ПЕРВИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ТРЕТЬЕГО ЖЕЛУДОЧКА

Первичные, модально-неспецифические нарушения памяти носят наиболее «чистый» характер; они имеют место при глубоких опухолях мозга, расположенных преимущественно в пределах верхних отделов ствола, третьего желудочка и лимбической области Эти нарушения тесно связаны с изменением тонуса коры, характеризуются колебаниями между состоянием сна и бодрствованием и поэтому могут носить в известной мере неустойчивый характер, переходя от почти полного отсутствия мне- стических дефектов к грубым нарушениям запоминания и воспроизведения.

Отмеченные выше колебания психического тонуса приводят к тому, что больные этой группы иногда обнаруживают лишь минимальные нарушения памяти; иногда — при утяжелении их состояния— эти нарушения памяти становятся более значительными, проявляясь на фоне выраженных явлений истощаемости. Нарушение стойкого бодрственного состояния коры приводит в этих случаях к тому, что следы получаемых впечатлений оказываются •очень нестойкими и возможность воспроизведения раз запечатленных следов снижается.

Остановимся на подробном анализе одного случая подобных нарушений памяти и обратимся к анализу больной, прослеженной в течение длительного срока. Опишем наблюдаемые здесь колебания мнестических расстройств, чтобы затем обратиться к другим больным этой группы, где тот же синдром первичных нарушений памяти можно наблюдать в устойчивой форме.

БОЛЬНАЯ СНЯТ.

Больная Снят. (и. б. 53 778), 35 лет, старший научный сотрудник химического института, поступила в Институт нейрохирургии в марте 1971 г.

Рис. 1. Схема расположения опухоли больной Снят.

При первом поступлении обнаружила лишь очень стертую симптоматику и была выписана без операции. Через два месяца она вновь поступила с нарастающими явлениями гипер- тензии и отчетливым утяжелением общей клинической симптоматики и также не была оперирована Еще через два месяца больиая поступила & Институт нейрохирургии в третий раз с симптомами, указывающими на сдавление ствола. На этот раз она была оперирована, причем на операции у нее была обнаружена киста в. полости третьего желудочка (рис 1) Исследования, проведенные в течение- трех недель после операции, дали возможность отметить регресс наблюдавшихся симптомов. Наконец, через, полгода после операции больная поступила в Институт нейрохирургии в четвертый раз в связи с падением зрения, указывающим на распространение процесса иа базальные отделы лобной области.

Первое поступление. Стертые нарушения памяти

Больная поступила в первый раз в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко АМН СССР в конце марта 1971 г.

В течение десяти лет оиа страдала мигренозными головными болями» с января 1970 г. у нее появилась аменоррея, бессонница, общая слабость, снижение зрения и она стала отмечать некоторые нарушения памяти За последние 2,5 месяца перед поступлением в Институт нейрохирургии у нее появились обменные расстройства — она сильно располнела Одновременно она отметила, что у нее изменился характер сна — раньше обычные для нее яркие сновидения исчезли, эмоциональная сфера больной стала более уплощенной.

При поступлении в Институт нейрохирургии у нее отмечалась резко выраженная правосторонняя височная гипопсия, зрение было на правый глаз — 0,7, на левый —0,03, причем эти данные колебались от одного исследования к другому Застойных явлений на дне глаз не было, не было и других признаков повышенного внутричерепного давления (давление ликвора было- 170 мм водяного столба). Отмечалось понижение чувствительности в носу и отчетливые нарушения идентификации запахов слева У больной был выраженный парез левого лицевого нерва по центральному типу, легкое снижение силы в левой руке Чувствительность оставалась нормальной.

Пневмоцистернография выявила сдавление пространства между ножками мозга и хиазмы Боковые желудочки несколько гидроцефальны, воздуха в третьем желудочке нет.

Все это давало основание предположить наличие у больной опухоли, рас-положенной в пределах третьего желудочка, воздействующей на гипоталамо- диэнцефальные структуры

Комплексное нейрофизиологическое исследование больной (Н А Филип- пычева), проведенное при первом поступлении на фоне полной психической сохранности, дало картину выраженного снижения биоэлектрической активности восходящей активирующей ретикулярной формации ствола, в связи с чем запись электроэнцефалограммы больной была возможна лишь при очень значительном усилении В лобных областях отмечаются синхронные группы дельта-волн.

Нейропсихологическое исследование, проведенное в этот период, указывало на отчетливо выраженные нарушения памяти, протекающие на фоне некоторой эмоциональной уплощенности и при полной сохранности праксиса, гнозиса и интеллектуальных процессов больной

Больная была интеллектуально полностью 'сохранна, четко ориентирована в месте и времени, критична к своим дефектам. Она жаловалась лишь на нарушение памяти («все стала забывать, ничего не помню, все приходится записывать, часто забываю людей, с которыми встречалась»). Эти дефекты отчетливо проявлялись и в клинике: больная не узнавала сотрудников, проводивших с ней исследования накануне, отрицала факт бывшего за несколько часов до этого посещения родных и т. д. Все эти дефекты колебались, усиливаясь в одни дни и принимая стертый характер в другие.

Структура мнестических расстройств

Обычное экспериментально-психологическое исследование памяти больной, проведенное в этот период, не дало заметных признаков мнестических расстройств.

Кривая заучивания серии из десяти слов была в пределах высокой нормы (7—7—9—9—9—9—9—9—10).

Больная легко запоминала группу из трех геометрических фигур, трех фонем или трех слов и после запоминания второй аналогичной группы легко припоминала первую. Ни в одной из этих проб мы не могли наблюдать каких-либо признаков нарушенной памяти или патологически повышенной тормозимости ранее запечатленных следов интерферирующими воздействиями.

Близкие данные были получены и в опыте с припоминанием трех рассказов, с той лишь разницей, что в опыте с последовательным припоминанием трех ранее предложенных рассказов больная обнаружила признаки забывания третьего рассказа, а влияние побочного, интерферирующего воздействия приводило к еще более отчетливому забыванию рассказа.

Вот протокол этого опыта.

Опыт 1

Больной читаются три рассказа 1.

' Текст рассказа. «Галка услыхала, что голубей хорошо кормят, побелилась в белый цвет и влетела в голубятню Голуби подумали, что она тоже го- помнить содержание каждого из них по отдельности, она легко воспроизводит содержание первого, затем второго рассказа, но заявляет, что забыла содер-жание третьего рассказа; однако небольшой подсказки оказывается достаточ-но, чтобы и содержание этого рассказа всплыло в ее памяти.

После этого больной дается ряд побочных, интерферирующих заданий (повторить звуки, буквы, удерживать геометрические фигуры). Когда вслед за этим ей задается вопрос, какие рассказы ей читались, она заявляет: «Нет, я уже забыла... Например, про ворону, которая перекрашивалась... больше, кажется, не было... Но... кажется — про мышь, льва и охотника... а больше рассказов не было...» А какой был третий рассказ? «Не помню». Про льва? Про курицу? Про медведя? Про лису? «Про льва один рассказ был...» А еще один рассказ? «Нет». Л про льва и лису? «Да, верно, был...» (Содержание рассказа всплывает и передается точно.)

Таким образом, исследование больной в этот период обнаруживает лишь очень стертые дефекты припоминания, возникающие под влиянием побочной (интерферирующей) деятельности, проявляющиеся в легком забывании осмысленного материала (рассказа) и фактически стоящие на границах нормы.

Гораздо более отчетливые нарушения памяти обнаруживаются, однако, в опыте, проведенном через два дня — в день, когда больная жаловалась на общее плохое состояние («плохой день»),

В этом опыте больная не могла вспомнить, какие рассказы читались ей при предыдущей встрече, и на вопрос, какие рассказы читались ей два дня назад, после раздумья отвечала, что слышала только один рассказ «Лев и мышь» и что никаких других рассказов не было.

Исследование, проведенное в этот день, показало, что эффек-тивность запоминания материала была в этот день значительно ниже, чем в предшествующем опыте, и что тормозимость припоминания данного словесного материала интерферирующими воздействиями была, в отличие от первого дня, значительно повышена.

Так, больная оказывается уже не" в состоянии припомнить группу из трех слов после повторения второй такой же группы, переставляет порядок входящих в серию слов и только после трехкратного повторения опыта успешно выполняет нужную задачу.

Аналогичное выступает и в опыте с воспроизведением трех фраз.

Опыт 2

Больной последовательно читают три фразы: 1.

После того как больная повторяет каждую из них в отдельности, ей предлагается припомнить сначала первую, потом вторую и наконец третью фразу. Больная без труда воспроизводит первые две, но на вопрос, какая была третья фраза, заявляет: «Что-то про волка, но что — я забыла».

Еще более отчетливые дефекты выступают при припоминании прочитанного рассказа.

Больной читаются два рассказа: 1. «Курица и золотые яйца» и 2. «Муравей и голубка»2 Она легко повторяет содержание каждого рассказа, но когда после этого ей предлагается припомнить содержание первого рассказа, она колеблется, заявляет, что забыла его, и только после подсказки Про курицу? воспроизводит его содержание.

Таким образом, уже при первом поступлении больная, не проявлявшая никаких дефектов в праксисе, гнозисе и речи, полностью ориентированная в месте и времени, обнаруживает стертые, но достаточно отчетливые дефекты памяти, проявившиеся в повышенной тормозимости следов интерферирующими воз-действиями, причем эти дефекты не оставались стабильными, но колебались ото дня ко дню.

Второе поступление. Выраженные нарушения памяти

Через три месяца, когда больная поступила в Институт нейрохирургии во второй раз, общая картина неврологических симптомов была уже гораздо более выражена и дефекты памяти стали гораздо более отчетливыми.

К этому времени состояние больной ухудшилось, появились головные боли, наросла общая слабость и истощаемость; на глазном дне появились застойные явления. Интересы больной сузились, она перестала читать, стала эмоционально более уплощенной, часто впадала в состояние сонливости, наросли явления инактивности. адинамии; она стала недостаточно критична. Все эти явления не носили у больной постоянного характера, но флюктуриро- вали, причем, если в одни дни описанные симптомы были выражены стерто, в другие они выступали значительно более резко.

На вентрикулографии с майодилом был выявлен бугристый дефект наполнения третьего желудочка, суживающий его полость. Выход из третьего желудочка был затруднен.

На электроэнцефалограмме было отмечено отчетливое ухудшение- более выраженно выступило преобладание медленной активности, указывающее на влияние глубоко расположенной опухоли.

14 июля 1971 г больной была сделана операция Торкильдсена, не давшая существенных результатов.

Структура мнестических расстройств

Нейропсихологическое исследование по-прежнему не выявило никаких нарушений высших корковых функций, но показало значительное нарушение памяти и общую истощаемость больной, причем эти нарушения памяти постоянно колебались и при до-полнительной стимуляции могли частично компенсироваться.

Процесс заучивания серии из десяти слов оставался доступен больной, и кривая заучивания не давала отличий от приведенных выше.

Однако опыты с запоминанием двух групп слов с последующим припоминанием каждой из этих групп показали заметное ухудшение мнестических процессов, проявлявшееся в том, что на этот раз серия из трех слов не удерживалась достаточно прочно и дополнительная интерферирующая деятельность приводила к заметной тормозимости следов.

Вот протоколы, показывающие этот факт.

Опыт 3

Больной предлагается повторить две группы слов по три слова с последующим припоминанием их.

I. Пень—метла—мяч II. Круг—луч—звон ?/1 ?/11

Правильно Правильно Правильно Правильно

(вводится интерферирующая деятельность — отсчет от 102 по 13)

?// ?///

» » Правильно «Стол—кот. . нет

звон»

(вводится интерферирующая деятельность — перечисление пяти острых предметов)

?// 9///

» «Стол — мет- «Луч... не пом-

ла — мяч» ню»

?// ?/// Правильно Правильно

(вводится интерферирующая деятельность — отсчет от 100 по 13)

9/У ?///

«Крым... (Отказ)

море... мяч»

Еще более отчетливое явление выступает при повторении аналогичного опыта через неделю.

1. Сон—окно—мяч 11. Звон—луч—лес ?/1 ?/// ^вводится интерферирующая деятель-ность—отсчет от 100 до 7)

2) » » ¦(вводится интерферирующая деятель-ность— подбор пяти слов на букву «К»)

» »

•(вводится интерферирующая деятельность— решение арифметических примеров)

« «

«Не знаю» (больная забыла, что ей предъявлялись слова)

(вводится интерферирующая деятельность—решение арифметических примеров) ?// ?/// «Сон — окно — «Забыла...» луч» Правильно Правильно ?// ?/// «Забыла» «Забыла» ?// ?/// Правильно Правильно ?// ?/// «Звон —окно — «Забыла» луч» ?// ?/// Правильно Правильно ?// ?/// «Были цифры?» Нет, слова. «Слом никаких не было»

Приведенный протокол показывает, что достаточно ввести по-бочную, интерферирующую деятельность, чтобы припоминание ранее удержанных слов оказалось недоступным больной; при этом, если при первом поступлении больная легко могла припо-минать ранее воспроизводившиеся серии слов, то при втором поступлении это стало невозможным, и пятикратное повторение того же опыта не улучшало, а ухудшало процесс припоминания. Особенно характерным оказался тот факт, что в последних двух опытах больная не только не могла припомнить предъявлявшихся ей слов, но даже начинала уверять, что никаких слов ей не предъявлялось.

Аналогичные нарушения выступили и в опытах с припоминанием двух фраз.

Опыт 4

Больной читаются две фразы и предлагается воспроизвести каждую по •отдельности, а затем припомнить сначала первую, а потом вторую фразу. ?///

II. В Тушине был авиационный праздник и прыжки с самолетов Правильно деятель-

Правильно

«Не помню, что была за фраза»

^вводится интерферирующая ность — решение задач)

Правильно

Правильно ?///

«Не помню, за-была...» Подсказка фразы не помогает, и больная не припоминает даже самого факта, что ей читались какие-либо фразы. Правильно

2) Правильно Правильно

«В Ташкенте был авиа- циоиный праздник и много домов разру-шено» «В Ташкенте был авиа-ционный праздник и много домов разре-шено»

3)

»

В Ташкенте был авиационный праздник и прыжки с парашютами» Протокол показывает, что непосредственное воспроизведение предъявленных фраз было доступно, но введение побочной, интерферирующей деятельности приводило к их полному забыванию, и больная даже сомневалась, давались ли какие-либо фразы вообще.

Аналогичные нарушения памяти можно было наблюдать в опытах с передачей содержания целых рассказов. Если непо-средственное повторение сначала одного, а затем другого рас-сказа не вызывало у больной никаких затруднений, то припоминание ранее воспроизведенного рассказа оказалось невозможным и либо полностью стиралось, либо заменялось контамина- циями фрагментов, входивших в оба рассказа.

Опыт 5

Больной читается рассказ (1) «Курица и золотые яйца». Она воспроизводит его без труда. Ей читается второй рассказ (2) «Умная ворона»И этот рассказ передается ею правильно. Какой был первый рассказ? «...Представьте... все забыла...» Про что он был? «Кажется, про кувшин...» (фрагмент из второго рассказа). А какой был второй рассказ? «Ворона и золотой кувшин... золотые яйца... (фрагмент из первого рассказа)... Солнце светило и падало на кувшин, в котором были золотые яйца... Она поставила кувшин там, чтобы солнце и яйца поднялись...» (контаминация содержания обоих рассказов).

А какой же был первый рассказ? «О золотых яйцах и о кувшине...» Значит, в обоих рассказах было одно и то же? «Да .. как будто одно и то же

Наличие контаминации между содержаниями обоих рассказов, а затем и их отождествление указывает на этот раз на глубокую патологию процесса припоминания и на то, что на фоне усложнения задания и истощения у больной теряется избирательность в воспроизведении отдельных ранее запечатленных связей. Характерно, что эти дефекты возникают на фоне достаточно ясного сознания больной и проявляются как в нестойкости и взаимной тормозимости следов, так и в легкости возникновения диффузии между отдельными системами следов.

Третье поступление. Тяжелые нарушения общей активности и памяти. Обратное развитие синдрома

Через два месяца больная в третий раз поступила в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко с явлениями продолженного роста опухоли и с очень значительным ухудшением.

Больная стала вялой, адинамичной, головные боли гипертензионного характера стали почти постоянными, при вставании она падала, появились приступы кратковременного выключения сознания. Выявилась отчетливая правосторонняя гипопсия (говорившая о влиянии патологического процесса на хи- азмальную область) и грубый парез взора вверх (указавший на влияние процесса на четверохолмие). Появились выраженные застойные соски зрительных иервов. Острота зрения на правый глаз оставалась в пределах 0,6, на левый — в пределах 0,7. Отмечался парез отводящих нервов. На давление на ствол указывал и факт выпадения оптокинетического нистагма; наросла гиперрефлексия калорического нистагма, появились симптомы нарушения бульбар- ных функций Возникла слабость в левых конечностях; центральный парез VII и XII нерва слева, симптом Бабинского слева и двусторонний симптом Оп- пенгейма. Появился тремор в пальцах рук, иногда — хватательный рефлекс.

Больная оставалась ориентированной в месте, но нередко была нечетко ориентирована во времени; никаких конфабуляций по-прежнему не было. Она была вялой и адинамичной, односложно отвечала на вопросы, часто засыпала, хотя и легко выводилась из состояния сна; иногда проявляла признаки беспокойства к своему состоянию.

Все это отчетливо указывало на рост опухоли (или кисты) третьего желудочка с влиянием на область хиазмы, ромбэнцефальную область и на средний мозг.

Нейропсихологическое исследование, проведенное в этот период, указывает на значительное утяжеление общего состояния больной.

Больная обычно все время спала, просыпалась лишь при добавочной стимуляции; была недостаточно ориентирована в окру-жающем, знала, что находится в больнице, но неправильно узнавала окружающих (например, говорила исследующему ее автору этих страниц: «Вас зовут Иван Иванович»), была плохо ориентирована во времени.

Пробы на гнозис и праксис у нее оставались по-прежнему сохранными, речь была вялой, односложной, но без всяких афази- ческих расстройств Она могла без труда выполнять простые подражательные движения, легко по инструкции сжимала руку 2 раза, 3 раза, 6 раз и сохраняла способность рисовать под диктовку как изолированные фигуры (круг, крест, треугольник), так и серии фигур (например, два кружка, крест и треугольник), не давая при этом никаких признаков гиперкинезов или патологической инертности раз возникшего стереотипа; она вяло, но правильно рисовала названные изображения (например, домик) и проявляла заметные дефекты только при усложнении задания —• в тех случаях, когда непосредственно воспринимаемый образец, являющийся стимулом к движению, расходился с речевой инструкцией. Так, она начинала правильно выполнять инструкцию «в ответ на поднятый кулак показать палец, а в ответ на поднятый палец показать кулак», но уже очень быстро соскальзывала tri эхопраксические повторения воспринимаемой позы, хотя речевая, инструкция удерживалась.? Структура мнестических расстройств

Нарушение памяти у больной приняло к этому периоду зна-чительно более грубый характер.

Если при первом поступлении она легко могла удерживать ¦ в памяти две группы по три или даже по четыре слова и припоминать каждую из них, легко удерживала две или три фразы, проявляя дефекты только при дополнительной интерференции, то сейчас она оказывалась не в состоянии припомнить в этих условиях ранее прочитанные ей две группы из двух слов и две фразы, тут же забывая одну из них.

Опыт 6

1. Припоминание пар слое 1. Дом—лес II. Клей—стол

?/// Правильно

?П

Правильно Правильно

(вводится интерферирующая дея- те л ьн ость—счет)

Правильно ?///

Правильно «Уже забыла» II. В Тушине был авиационный праздник и прыжки с самолета

Правильно

2. Припоминание фраз

С. В Ташкенте было сильное землетрясение и много домов разрушено

Правильно

Правильно

«. Не знаю, уже забыла»

В этот период истощение наступало у больной уже после не-значительного напряжения; больная засыпала во время опыта, и проведение систематического нейропсихологического исследования на этом фоне было очень затруднительным.

Основным явлением, характерным для этого периода, было резкое снижение тонуса больной, легкий переход в состояние сонливости и сна, выраженная истощаемость, на фоне которой выступала отчетливая сохранность выполнения заданных программ, отсутствие выраженных персевераций и инертных стереотипов Наиболее отчетливо выступал здесь наросший амнестиче- ский синдром с патологически повышенной тормозимостыо воспроизведения следов побочными, интерферирующими воздействиями

Никаких выраженных контаминаций и конфабуляций в пределах исследованных процессов на этом этапе у больной обнаружено не было.

28/ІХ 1971 г. больной была сделана операция, во время которой была проведена вентикулогомия справа и была опорожнена большая киста в полости третьего желудочка.

В первый день после операции речевого контакта с больной не было, и детальное нейропсихологическое исследование, позволившее проследить обратное развитие симптомов нарушения памяти, началось лишь на второй день после операции и продолжалось в течение месяца.

На второй день после операции больная была грубо инактивна и все ее поведение указывало иа выраженную невозможность выполнить какую-либо инструкцию.

Это отчетливо выявилось в опытах с выполнением рисунков по инструкции (рис 2)

На предложение нарисовать два креста, круг и минус она вяло брала карандаш н вела одиу сплошную линию, следуя за краем данной ей бумажки; на вторичное предложение она снова проводила ту же горизонтальную линию, пересекала ее двумя поперечными штрихами, затем ставила маленький кружочек и наклонную линию, которая должна была изображать минус.

НА ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ НА ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЄ НА ЧЕТВЕРТЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ОПЕРАЦИИ ОПЕРАЦИИ „крест1 ?

ГГ ?

17 С

91 -?

О с

«луня*

a

її* 0 3

€ D

, дда креста,круг,минус"

1)

у -Л1

г)

з)

„два кружка, крест,точка" -91 »_?_"

. ,$ва креста, круг, минус"

» ? ? Л +

+ а

4 а а а п

„луна" ,крест",луна" „ луна" Рис. 2. Выполнение графических проб по речевой инструкции у больной Снят, на отдельных этапах послеоперационного течения заболевания.

При третьем повторении того же задания она начинала рисовать эти фигуры с многократным инертным повторением тех же штрихов

На предложение нарисовать два кружка, крест и точку больная начинала рисовать круг, заштриховала его, говоря «крест», затем говорила «крест» и снова повторяла тот же рисунок и наконец воспроизводила ту же фигуру, добавляя к ней лепестки, образующие цветок При повторении задания повторяла тот же тип рисунка, изображая трапецию и заштриховывая ее

Естественно, что никакое исследование мнестических процессов больной на фоне такой предельной аспонтанности было невозможным.

На третий день после операции состояние больной заметно улучшилось, хотя общая вялость и инактивность сохранились.

На предложение назвать дату (1/Х 1971 г) больная начинала говорить: «Сегодня 30-е.. 31-е... 32-е . 33-е», тут же критически замечала «Но ведь этого же не бывает» После перечисления дней недели она на предложение перечислить натуральный числовой ряд (1, 2, 3...) начинает вплетать в него дни недели («1, 2, 3, четверг, пятница» и т д )

У больной отмечалось отчетливое двоение в глазах, к которому она относится критически, и, когда один из подошедших к ней врачей начинает двигаться, больная со страхом замечает «Почему они двигаются отдельно'», очевидно принимая две фигуры врачей за одну разделившуюся фигуру

Явление патологической инертности в выполнении графических проб сохранилось у больной, ио принимало другой характер, и больная, нарисовавшая крест, рисует луну, инертно воспроизводя прямоугольные линии. Те же явления инертности выступают и при письме букв, и только переход к привычному письму слова «Ольга» исключал этот инертный графический стереотип

На четвертый день после операции общее явление инактивности и пато-логической инертности стало менее выраженным. Больная полностью ориенти-рована в месте, помнит, что у нее была операция, но остается еще не полно- сіью ориентированной во времени.

Выполнение графических проб начинает постепенно становиться доступным: она сначала с трудом выполняет задание нарисовать серию два кружка_ крест и точку, рисуя вместо этого два квадрата, кружок и снова квадрат; при повторном задании рисует две точки, крест и точку, однако при дальнейшей стимуляции она оказывается в состоянии правильно выполнить задание,, продолжая проявлять лишь некоторые признаки патологической инертности.

Все это делает возможным начать на этом этапе специальное изучение мнестических процессов, в котором выявляется постепенное овладение ранее нарушенной мнестической деятельности.

Остановимся на данных, полученных в соответствующих исследованиях.

Опыт 7

1 Воспроизведение серий фигур

Больная легко воспроизводит по памяти единичные фигуры (квадрат, крест, круг); однако воспроизведение по памяти серий показанных ей фигур остается недоступным, и серию, состоящую из двух крестиков, кружка и точки, она воспроизводит правильно лишь непосредственно после показа этой серии; уже после паузы в 1 мин она воспроизводит ее как «два кружка, квадрат и точка», а после второй паузы в 1 мин как «два квадрата, круг и квадрат». В дальнейшем воспроизведение серии фигур оказывается недоступным, и больная рисует ряд, состоящий из одинаковых фигур (квадратов).

Припоминание слов

Характерное для этого опыта заключается в том, что, если при втором поступлении (до операции) повторение опыта приводило к истощению и ухудшению воспроизведения, сейчас повторение опыта, наоборот, приводит к его- улучшению.

Припоминание фраз

С больной проводится уже знакомый нам опыт с запоминанием и припоминанием фраз.

В саду за высоким II. На опушке леса забором росли яб- охотник убил вол-

лони ка ?// ?///

Правильно Правильно «В саду за вы- «...Нет,

сокими трамва- была» ями... забыла»

Таким образом опыт, проведенный на четвертый день после операции, показывает еще очень значительную инактивность больной и очень отчетливую нестойкость любых (зрительных и словесных, дискретных и организованных) следов с выраженной тенденцией их контаминации, выступающих на фоне общей сохранности сознания больной.

К шестому — десятому дню после операции явления отека уже сходят на нет и с больной можно было провести систематическое нейропсихологическое исследование. В этот период у больной удалось выявить стойкий синдром первичных расстройств памяти, который в последующий период стал претерпевать ясное обратное развитие.

В эти дни состояние больной значительно лучше, инактивность сошла на нет, голос стал звонкий, шепотная речь исчезла. Больная стала полностью ориентироваться в месте и времени, явления патологической инертности исчезли, и если на шестой день после операции у нее еще можно было наблюдать некоторую инертность в изображениях особенностей фигур и букв, отмеченную выше, то к десятому дню после операции эти явления исчезли вовсе.

Гнозис. праксис и речь больной оставались сохранными, критичность к своим дефектам была полная, и отчетливые явления первичного нарушения памяти в виде повышенной тормозимости воспроизведения следов под влиянием побочных, интерферирующих воздействии выступили с особенной отчетливостью.

Нарушения памяти по-прежнему носили модально-неспецифический характер, проявлялись в легкой контаминации следов, особенно старых, протекали на фоне ясного сознания и в известной мере могли устраняться повышенной стимуляцией больной.

Приведем снова соответствующие факты, остановившись на опытах с припоминанием фигур, слов, фраз и рассказов.

Опыт 8

Припоминание фигур

Непосредственное воспроизведение серий зрительно предъявленных фигур («два кружка, точка и крест» или «два квадрата, треугольник и минус») становится на этом этапе доступным, хотя уже после паузы в 1 мин следы предъявляемых фигур становятся нестойкими. Однако после двукратного предъявления серии фигур больная начинает хорошо удерживать их, и даже интерференция побочной деятельностью не нарушает их воспроизведения.

Припоминание слов

Больной дается две группы по три слова и предлагается снова вернуться к ним непосредственно после паузы, заполненной интерференцией. Больная без труда воспроизводит каждую из серий слов и после второго повторения серии легко припоминает обе серии; однако достаточно включения незначительной интерферирующей деятельности (прямой и обратный счет), чтобы больная становилась не в состоянии припомнить только что предъявлявшиеся слова, либо просто говорила: «Я не помню...», «Совсем забыла», либо воспроизводила лишь одну серию, контаминированную из элементов, входивших в обе группы слов Шестикратное повторение опыта не приводит к устранению это- то дефекта.

Характерно, что те же самые явления повышенной тормозимости воспроизведения ранее запечатленных следов под влиянием интерферирующей деятельности продолжают наблюдаться и в опытах с воспроизведением словесного материала, организованного в целые смысловые структуры (фразы и рассказы). 3. Припоминание фраз I. В Ташкенте было 11. В Тушине был авиа

«В был

сильное землетрясение и много до- мое разрушено

Правильно

ционный праздник и прыжки с само-летов

Правильно

Ташкенте авиационный праздник и много домов разрушено»

?///

«Не могу вспомнить» П. На опушке леса охотник убил волка

I В саду за высоким забором росли яблоки 1. Правильно

Правильно

«Не помню»

«Забыла»

«Почему-то мне хотелось сказать: «В саду за высоким забором охотник убил волка», но не могут же обе фразы начинаться одинаково». Как же начинается вторая фраза? «Вторая... В саду за высоким забором охотник убил волка». А первая? «Вот горе-то, первую ие помню...»

4. Припоминание рассказов

Больной читаются два рассказа: «Курица и золотые яйца» и «Умная ворона»; каждый из них хорошо повторяется непосредственно вслед за предъявлением рассказа, после чего ей предлагается припомнить содержание сначала первого, потом второго рассказа.

«Какой был первый рассказ? «Не помню». Какой был второй рассказ? «Это о вороне. Захотелось вороне напиться в жаркий день... Полетела она к. ручью (реминисценция фрагмента из читавшегося несколько дней назад рассказа «Муравей и голубка») и стала бросать в него камешки, бросит —отопьет, бросит—отопьет...» А какой был первый рассказ? «Не помню...» У одного хозяина была курица... «Нет, ие знаю...» Которая несла золотые яйца. «Нет, ничего не помню...»

Таким образом, содержание рассказов непосредственно передается без- труда, но при попытке вернуться к припоминанию рассказа больная либо кон- таминирует его фрагменты с фрагментами ранее читавшегося, либо же содер-жание рассказа оказывается настолько забытым, что даже подсказка не приводит к всплыванию нужных следов.

Тот же опыт, проведенный через три дня, дает аналогичные результаты.

У больной с сохранной ориентировкой в месте, времени и в своем состоянии без всяких нарушений гнозиса, праксиса и речи,, без всяких мнестических дефектов и нарушений целенаправленной деятельности обнаруживается отчетливый синдром первичных расстройств памяти. Он выступает в патологически повышенной тормозимости следов побочными, интерферирующими воздействиями, в равной мере выступая в воспроизведении дискретного материала (фигур, слов) и организованного материала (фраз, рассказов). Больной достаточно воспроизвести вторую смысловую структуру (фразу, рассказ), чтобы следы первой либо совершенно исчезли, либо контаминировали со следами второй, приводя к воспроизведению своеобразных сплавов из элементов обеих структур («В саду за высоким забором охот-ник...», или «Курице захотелось напиться», или «Ворона несла золотые яйца»). Характерным является и тот факт, что иногда в воспроизведение вплетаются фрагменты давно прочитанного рассказа, всплывающие в порядке реминисценции. Отмеченное патологическое торможение следов интерферирующими воздействиями оказывается настолько сильным, что даже достаточно глубокая подсказка содержания «забытого» рассказа может на этом этапе не приводить к нужным результатам.

К концу второй недели после операции возвращение к только что прочитанным рассказам стало полностью доступным, но при припоминании рассказов, которые были прочитаны 1—2 дня назад, обнаруживаются признаки нестойкости следов, изменения порядка событий и контаминаций, никогда не всплывающих в норме.

Таким образом, нестойкость следов и контаминации, постепенно исчезающие из непосредственной передачи рассказов, еще продолжают оставаться при воспроизведении ранее запечатленных следов.

На четвертой неделе после операции перечисленные дефекты памяти уже почти полностью исчезли, и лишь при воспроизведении содержания ранее прочитанных рассказов можно было видеть следы мнестических затруднений и контаминаций.

В последующих наблюдениях эти стертые дефекты продолжали сохраняться, и при четвертом поступлении в Институт ней-рохирургии— через полгода после третьего — мы могли отметить лишь незначительные дефекты непроизвольного запоминания, которые сама больная квалифицировала так: «Если вы мне поставите задачу запомнить, я запомню; хуже, если вы мне не ставите такой задачи, тогда я легко забываю то, что мне следовало бы удержать».

* * *

Мы описали мнестические расстройства, возникающие у больной с опухолью третьего желудочка, и проследили динамику этих расстройств. Мы можем резюмировать полученные данные в следующем виде.

Больная с опухолью и кистой в полости третьего желудочка, заболевание которой началось с выраженных нарушений обмена, расстройства сна и бодрствования, общей первичной астении, дала возможность наблюдать отчетливую картину первичных динамических нарушений памяти.

Гнозис, праксис и речь оставались у нее сохранными на протяжении всего исследования. Так же сохранной оставалась у нее целенаправленная деятельность и критическое отношение к своему дефекту; никаких признаков общей дезориентированное™ больной и конфабуляций не отмечалось.

При первом исследовании память больной могла показаться достаточно сохранной, что противоречило ее жалобам («все забываю... ничего не удерживается...»). Однако дальнейшее исследование показало, что у больной имеются выраженные первичные нарушения памяти, проявлявшиеся в патологически повы- шенной тормозимости следов побочными, интерферирующими воздействиями, что эти дефекты носят неспецифический характер и одинаково охватывают разные уровни организации матё- риала (серии изолированных слов, фраз, рассказов). Во всех случаях мы могли наблюдать как явления полного торможения воспроизведения ранее запечатленных следов, так и признаки смешения (контаминации) отдельных смысловых систем.

Наблюдаемые нарушения памяти носили колеблющийся, флуктуирующий характер и в значительной мере зависели от истощения больной, приводившего к углублению нарушений памяти, или от стимуляции, которая в известной степени могла мобилизовать больную и улучшить результаты исследований. Постепенный рост опухоли и увеличение гипертензионного синдрома позволили наблюдать последовательное нарастание выраженности описанных мнестических расстройств. Опорожнение кисты привело к обратному развитию описанной симптоматики и постепенному исчезновению описанных нарушений памяти.

Расположение опухоли в пределах третьего желудочка с ее влиянием на ретикулярную формацию и грубым снижением уровня бодрствования заставляет связывать явления первичного нарушения памяти именно с страданием этих неспецифических структур и, может быть, с частичным влиянием на лимби- ческую область. Как мы увидим дальше, полная сохранность сознания больной (даже в наиболее тяжелый период заболевания), составляющая характерную черту этого случая, резко отличает наблюдаемый синдром от других, при которых нарушения памяти протекают на фоне спутанного сознания и выраженных конфабуляций.

Чтобы показать степень достоверности этого синдрома, оста-новимся на описании подобных нарушений памяти у двух сходных больных.

БОЛЬНОЙ ВОЛК.

Больной Волк. (и. б. 54 086), 42 года, конструктор, поступил в Институт нейрохирургии 10 мая 1971 г. с подозрением на опухоль дна третьего желудочка.

Заболел осенью 1969 г., когда появились ухудшение зрения на левый глаз, обменные расстройства, полидипсия, за короткий срок прибавил в весе на 15 кг, с осени 1970 г. появились головные боли с тошнотой.

Неврологическое исследование дало следующую картину: острота зрения на правый глаз 0,7, на левый 0,07, обесцвечивание сосков в височных половинах, парацентральная скотома в височных отделах зрительного поля.

Пневмоцистернография указывает на объемный процесс в хиазмальной области. В ликворе — белок 0,5% при цитозе 23/3.

Комплексное нейрофизиологическое исследование больного (Н. А. Филип- пычева) обнаруживает следующее.

У больного отмечалось резкое снижение электрической активности коры, указывающее на заметное нарушение влияния восходящей активирующей ретикулярной формации, гредиент убывающей амплитуды альфа-ритма от за- тылочных областей мозга к лобным выражен нерезко, имеются патологически выраженные дольта-волны в лобной области.

Рис. 3. Схема расположения опухоли больного Волк.

Комплексная запись не дает почти никаких реакций электрической актив-ности коры, кожно-гальваническои реакции и плетисмограммы на индифферентные раздражители; на сигнальные раздражители такие реакции имеют место, хот*я очень скоро (после четвертого сигнала) начинается истощение и электрофизиологические и плетисмографические реакции угасают, а двигательные реакции приобретают затянутый инертный характер.

Все эти данные говорят о выражен-ном патологическое состоянии диэн- цефальных систем, однако без признаков какого-либо вовлечения в патоло-гический процесс лобных долей мозга.

16 августа 1971 г больному была сделана операция опорожнения кисты в полости третьего желудочка

После коагуляции сосудов был произведен разрез коры в области средней лобной извилины, вскрыт передний рог правого бокового желудочка и обнаружено резко расширенное ог- верстие Монро, через которое было видно большое кистозное образование Стенка кисты была захвачена пинцетом и иссечена, полость третьего желудочка стала свободной.

Больной погиб на одиннадцатый день после операции при явлениях отека ствола и остановки сердечной деятельности.

На секции мозга был обнаружен крупный узел опухоли (краниофарингео- мы), заполнивший передние отделы третьего желудочка, смещающий дорзально его дно и проникающий в гипоталамическую область (рис. 3).

В течение всего периода наблюдение дает следующую картину: больной был инактивен, его трудно было вызвать на выполнение задания, он не проявлял нужной заинтересованности в его выполнении. Он знал, что лежит в больнице, но высказывал предположение, что лежит в Институте глазных болезней, или заявлял, что не помнит, где он находится. Он был недостаточно ориентирован во времени и 9 мая мог сказать, что сейчас ноябрь. Он называл имя жены, сына, но на вопрос о том, как зовут дочь, говорил, что забыл. На вопрос, болит ли у него голова, отвечал, что, по-видимому, болит, потому что ему приходится пигь таблетки. Он не помнил, как зовут его врача, и говорил, что память его, «по-видимому, изменилась в худшую сторону».

Состояние больного колебалось; иногда, например при раз-говоре об интересовавших его радиоприемниках, он оживлялся и говорил, что он сам изобрел радиоприемник.

Больной мог ходить, но обычно лежал в постели, мало общаясь с окружающими, не предъявлял, никаких жалоб, легко ис-тощаясь при каждом напряжении и быстро отключаясь от вы-полнения заданий.

Гнозис, праксис и речь оставались у него полностью сохранными; он не проявлял никаких признаков спутанности и конфабуляций и лишь иногда на вопрос, в каком городе он находится, отвечал: «В Одессе», тут же поправляясь: «Нет, в Москве, это мы собирались поехать в Одессу». Интеллектуальные процессы больного, как и его самооценка, были полностью сохранны; он" мог решать предложенные ему задачи, отключаясь лишь от выполнения наиболее сложных задач, требующих известного на-пряжения.

Структура мнестических расстройств

Центральным симптомом для больного были грубые нарушения памяти, проявлявшиеся в патологически повышенной тормо- зимости следов побочными, интерферирующими воздействиями и выступавшие равномерно как в различных модальностях, так а на различных уровнях организации предъявляемого материала.

Кривая заучивания серии из десяти слов была значительно ниже, чем у предшествующей больной (4—3—4—5—5—3—4—5) f и не изменялась после инъекции 0,05 мл кофеина.

Больной легко воспроизводил две группы по три геометрические фигуры, однако при попытках воспроизвести эти фигуры по следам забывал состав групп и упрощал или контаминировал входящие в них компоненты. То же имело место и в опыте с воспроизведением двух групп, состоящих из двух движений.

Запоминание двух групп по три слова с припоминанием каждой группы протекало с большой трудностью и даже после семи-восьми повторений не приводило к нужному эффекту, продолжая все время давать контаминации и забывание. I Море—звон—луч II Сон—окно-

Правильно

б; 7)

VI Правильно «Забыл» Правильно » «Море — - сон — «Забыл» мяч» » «Море- звон — «Сон — мяч» окно» » «Море — гром — «Гром и что-то» луч» еще» » «Море — гром— «Сон и что-то луч» еще» » «Море— гром— «Окно — сон — луч» мяч» » «Море— гром — Правильно луч» и в ряде других опытов. 3. Припоминание фраз вызывало у больного столь же отчетливые затруднения.

II. На опушке леса охотник убил волка

Правильно

I. В саду за вы-соким забором росли яблони

?///

1) Правильно

«На опушке леса охотник убил заи-

«В саду. . росли яблоки»

Правильно Правильно Правильно Правильно

» » «Забыл» «Забыл. . нет,

вспомнил» Правильно

» » «Забыл» Правильно

» » «Но, забыл» «Вторую могу

вспомнить, а первую забыл»

» » «Забыл» Правильно

4. Опыт с припоминанием двух рассказов обнаруживает очень существенные дефекты; больной, как правило, не может достаточно полно передать содержание рассказа и оказывается совсем не в состоянии припомнить содержание рассказа после того, как ему был прочитан другой рассказ.

Больному читается рассказ «Галка и голуби» Он передает его содержание «Галка полетела с голубями и услыхала, что там хорошо кормят, а ее там не приняли она черная и кричит не так надо быть белой Прилетела обратно, ее не приняли » Почему? «Потому что она разучилась кричать » Мораль° «Со своими законами в чужое общество не лезь — белая к черным, а черная к белым»

Больному читается второй рассказ — «Муравей и голубка» Он пытается передать его «Голубка и муравей муравей и голубка нет, не помню, уже забыл»

А какой был первый рассказ? «Нет, не помню забыл» А какой был второй рассказ? «А я и второй расс\аз забыл.. Кажется, про голубя, а что —• не помню»

Повторение опыта не приводит к нужному эффекту, и припоминание прочитанных расскчзов остается недоступным

Аналогичное повторяется в опыте с другими рассказами Близкую картину первичных нарушений памяти, протекающих на фоне резких колебаний от сна к бодрствованию, но при сохранности ясного сознания и целенаправленного критичного поведения, дает и третья больная.

БОЛЬНАЯ ЗУЕВА

Больная Зуева (и. б. 54 352), 35 лет, медицинская сестра, поступила в Институт нейрохирургии 15 июня 1971 г. с жалобами на двоение в глазах, приступы мышечной слабости, головные боли и обменные расстройства.

Больная вяла, аспонтанна, очень часто зевает и засыпает во время исследования Она полностью ориентирована в месте и частично во времени, зиает, где находится, и адекватно оценивает свое состояние Больная растеряна, эмоционально депримирована Ее состояние резко колеблется иногда она лежит с закрытыми глазами и отвечает вялым, полушепотным голосом, иногда встает и ходит по коридору. Основные жалобы больной сводятся к указаниям на значительные дефекты памяти' «Все забываю, несколько раз говорю одно и то же » Больная плохо помнит, обедала л.и она, или на соответствующие вопросы отвечает, что уже успела забыть это. Никаких конфабуляций и явлений спутанностн у больной нет.

Все виды гнозиса, праксиса и речи у больной сохранны; в движениях никаких персевераций, и лишь иногда при наиболее сложных пробах у нее про-являются элементы эхопраксии, которые она тут же корригирует,

Структура мнестических расстройств

Грубые дефекты проявляются в опытах с воспроизведением предлагаемого ей материала, причем, так же как и у ранее описанных больных, они носят модально-неспецифический характер и проявляются одинаково как на уровне дискретных серий элементов (фигур, движений, слов), так и на уровне материала, организованного в известные смысловые структуры. Эти дефекты выступают в хорошо известных нам явлениях патологически повышенной тормозимости воспроизведения следов побочными, интерферирующими воздействиями, в контаминациях, перестановке порядка элементов и т. д.

И в этих случаях дефекты носят колеблющийся, флуктуирующий характер, отчетливо зависят от истощаемости больной, могут частично преодолеваться усиленной стимуляцией, при этом начинают появляться иногда признаки наступающей реминисценции.

Кривая запоминания серии из десяти слов очень низкая (3—3—4—4—5—5—6—4).

Запоминание двух пар слов не представляло для больной сколько-нибудь заметного труда, но достаточно было ввести интерференцию побочной деятельностью, чтобы припоминание ранее данных слов становилось недоступным. При опыте с запоми-нанием двух групп по три слова даже простое припоминание ранее повторенных слов было невозможным.

Аналогичный опыт, проведенный с больной в «плохой день», когда она пассивно лежала в кровати с закрытыми глазами и когда ее инактивность и истощаемость была особенно выраженной, дал еще худшие результаты

Такие же дефекты в воспроизведении ранее запечатленных следов наблюдаются у больной и в опытах с припоминанием серий изолированных картинок, нарисованных ею фигур и движений.

Приведем соответствующие факты.

1. Припоминание картинок

Больной дается сначала одна группа из трех картинок, потом вторая. Картинки переворачиваются, и больная дважды должна назвать картинки, входящие в каждую группу. Опыт проводился семь раз подряд и дал следующие результаты.

1. Груша—диван— II. Вишня—ягода — слива1 мальчик ?/1 ?///

Правильно Правильно «Забыла» «Мальчик — яго

да»

» » «Девочки и яго- «Мальчик и яго

да» да»

J В протоколе опыта указаны названия предметов, изображенных на картинках. 3) » » «Девочка — гру «Мальчик... нет, 4) ша— василек» забыла» » » «Девочка — гру «Мальчик... нет» 5) ша» » » «Груша —девоч «Мальчик» 6) ка» » » «Девочка — гру «Мальчик» 7) ша» » » «Девочка—груша — слива» «Мальчик — яго-да... нет, забы- ла»

Характерно, что многократное повторение опыта ие улучшает результатов

2 Припоминание рисунков

Больной предлагается нарисовать сначала одну группу из трех рисунков, затем вторую; после этого ее просят припомнить, какие рисунки она рисовала в первой и во второй іруппе. I. Круг—крест- треугольник

Правильно

» 3) »

II. Квадрат—ми-нус—точка

Правильно

VI

«Квадрат— минус— точка» «Треугольник — минус—точка» «Круг — крест — круг»

?///

«Круг —минус —

точка»

«Забыла»

«...Забыла» 3. Припоминание движений

Больной предлагается сначала произвести одну серию из трех движений, затем — вторую, после чего ее просят показать, какие движения были включены в первую и какие во вторую группу. I. Погрозить пальцем — по-казать кулак— хлопнуть в ла-доши

1) Правильно

2) 3)

4) Отказывается повторять

II. Сложить пальцы в кольцо — показать «рожки»— показать кулак

Правильно

Отказывается повторить

Показывает ку-лак, вытягивает ладонь

Грозит кулаком, грозит ладонью Грозит кулаком, грозит ладонью, хлопает в ладоши

Грозит пальцем, вытягивает ла-донь, хлопает в ладоши

То же

То же в обратном порядке Грозит пальцем, показывает «рож-ки», хлопает в ладоши

Грозит пальцем, показывает «рож-ки», хлопает в ладоши Приведенные протоколы показывают, что наблюдаемые дефекты памяти носят модально-неспецифический характер, во всех случаях приводя к контаминациям следов, относящихся к разным группам.

4. Более резко выраженные дефекты памяти выступают у больной при передаче содержания фраз и особенно рассказов,

Остановимся на соответствующих данных.

Больной читается рассказ «Курица и золотые яйца» и предлагается пересказать его. Она отвечает: «...И убил курицу...» (заявляя, что она больше ничего не удержала в памяти).

Больной читается рассказ «Галка и голуби». Она сразу же заявляет: «Нет, это слишком много, я не расскажу... Помню только, что голуби не приняли галку и убили ее...»

А какой был первый рассказ? «Про золото...» У одного хозяина... «У него было много золота... Его за золото кто-то хотел убить...»

В обоих случаях все содержание рассказа не удерживается в памяти и больная сохраняет лишь последние, наиболее свежие его фрагменты.

Через три дня опыт повторяется.

Больную спрашивают, помнит ли она, какой рассказ читали ей три дня назад. Больная в порядке реминисценции припоминает: «Курочка снесла золотые яйца».

Рассказ «Курица и золотые яйца» читается ей снова. На этот раз больная полностью воспроизводит его содержание, удерживая его в памяти далее после интерференции счетом

Больной прочитывается второй рассказ — «Галка и голуби» и предлагается рассказать его. Больная заявляет: «...Галка... нет, не могу... все от мозгов отключилось». Попробуйте все-таки рассказать его. «У одного хозяина была курица, она несла золотые яйца...» (рассказывается первый рассказ). Нет, это первый рассказ, а какой был второй? «,..Не могу, все перепуталось...» Про кого же был рассказ? «Про галку». Расскажите его. «Я теперь все перепутала: и про галку, и про курицу... нет, не могу».

Таким образом, уже непосредственное воспроизведение оказывается недоступным больной, которая сохраняет только либо конец, либо начало рассказа, либо же вплетает в него всплы-вающие в порядке реминисценции фрагменты прошлого рассказа. Произвольное припоминание первого рассказа после работы над воспроизведением второго оказывается, как правило, полностью недоступным.

Еще большие трудности возникали в тех случаях, когда больной предлагалось самостоятельно припомнить те рассказы, которые читались ей за несколько дней до этого.

В этих случаях больная обычно не могла ничего вспомнить, и лишь при подсказке (назывании рассказов или приведении их начала) нужное содержание в отдельных случаях всплывало у нее, и больная либо передавала содержание прочитанного рассказа с достаточной точностью, либо же допускала при воспроизведении уже знакомые нам контаминации.

Выводы

Мы рассмотрели первичные нарушения памяти у группы больных с опухолью третьего желудочка и можем теперь сделать общие выводы, характеризующие этот синдром в целом.

У всех приведенных больных патологический процесс межуточного мозга вызывал обменные расстройства, выраженные нарушения тонуса и отчетливые колебания состояния между сном и бодрствованием. В отдельные дни они почти ^е проявляли симптомов нарушения высших корковых функций, в то время как гВ другие дни эти нарушения проявлялись с гораздо большей отчетливостью.

Для всех больных оставалась характерной значительная ис- тощаемость, в результате которой длительное повторение того же самого опыта, как правило, приводило не к улучшению, а ухудшению наблюдаемого дефекта.

Для всех больных была характерна полная сохранность гно- зиса, нраксиса, речи и, что особенно важно, полная сохранность •сознания, с полной ориентировкой в месте и в своем состоянии, с сохранением эмоциональных переживаний и нормальным эмоциональным отношением к своему дефекту. Никаких стойких явлений спутанности и конфабуляции у этих больных не отмечалось.

Центральным синдромом у всех описанных больных были отчетливые первичные нарушения памяти. Они не приводили к корсаковскому синдрому, проявлялись с различной выраженностью, колебались ото дня ко дню; однако структура этих нарушений оставалась у всех больных одной и той же.

Все больные жаловались на дефекты памяти («все забываю, ничего не удерживается»), но обычное психологическое исследование памяти (заучивание серии из десяти слои) у одних из них не выявляло грубой патологии, у других указывало лишь на небольшое снижение запоминания материала.

Отчетливые дефекты обнаруживались и при ином варианте •опыта, при котором прослеживалась возможность припомнить ранее предложенный для запоминания материал после побочного, интерферирующего воздействия (например, запечатления второй аналогичной группы — «гомогенная интерференция» или отвлечения побочной деятельностью — «гетерогенная интерференция»). В этих случаях становилось ясным, что больной, только что хорошо воспроизводивший предложенный ему материал, оказывается не в состоянии припомнить его, либо ссылаясь на то, что он его «забыл», либо сохраняя лишь первую часть предъявленного материала и забывая вторую (фактор «Primacy»), либо же воспроизводя вторую часть, но забывая первую (фактор «Recency»). Нередко встречались контаминации элементов следов, которые входили в разные предлагавшиеся серии.

Как правило, все больные этой группы достаточно хорошо -осознавали дефекты своей памяти; иногда они тонко формулировали свой дефект («вот когда надо, не могу припомнить... где-то сидит в голове, а припомнить не могу...»); характерно, что эти •больные никогда не подменяли воспроизведение нужного материала бесконтрольным всплыванием побочных связей или инертных стереотипов, уводящих в сторону от запечатлеваемого содержания.

Подобные дефекты носили модально-неспецифический характер и проявлялись в различных формах деятельности (запоминание картин, рисунков, слов) и на различных уровнях смысло- вой организации материала (при запоминании серии дискретных слов, фраз и целых рассказов).

Все эти дефекты, как правило, выступали в опытах, где больным предлагалось припоминать серии слов, фразы, рассказы после запоминания второй аналогичной серии; лишь в наиболее тяжелых случаях (после оперативного* вмешательства или в «плохие дни») они испытывали затруднения даже при непосредственном воспроизведении смысловой системы (например, рассказа) .

Характерным был, наконец, тот факт, что во всех случаях описанные явления носили, как уже было сказано, колеблющийся характер и усиленная стимуляция могла в известных пределах повышать продуктивность больного.

Таков был синдром первичных нарушений памяти, наблюдавшийся при опухолях третьего желудочка.

Мы остановились на детальном анализе только трех таких больных, некоторые из которых были прослежены длительно; однако мы располагаем материалом еще двенадцати наблюдений, которые в существенном повторяют описанную нами картину.

Очень вероятно, что физиологической основой этого дефекта является снижение тонуса коры и тех колебаний в состоянии сна и бодрствования, которые возникают в результате нарушения нормальной деятельности таламической ретикулярной формации, тех глубоких обменных нарушений, которые были вызваны патологическим, процессом диэнцефальной и гипотало- мической области.