действие «этих причин зависит от положения, которое они занимают в иерархии психологических ценностей субъекта или, что то же, от значимости связанных с ними событий для субъекта»[26]. Этим подтверждается значение основного принципа, на котором строится патогенетическая психотерапия не только при неврозах. То, что при нервно-органических и соматических болезнях зачастую имеют место реакции личности на заболевание и нередко невротические осложнения, обусловленные ущербом ценностям и перспективам личности, нанесенным болезнью, все больше начинают понимать интернисты. Так, интернист Ю. М. Губачев и сотр. (1981) заявили, что их позиция в подходе к проблеме личности основывается на психологии отношений, развитой трудами В. Н. Мясищева[27].

Основная задача патогенетической психотерапии заключается в выявлении с больным (в индивидуальной и групповой работе) волнующих его жизненных проблем, невыносимого противоречия между особо значимыми его отношениями к ценностям и трудными обстоятельствами жизни и с учетом этого — перестройке неадекватных отношений и установок и по возможности неблагоприятной ситуации. Нередким затруднением при этом служит то обстоятельство, что сами больные не всегда осознают, каким образом сформировались особенности их личности, сыгравшие патогенную роль в развитии или осложнении болезни. В речевом общении с терапевтом им не всегда удается выразить словами с достаточной ясностью свои переживания, даже и тогда, когда они не стыдятся их.

Говоря, что «Язык так же древен, как и сознание; ...», К. Маркс подчеркивал их единство, но не тождество[28]. Дело в том, что, стихийно развиваясь, как форма сознания, язык постепенно терял свой естественный характер и превратился в особую систему обобщающих искусственных знаков. И поэтому, как указал В. И. Ленин в «Философских тетрадях», «Всякое слово (речь) уже обобщает... Чувства показывают реальность; мысль и слово — общее»[29]. Понимал это, Л. С. Выготский (1956) заметил; «Если ощущающее и мыслящее сознание располагает разными способами отражения действительности, то они представляют собой и разные типы сознания»[30]. Автор показал, что за развернутой речью со значениями ее слов стоят скрытые субъективные смыслы, определенные мысли, тесно спаянные с «аффективной и волевой тенденцией внутреннего, подвижного, неуловимого понимания и переживания. Объективные надиндивидуальные значения слов и субъективные неформа- лизуемые «личностные смыслы»—это два плана единой психической деятельности». Таким образом, человечество располагает формализованной линейной системой языка, призванной выражать нелинейное движение внутренней и внешней действительности. И поэтому прав Н. Schands (1971), заявляющий, что «нас сковывает» эта «несогласованность двух господствующих систем, в которых совершается человеческое бытие»[31]. Известно, что Фрейд с лечебной целью предложил прорывать эту скованность или блокаду речью переживаний больного посредством интерпретации его свободных ассоциаций, обмолвок и ошибок, а также толкования его сновидений. Сами по себе эти способы не вызывали бы возражений, если бы интерпретации и толкования не были подчинены заранее установленной психоаналитической схеме. При патогенетической психотерапии раскрытие личности больного и тревожащих его обстоятельств и проблем жизни происходит в доверительных беседах психотерапевта и психолога с пациентами или в недирективно направляемых ими собеседованиях пациентов в группе. Этому помогают и специальные экспериментальнопсихологические исследования с одновременной полиграфической записью кожно-гальванического рефлекса, сердечных, дыхательных и иных физиологических реакций. Но психологические тесты дают информацию психологу и терапевту, в то время как в лечебных целях необходимо, чтобы и больной ее осознавал. Сложность психотерапевтической и психокоррек- пионной работы связана еще и с тем, что уникальность личности, в том числе и больной, относительна, поскольку существует слитно с той внешней ролью, которую она играет среди других людей и формы которой стандартизированы и определяются социальной структурой общества и характерными для нее нормами поведения. Это требует, чтобы за внешним обли- чием поведения больного выявить его индивидуально-психологические позиции, способствовавшие болезненному столкновению с действительностью. Как нередко говорят, в информации человека о себе одна ее часть, даваемая сознательно, представляет собой большей частью как бы фасад его личности, а другая, составляющая его внутренний мир, обнаруживается нелегко и нередко помимо его желания. Психотерапевту и медицинскому психологу необходимо знание и общесоциального аспекта, и индивидуального, неповторимого своеобразия конкретной больной личности. В ходе индивидуальной или групповой психотерапии уточняются особенности жизненного опыта больного в различные возрастные периоды, отношения его к себе и к окружающим, его ценности, характер его переживаний, интересов, мотивов его деятельности, понимание им жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий, манеры преодолевать препятствия или уступать им и т. д. Внимание больного привлекается не только к его субъективным тенденциям, но и к тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в столкновение. Рассматривается и сексуальная сторона его жизни, но, разумеется, не фрейдовские либидинозные фазы младенческого периода. В тех случаях, когда имеют место непорядки в сексуальной и семейной жизни, учитывается не только возможность физиологического несоответствия партнеров, но и место возникающих конфликтов в сложной структуре человеческих отношений, могущих болезненно затрагивать достоинство, доверие, самолюбие и другие социально-нравственные ценности личности.

Психотерапия представляет диалектический процесс со свойственными ему противоречиями. Одним из их выражений является сопротивление пациента, на которое обратил внимание Фрейд, мистифицируя его происхождение. Между тем сопротивление можно рассматривать реалистично как реакцию на прикосновение к острым переживаниям больного по аналогии с реакцией на прикосновение к весьма чувствительной раневой или воспалительной поверхности человеческого тела. Можно согласиться с тем, что сопротивление представляет не только помеху, но и указание врачу на приближение к действительно значимым переживаниям больного. Несмотря на сопротивление, в терапевтической атмосфере доброжелательного общения врача с пациентом или умело направляемого врачом взаимообщения пациентов в психотерапевтической группе постепенно выявляются связи личностных и ситуационных моментов, сыгравших патогенную роль.

Хорошо известно, что одно воспоминание и воспроизведение больным тягостных обстоятельств его жизни и связанных с ними переживаний — так называемый катарзис — вызывает облегчение, однако не приводит непосредственно к выздоровлению. Психоаналитики сводят лечебное действие психотерапии к переносу, понимаемому как эмоциональная идентификация больным терапевта с одним из своих родителей.

Согласно их толкованиям, на терапевта направляются чувства, испытывавшиеся в младенчестве к отцу или матери, главным образом сексуальное влечение, чувства ревности, ненависти. Нужно признать существенное значение взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии, но вовсе не в этом плане. Исследования, проведенные в Институте им. В. М. Бехтерева [Ташлыков В. А., 1971], показали, что эталонные ожидания и представления пациентов о враче оказываются часто более близкими не к родителям, а к иным лицам его окружения — учителям, сотрудникам по работе, сверстникам, друзьям. В самом деле, на отношении к врачу сказывается весь прошлый опыт общения больного с широким кругом нейтральных, приятных и неприятных людей, с которыми приходилось встречаться на протяжении жизни. И учет этого дает врачу и медицинскому психологу дополнительный материал для понимания больного, а последнему — для уяснения влияния своего опыта общения с людьми на формирование собственной личности. Терапевтический эффект, нужно думать, вызывается особым эмоциональным сдвигом, происходящим у пациента в процессе психотерапии, помогающим ему заново прочувствовать пережитое и по-иному взглянуть и на себя, и на трудности, с которыми пока не удавалось справиться. Такого рода эмоциональная перестройка зачастую становится более эффективной в процессе групповой психотерапии благодаря тому, что в дискуссии с другими пациентами начинаешь лучше видеть себя самого как в зеркале (обатная связь). Групповая психотерапия имеет преимущества, так как ориентирует и врача, и психолога, и пациента в социоцентрическом направлении, на значение чего указывает М. М. Кабанов (1978), освещая проблему реабилитации больных. Конечно, весьма важным условием успеха патогенетической психотерапии является не одно так называемое осознание (инсайт). Как указывает В. Н. Мясищев

1973. [32], прогресс в психотерапевтическом процессе происходит «по мере того, как реорганизуются личность и система ее отношений к действительности. Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачивает свою значимость, возникают и начинают определять общественно адекватное поведение и переживания, другие значимые мотивы... бывшие больные говорят: „Я стал новым, я стал по-новому смотреть на действительность, я точно вновь родился"». Такой результат есть следствие не только возникшего понимания патогенных взаимосвязей, но, может быть, еще в большей степени прочувствования их. Важность эмоционального аспекта психотерапии можно сравнивать с его исключительным значением в искусстве, позволяющем столь тонко проникать во внутренний мир изображаемых героев. Хотя и принято считать, что психотерапии поддаются главным образом интеллектуальные пациенты, но, тем не менее, одного ума недостаточно для ведущей к излечению переоценки и собственной личности, и ситуации. Поэтому и была подвергнута критике так называемая рациональная психотерапия, сводящая лечение к опровержению ошибочных представлений пациента о своей болезни. Лучшим ответом ей служит приводимая В. Н. Мясищевым формула нередких заявлений пациентов: «Я понимаю, доктор, но справиться с этим не могу». В. Н. Мясищев допускал применение и различных других методов (гипнотерапии, поведенческих приемов, убеждения и др.) при условии пользования ими в системе патогенетической психотерапии, уточняя, что «основа психотерапии — знание личности, ее отношений, ее слабых уязвимых мест, определяющих непреодолимую для нее к моменту декомпенсации сторону внешних условий».

Проведенные в Институте им В. М. Бехтерева нами [Заче- пицкий Р. А., 1978] исследования показали, что условно-рефлекторные методы оказываются более эффективными при простых невротических реакциях, формы которых мало дифференцированы, чем при выраженных неврозах, в патогенезе которых существенную роль играет своеобразие индивидуальных особенностей личности. В частности, такие сложные формы, как агорафобия или клаустрофобия, не излечиваются одними условно-рефлекторными приемами. Даже если больной тренируется при прямой поддержке врача или психолога в пребывании на открытом пространстве или в закрытом помещении, лечение остается безуспешным, пока не выявлен психогенный источник, создавший и поддерживающий данную фобию. Но после его вскрытия и осознания больным и психологической перестройки его установок такие упражнения становятся полезными для закрепления успеха терапии. Устранение истерического симптома, например, гипнотическим внушением также не ведет к ликвидации истерии, но облегчает психотерапию, направленную на коррекцию особенностей истерической личности. Среди больных неврозами и психозами нередко встречаются пациенты, характеризующиеся неуверенностью в себе, испытывающие затруднения в общении с людьми. В Институте им. В. М. Бехтерева проводятся групповые занятия с такими пациентами по поведенческой тренировке в самоутверждении, называемой функциональной тренировкой поведения [Воловик В. М., Вид В. Д., 1975; Лукина И. С., 1975, и др.]. Проигрываются сцены самоутверждения, при этом каждая удача пациента в этой игре подкрепляется словесной похвалой врача или психолога, проводящего занятия. Такая условно-рефлекторная тренировка поведения является первоначальной ступенью групповой психотерапии подобных больных. После достигнутых в ней успехов открываются возможности для последующих более сложных форм групповой психотерапии. В совместной работе Б. Безади, Е. И. Голынкиной и Ю. Я. Тупицына (1979) приводятся данные использования опросника и анкеты для психологической диагностики чувства неуверенности в себе, разработанные в отделении клинической психологии Университета им. Гумбольдта в Берлине (ГДР), сотрудничающего с Институтом им. В. М. Бехтерева. Результаты этих исследований в сравнении с результатами исследований в контрольной группе показали снижение чувства неуверенности в себе у занимающихся функциональной тренировкой, более выраженное у больных с высокой мотивацией к участию в занятиях и выполнению заданий по тренировке.

Весьма важным, но пока еще недостаточно решенным является вопрос о факторах, определяющих успешность психотерапии. Из неспецифических факторов психотерапии многие авторы выдвигают личность терапевта, его умение анализировать проблемы, волнующие больных, эмпатию, сердечность, теплоту, доброту, способность вызвать у пациента надежду на выздоровление. Среди множества черт личности пациента, способствующих успешному включению в терапию, обычно выделяются такие, как мотивация, внутренняя установка на лечение, способность к самораскрытию, вера во врача, потребность в эмоциональной поддержке. Важными условиями являются ожидания пациентов в отношении личности терапевта, методов его работы, предполагаемых результатов лечения. R. W. Heine и Н. Trosman (1960) выделяют два типа ожиданий пациентов. Одни рассчитывают на получение советов, руководства, прямых указаний психотерапевта и применение технических приемов, другие—на участие и на разрешение тревожащих их проблем. Впрочем, существуют немногочисленные возражения против утверждений о лучшем исходе лечения, когда характер его соответствует ожиданиям пациентов [Bloch S. и др., 1976]. Указывается также, что по характеру первоначальных бесед с больным можно прогнозировать эффективность психотерапии. L. Lubarsky (1959) отмечает, что у тех, кто продолжает начатое лечение, происходит улучшение. Очень существенными являются этико-деонтологические проблемы психотерапии, среди которых особенное значение имеет конфиденциальность, которую следует соблюдать с учетом личности больного и при индивидуальной, и при групповой психотерапии. Н. С. Говоров (1977), напоминая о принципе А. С. Макаренко «не ворошить старого» в работе с воспитанниками его колонии, указывает, что в некоторых случаях не следует добиваться полного самораскрытия пациента в процессе психотерапии.

Для оценки эффективности психотерапии используются данные клинического наблюдения, психологических тестов и ка- тамнестических обследований. В исследованиях Б. Д. Карва- сарского и его сотрудников (1979, 1982) было установлено, что критериями эффективности индивидуальной и групповой психотерапии являются: 1) субъективно переживаемое больным симптоматическое улучшение; 2) степень понимания им психологических механизмов его заболевания; 3) объективно регистрируемое проявление восстановления нарушенных отношений личности; 4) субъективно и объективно определяемая степень улучшения социального функционирования пациента в различных сферах деятельности.

В сотрудничестве с психиатрами и психологами ГДР в Институте им. В. М. Бехтерева создана и действует автоматизированная информационная система для учета многочисленных клинических, психологических, биологических и социальных характеристик больных, процесса психотерапии и других лечебновосстановительных мероприятий. Для этого разработаны специальная карта (формализованная история болезни) и оценочная шкала основных клинико-психопатологических данных, которые подвергаются математико-статистической обработке с помощью ЭВМ [Бурковский Т. В., Вукс А. Я-, Иовлев Б. В., Корабельников К. В., 1977].

В нашей литературе в последние годы используются некоторые понятия, выдвинутые психоанализом (неосознаваемые психические процессы, осознание, сопротивление и др.), не только в критическом плане, но и путем переосмысливания их с диалектико-материалистических позиций. В связи с задачами психопрофилактики особого рассмотрения требует выдвинутое психоанализом понятие так называемой психологической защиты.

Приемы психологической защиты должны помогать преодолению психотравмирующих воздействий. В психоаналитической литературе описаны такие неосознаваемые приемы, как «вытеснение» из области сознания неприемлемых тягостных представлений; «проекция» — приписывание другим лицам своих собственных отрицательных черт или помыслов; «вымещение»— перенос своих стремлений к действию с объекта, на котором они неосуществимы, на другой объект, где возможна их реализация; «сублимация»— переключение своих недозволенных импульсов на одобряемую социальными нормами деятельность; «фиксация»— автоматическое повторение случайного действия, послужившего однажды для избавления от страдания; «рационализация»— снижение ценности объекта, в отношении которого невозможно реализовать свои стремления, и др. Нетрудно видеть, что все такие приемы представляют отказ от реальной действительности для избавления от страданий в виде неосознаваемых уловок. При этоы, как тонко заметил Т. Шибутани (1969), защищается, строго говоря, «не столько биологический организм, сколько собственное представление о самом себе», человек охраняется «от понимания определенных факторов, касающихся его личности»[33]. Признавая явления психологической защиты важной и реальной стороной психической жизни людей, Ф. В. Бассин (1971) вместе с тем указывает, что основным недостатком психоаналитической трактовки понятия психологической защиты является то, что последняя рассматривается как механизм, используемый только как средство предотвращения грозных клинических последствий конфликта «Я» с неизменно якобы враждебным ему «бессознательным». В противоположность этому, автору психологическая защита представляется и как нормальный механизм, присущий здоровым людям, используемый не только при конфликтах сознания и бессознательного, но и при столкновении вполне осознаваемых эмоционально насыщенных установок. С этим можно согласиться.

Хотя распространенные в давние времена разного рода защитные ритуалы (навязчивые действия, заклинания, ношение амулетов и др.) не являлись неврозами, т. е. болезнями, но в случаях, когда страхи и тревога переходили за предел человеческой выносливости, возникали нервно-психические расстройства, принимавшие форму истерических эпидемий, проявлявшихся особенно ярко в бессодержимости в средние века в Западной Европе и в «кликушестве» среди русских женщин в дореволюционных селах. Подобные расстройства представляли собой патологическую форму защиты от жестоких условий жизни. В наше время научно-технического прогресса, ускорения темпов жизни и повышенных эмоциональных нагрузок в развитых странах вновь растет число неврозов и пограничных с ними состояний, но не в прежних примитивных формах, а порой в малоотличимых от практического здоровья. Поэтому ныне стали особенно актуальными вопросы их профилактики и лечения, и оживился интерес к мерам психологической защиты. По сути своей многие проявления современных неврозов также представляют собой одновременно и тягостные расстройства, и патологическую форму психофизиологической защиты, облегчающей в какой-то мере состояние больных. Сюда относятся, в частности, ритуальные действия при неврозе навязчивости или разнообразные выпадения функций у больных истерией. По нашим наблюдениям [Зачепицкий Р. А., 1972], например, при истерическом нижнем парапарезе больные обыкновенно с удивительным спокойствием лежат в постели, как бы отрешенные от волнений, вызвавших это нарушение, но у них возникает тревожное состояние, когда в процессе лечебных воздействий начинают восстанавливаться движения в ногах, если одновременно не достигается продуктивное разрешение породившего невроз конфликта. К числу патологических форм пассивной психологической защиты относится и отмеченная психоанализом так называемая «регрессия»— соскальзывания на более примитивный уровень поведения или мышления (например, пуэрилизм, псевдодеменция и др.). Как указывают В. М. Воловик и В. Д. Вид (1975), отрицание психически больными своего заболевания, выглядящее как отсутствие критики, нередко оказывается способом неадекватной защиты. В соматической клинике нередко наблюдаемая фиксация пациента в роли больного также представляет собой пассивную форму защиты, затрудняющую лечение. Но у людей и животных существуют и более эффективные активно-оборонительные пути предупреждения или преодоления болезни. Так, например, среди приведенных В. Е. Рожновым и М. Е. Бурно (1978)[34] ярких описаний различных типов психологической защиты одни носят характер пассивных реакций. К ним относятся: «ощущение нереальности происходящего (деперсонализационно-дереализационные явления)»; «аффектогенно возникающая способность не давать себе отчета в переживаниях, способность вытеснять из сознания травмирующие моменты, сужение сознания вплоть до сомнамбулизма», «астенический вариант психологической защиты»; «стремление отрешиться от забот, уйдя в «первобытное» состояние, «растворяясь» среди природы. Другие из приведенных авторами типов зашиты стоят на границе между пассивной и активной реакциями. Это —«бессознательное стремление „растворить" свое душевное напряжение в различных выразительных движениях и действиях», и уже явно активную реакцию представляет выделяемая авторами «злобно-агрессивная (дисфори- ческая) защита». Ю. С. Савенко (1974), называя описанные им 7 типов защитных приемов механизмами психологической компенсации, прямо подразделяет их на пассивные и активные.

А.              С. Прангишвили и соавт. (1978), наряду с вниманием к проблеме психологической защиты, стали подчеркивать также зависимость течения болезни от активного отношения больного к своему страданию, собственному внутреннему миру и ко всей окружающей его объективной среде.

В современной советской психологии используется понятие деятельности для раскрытия закономерностей функционирования психического мира личности. Б. Ф. Ломов (1979) рассматривает деятельность в широком аспекте общения как выражения активности личности в ее отношениях с другими людьми. Развивая исследования в области психологии отношений личности, В. Н. Мясищев указывал на их активный характер; человек, воспитываясь под влиянием той или иной среды, не только не уходит из нее, но и преодолевает ее дефекты и преобразует ее. Пониманию большого значения общей активности организма и личности в борьбе с болезнью во многом способствовали современные исследования ряда ученых — Н. А. Бернштейна (1963), П. К. Анохина (1973), П. В. Симонова (1973) и др., заложивших основы физиологии активности, строящейся на принципах системного подхода. В свете такого подхода организм и личность являются самоуправляющимися и саморегулирующимися системами. Н. А. Бернштейн1 писал: «.. .ни одно существо не живет „на поводу" сигналов-раздражителей. .. оно ведет активный поиск того, что ему потребно. Оно сообразуется, конечно, с внешними сигналами, но не они определяют его целеустремленное поведение». Согласно теории функциональных систем П. К. Анохина, физиологическая потребность (мотивация) и конечный результат деятельности (цель) являются движущими силами биосистемы. П. В. Симонов говорит о решающей роли у животных и человека поиска средств удовлетворения потребностей, врожденных и приобретенных в опыте. Д. Н. Меницкий (1975)[35] приходит к выводу, что «последовательность: потребность — поиск — удовлетворение — оказалась чрезвычайно эффективным приобретением эволюции».

Марксизм не противопоставляет социальных черт личности ее природной стороне, подчеркивая, что личность активно действует в социальной среде всем своим существом. Нельзя не отметить и того, что психофизиология активности служит одним из подтверждений ленинской теории отражения, согласно которой «Сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его»[36]. Следовательно, можно говорить о социальном, психологическом и физиологическом аспектах активности человека в их единстве.

Возвращаясь к медико-психологическим аспектам обсуждаемой проблемы, надо отметить, что идея необходимости активного участия больного в процессе лечебно-восстановительной работы является одним из основных принципов реабилитационных программ, разрабатываемых М. М. Кабановым (1978). К признанию роли активности личности в преодолении болезни пришел и такой видный представитель американской психосоматической медицины, как W. Green (1968). Заявляя о происходящем возрастании интереса не только к проблеме болезни, но и к проблеме здоровья, он подчеркивает значение понятия «coping», означающего то, что позволяет сохранять психологическую и физиологическую устойчивость вопреки отрицательным эмоциям. Уберегаться от болезни человек может не только пассивно, избегая вредных воздействий, но и активно преодолевая' их. Экспериментальные исследования В. С. Ротенберга и

В.              А. Аршавского (1979)[37] показали позитивную роль активности организма и личности в предотвращении и купировании ряда патологических состояний и отрицательную роль пассивности как важной неспецифической предпосылки развития разнообразной патологии у животных и человека. Исследователи напомнили известные данные о том, что в период массовых катастроф, войн и других экстремальных ситуаций, несмотря на интенсивные отрицательные эмоции и тяжелые лишения, происходит не увеличение числа таких психосоматических заболеваний, как язвенная, гипертоническая болезни и др., а их резкое сокращение и даже исчезновение. Известно, в частности, что гипертоническая болезнь распространялась в населении Ленинграда не столько во время блокады, сколько вскоре после прорыва ее и что в фашистских концлагерях оставшиеся в живых пленники редко болели психосоматическими расстройствами, но последние возникали у узников после их освобождения. Такие, казалось бы, парадоксальные явления объясняются активностью жертв подобных крайне неблагоприятных условий, их борьбой за выживание и за дело, во имя которого они страдают. В исследовании отмечается, что «нередко, пока человек ведет ожесточенную и изнуряющую борьбу (.. .во имя достижения любой сверхзадачи), он вполне здоров, но когда борьба завершается... он заболевает на гребне успеха и достижения — возникают так называемые «заболевания достижения». Они не являются просто следствием переутомления и истощения, поскольку наступают не в самый тяжелый период усилий, а по их прекращении. Эти наблюдения, как и экспериментальные исследования, упомянутые автором, показали, что болезнетворное действие оказывает не столько самый стресс, сколько тип поведения животных или человека. «Болезнь легче возникает и тяжелее протекает при пассивно-оборонительном поведении...». И, наоборот, сохранению здоровья или более легкому ее течению способствует активно-оборонительная реакция. Авторы называют такой тип поведения поисковой активностью, понимая под ней активность, направленную на изменение данной ситуации либо на изменение самого субъекта, если речь идет о человеке. Наш опыт [Зачепицкий Р. А., 1973] показывает, что значение патогенетической психотерапии при неврозах как раз и состоит в том, что когда больной не может справиться с патогенной жизненной ситуацией, врач помогает ему в поисках путей к активному преобразованию самого себя, чтобы суметь разрешить ситуацию. Предпосылки потребности поисковой активности имеют биологическую природу, но реализация ее у человека в большой степени зависит от социальных условий. Характеризуя преобразования социально-экономическими условиями потребностей человека, К. Маркс указывал, что эти потребности «.. .равно как и способы их удовлетворения, сами представляют собой продукт истории...» *.

Защитные позиции личности Н. В. Иванов (1974) подразделяет на три типа: 1) уклонение от переживания трудной ситуации; 2) преодоление такой ситуации обходным путем; 3) стремление к преодолению травмирующей ситуации путем прямого сопротивления. Первые два типа характеризуют защитные приемы, подмеченные психоанализом, и иные пассивные приемы описанные другими исследователями. Третий тип — это активно-оборонительная защита, использующая резервные возможности организма и личности. В связи с этим уместно привести справедливое указание Б. М. Кедрова (1973) [38] о том, что современная техника не несет фатальной угрозы психике и здоровью человека. «В функциональной мощности человеческого мозга, пишет автор, кроются еще необозримые резервы». Для их реализации необходимы соответствующие социальные, психологические и психопрофилактические условия. Среди таких условий важное место следует отвести правильному воспитанию детей и молодежи. При этом весьма существенно, как отмечает В. Е. Кемеров (1977) [39], что деятельность формирующейся личности в основе своей является самодеятельностью и «что воспитание ребенка, его обучение выступает как сотрудничество воспитателя и воспитуемого, как двусторонний активный процесс». Поисковая активность развивается с детства в зависимости от степени вовлечения ребенка в деятельное общение со взрослыми и сверстниками. При полном удовлетворении всех желаний детей и изнеживающем их воспитании подавляется поисковая активность. То же происходит и при воспитании в духе полных запретов и лишении их самостоятельности. В обоих случаях люди вырастают беспомощными при встрече с трудностями. Подобная детренированность, нужно думать, и определяет в дальнейшем пассивно-оборонительные формы психологической защиты в норме и патологии[40].

Благодаря правильному воспитанию у большинства людей вырабатывается поисковая активность, обеспечивающая фру- страционную толерантность, действенную позицию при встрече с трудностями, что уберегает от невротических или психосоматических заболеваний или облегчает их течение и способствует выздоровлению. Предпосылками силы и выносливости личности являются гармоническое развитие системы ее отношений, ее положительные интересы, рациональные взгляды на жизнь, способность трезво оценивать окружающий мир и свои возможности. Такую устойчивость личности можно сравнить с невосприимчивостью к инфекционным болезням иммунизированных людей.

В наше время много и правильно говорят о важности физической закалки организма, но, к сожалению, до сих пор оставляли без достаточного внимания задачу психической закалки человека как непременного условия его развития и здоровья. Как указывал В. Н. Мясищев, по мере роста нового человека надо с детства знакомить его с трудностями, учить не пасовать перед ними, смело идти на их преодоление. Предпринимаемые теперь меры по улучшению трудового воспитания детей и молодежи должны способствовать формированию здоровой духом и телом гармонически развитой, сильной личности.