НАРУШЕНИЕ ПАМЯТИ И СОЗНАНИЯ ПРіі МАССИВНЫХ ОПУХОЛЯХ ГЛУБИННЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА

Мы остановились на анализе случаев, при которых опухоли, расположенные в пределах третьего желудочка, вызывали синдром первичных нарушений общей, модально-неспецифической памяти.

Эти больные проявляли значительную истощаемость, и выполнение заданий колебалось у них ото дня ко дню — то приближаясь к норме, то достигая выраженных дефектов, отчетливо проявляющихся в мнестических процессах. Колеблющийся, флуктуирующий характер нарушений их психической деятельности отчетливо выступает в самом течении их заболевания: по мере нарастания общей клинической симптоматики они могли проявлять грубые мнестические расстройства, по мере обратного развития заболевания (например, после опорожнения кисты, расположенной в пределах третьего желудочка) наблюдаемые нарушения могли полностью исчезать.

Лишь при резком утяжелении общего состояния (наступающем при росте опухоли или непосредственно после операции — в период послеоперационного шока или отека мозга) у них можно было наблюдать выраженные явления общей инактивности, патологической инертности раз возникающих фрагментов действия, а при выполнении сложных заданий (например, при передаче содержания нескольких рассказов) — и явления контаминации, которые, однако, не были характерны для них в обычном состоянии.

От только что описанной группы больных отличаются больные, у которых опухоль располагается также в пределах третьего желудочка, но является более массивной, прорастая в его дно, разрушает гипоталамус, сдавливает сосковидные тела, ино- гда влияет на образования лимбической области и в отдельных случаях протекает на фоне гииертензионных явлений.

Отличительной чертой этой группы больных является то, что мнестические нарушения протекают в этих случаях в гораздо более грубой форме, носят устойчивый характер, проявляя лишь незначительные колебания и иногда приближаясь к выраженному корсаковскому синдрому.

Как и в только что описанной группе, основным механизмом нарушения памяти этих больных является патологически повышенная тормозимость следов побочными, интерферирующими воздействиями.

Основное отличие этой группы больных от предшествующей заключается в том, что следы поступающей информации теряют у них свою избирательность, начинают смешиваться с следами, которые относятся к другим системам, и в припоминании нужного материала начинают проявляться черты контаминации и спутанности, больше характерной для просоночного состояния, чем для состояния нормального бодрствования.

К этим особенностям мнестических процессов присоединяются и явления, которые либо никогда не имели места у больных разобранной выше группы, либо выступали у них лишь на короткий промежуток времени и на фоне острого утяжеления состоя-ния.

У больных, к описанию которых мы переходим, нарушения памяти выступают на фоне выраженных расстройств сознания, и это составляет особенность их психических процессов.

Больные этой группы, как правило, теряют отчетливую ориентировку в месте и времени; они не знают точно, находятся ли они дома, на работе или в каком-то временном месте (в поликлинике, на вокзале).

Наблюдаемые в этих случаях нарушения характеризуют массивное снижение общего тонуса кортикальных процессов.

Мы остановимся на детальном описании двух случаев, относящихся к этой группе больных.

БОЛЬНАЯ РАКЧ,

Больная Ракч. (и. б. 44 114), 40 лет, экономист, поступила 7 марта 1967 г. в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в тяжелом состоянии — с грубейшими нарушениями памяти, дезо- риектированностью в месте и времени и резко выраженными кон- •фабуляциями.

В январе 1967 г. она начала жаловаться на головные боли преимущественно в лобно-височной области, У нее была обнаружена стушеванность сосков зрительных нервов; никакой патологии со стороны черепно-мозговых нервов не отмечалось; не было ни парезов, ни нарушений чувствительности; рефлексы были равномерны, патологических рефлексов или нарушения тонуса не было, речь оставалась полностью сохранной. Через некоторое время она была выписана домой и продолжала обычную работу.

1 марта 1967 г. во время киносеанса она почувствовала себя плохо, была возбуждена, дезориентирована и в таком состоянии снова доставлена в не-врологическую больницу. Здесь была констатирована значительная патология: больная была загружена, не отвечала на вопросы, не выполняла заданий, •была неопрятна в постели. У нее отмечались двусторонние патологические рефлексы, клонус обеих стоп и явления патологических автоматизмов с обеих сторон.

В Институте нейрохирургии больная была грубо дезориентирована, не проявляла никакой тревоги о своем состоянии и обнаруживала грубейший амнсстический синдром, не узнавая ни врачей, нн окружающих больных, считая, что она находится на работе или в поликлинике, куда только что зашла по дороге из дома. Днем больная была вяла, но не загружена, ночью иногда вставала, проявляла признаки психомоторного возбуждения, рвала одеяло, ложилась в чужую кровать, мочилась посреди палаты.

Объективно у нее отмечалось: стушеванность границ сосков зрительного нерва и расширение вен глазного дна, сужение зрительного поля, особенно справа, полуптоз слева, центральный парез правого лицевого нерва, снижение силы в левой руке, симптом Бабинского слева с двусторонним повышением мышечного тонуса по пластическому тщу (больше слева), выпадение брюшных рефлексов, рефлекс Маринеско справа, двусторонний хватательный реф-лекс с элементами хоботкового рефлекса. Чувствительных расстройств у нее не отмечалось, речь была полностью сохранена.

В ликворе больной было 0,45% белка при цитозе 4/3 и нормальном давлении (180 мм водяного столба). На рентгенограмме черепа не было обнаружено признаков внутричерепной гипертензни. На ЭЭГ — редукция альфа- ритма и эпилептические выбросы слева, более выраженные в задних отделах полушарий.

При левосторонней каротиднои ангиографии отмечалось напряжение среднемозговой артерии, но смешения сосудов не было выявлено.

При вентрикулографии — воздух в гидроцефальных желудочках, правый желудочек шире, чем левый; перевести воздух из правого желудочка в левый не удалось. Отмечается недостаточное развертывание передних рогов желудочка, их уплощение.

Комплексное нейрофизиологическое исследование больной (Н. А. Филнп- пычева) дает результаты, указывающие иа резко выраженное снижение тонуса коры, ослабленную реакцию электроэнцефалограммы на предъявляемые раздражители и отчетливое явление расторможения корковой активности и кожно-гальванических рефлексов на любые побочные раздражители, приводящие к нарушению регуляции корковой ритмики с помощью речевой си-стемы,

Исследование корковой активности показало также, что в ЭЭГ больной возникают постоянные, независимые от предъявляемых раздражителей ритмические колебания корковых потенциалов, усиливающиеся при любых побочных раздражителях. Ориентировочная реакция на индифферентные раздражители резко ослаблена по всем показателям и после одного-двух повторений раздражителя угасает. Длительная реакция на сигнальные раздражители резко снижена по амплитуде и затянута; она удерживается очень нестойко и исчезает после двукратного раздражителя, причем словесный ответ показывает, что больная быстро забывает сигнальное значение раздражителя. Характерным является и тот факт, что при отсутствии избирательных двигательных реакций на сигнальные раздражители у больной возникают диффузные двигательные реакции и что реакции на сигнальные раздражители почти не отличаются от реакций на индифферентные раздражители.

Все это позволяет думать о значительном угнетении функции восходящей активирующей системы и о грубом нарушении регуляции исходного физиоло-гического фона со стороны речевой системы.

Приведенные данные дают основание предположить наличие массивной опухоли, расположенной в глубинных отделах мозга по средней линии. Неврологическое исследование проф, Ю. В. Коновалова показало следующее: из данных неврологического обследования обращает на себя внимание стойкость пареза взора вверх при значительной динамичности остальных симптомов, в частности со стороны рефлекторной сферы.

Больная оставалась в Институте нейрохирургии в течение двух месяцев, после чего была переведена в неврологическую больницу, где и погибла. Материалы секции отсутствуют.

Исследование больной продолжалось в течение двух месяцев и обнаружило следующую картину.

Больная была незагружена, вполне доступна для исследования, охотно вступала в беседу. Ее состояние резко колебалось: в одни дни она была вяла, инактивна, сонлива, в другие — оживлена. К своему состоянию она также относилась неодинаково: иногда она была беспечна, явно не давая никаких эмоциональных реакций на свою болезнь; иногда давала отчетливые эмоциональные реакции, указывая, что у нее «все спуталось», замечая при этом: «Вот какая я стала. Совсем никуда не гожусь, какая- то дурная... ну, скоро ли мне помогут?»

Центральным и стойким симптомом на протяжении всего периода изучения больной оставалась грубейшая дезориентация в месте и особенно во времени и резко выраженный амнестический синдром.

Вот выдержки из протокола бесед с больной, иллюстрирующие этот факт.

Где вы находитесь? «Сейчас в больнице... в институте». В каком институте? «Должно быть, в гинекологическом». Как вы сюда попали? «Вот я там давала кровь... и кровь неправильная... или слишком правильна...» Где вы работаете? «В институте...» В каком? «В настоящее время я не работаю каждый день... Почему-то не работаю.., Но я буду работать с удовольствием...» В каком же институте вы работаете? «В институте...

Когда вы поступили сюда? «Месяц назад» (на самом деле три дня). Какое сегодня число? «29-е». Месяц? «7-й». Год? «40-й... 40-й... нет 60-й... все забыла». Когда вы родились? «В 1925... нет, в 1920...»

Описанное состояние спутанности сохраняется в течение всего периода исследования и протекает на фоне ярко выраженного амнестического синдрома.

Впечатления о текущих событиях почти не удерживаются у больной, и ответы на вопросы об этих событиях заменяются кон- фабуляциями. Так, через 30 мин после болезненной вентрикуло- графии она ничего не может рассказать о ней и на вопрос, что она делала некоторое время тому назад, говорит: «Выходила гулять» или «занималась музыкой», «расписывала ноты...», на дополнительный вопрос, не делали ли ей укола, отвечает: «Нет, по- моему, не делали. Я сказала, что плохо себя чувствую и больше не могу заниматься музыкой».

На вопрос, чем она занималась утром текущего дня, она часто отвечала, что «выходила на улицу гулять», «была дома, где происходит ремонт» и т. д. На вопрос, что она ела утром, она могла ответить: «Суп и рыбные котлеты»; через 5 мин на тот же вопрос следовал ответ: «Суп, каша гречневая и какао»; еще через 5 мин: «Суп куриный, котлеты мясные и компот», а еще через 5 мин: «Суп с фрикадельками, кусочек мяса и компот». Проти-воречивость ответов не осознавалась больной, и задаваемые вопросы каждый раз оценивались как новые.

Не следует, однако, думать, что впечатления о текущих событиях вообще не оставляют у нее следов. Через 2—3 недели почти ежедневных занятий она начала узнавать исследующего ее вра- ia, улыбалась, когда он входил, явно выделяя его среди других, хотя его имени удержать не могла. Она, хотя и с трудом, находила путь в палату и как-то раз сказала, что ей делали пункцию (слово незнакомое ей по прошлому опыту). Характерно, что, встретясь однажды с лечащим врачом, она на вопрос, о чем врач с ней говорил, ответила: «О том, что у вас (!) что-то с памятью неладно», воспроизведя тему разговора, но перенеся свои жалобы на врача.

* * *

Проведенное на этом фоне нейропсихологическое исследование указывает на неравномерное нарушение отдельных сторон психической деятельности.

На фоне грубого нарушения ориентировки в месте и времени у больной .нельзя было отметить никаких нарушений гнозиса и праксиса. Она узнавала рисунки (обычные и зашумленные), правильно выполняла задание на воспроизведение положений рук в пространстве, лишь иногда допуская ошибки в тех случаях, когда ей нужно было перекодировать образец прежде, чем воспро-извести его; однако она относительно легко корригировала допускаемые- ошибки с помощью речевого анализа задания. В пробе на реципрокную координацию у нее отмечались признаки игнорирования левой руки и легкого- соскальзывания на симметричные движения, Она правильно оценивала предъявляемые ритмы и хорошо выполняла их как по наглядному образцу, так и по речевой инструкции.

Она легко выполняла достаточно сложные задачи на реакцию выбора, овладевая даже сложными условиями «конфликтной» реакции (например, показывая палец в ответ на кулак или кулак в ответ иа палец или ударяя один раз в ответ на двойной и два раза в ответ на единичный удар). В течение опыта удерживала в памяти инструкцию и лишь через некоторое время начинала помогать себе, громко проговаривая ее; инструкция забывалась только в тех случаях, когда опыт прерывался паузой или посторонним разговором, и тогда больная переспрашивала, что ей надо делать.

Больная легко выполняла задание нарисовать названные фигуры и, если она принималась за выполнение инструкции сразу, могла иарисовать даже целую серию названных фигур, обычно опуская лишь последнюю из них; на предложение нарисовать два кружка, крест и точку, она рисовала первые три фигуры, повторяя: «Два кружка, крест... и что-то еще?» Она без труда выполняла задание, требующее предварительного перекодирования инструкции, правильно рисуя «крест под кругом» или букву «б» под буквой «к», быстро преодолевая возникшую тенденцию к ошибочному эхопраксическому выполнению- инструкции.

У больной не было никаких нарушений фонематического слуха; она легкоповторяла отдельные слова и даже серии из трех и четырех слов, удерживая их после паузы в 10—15 сек. Она не испытывала никаких трудностей в понимании слов, легко указывая названные ей предметы (даже если названия предъявлялись парами), как правило, без труда называла предъявленные рисунки, лишь иногда проявляя легкие затруднения в поиске нужных названий, причем эти затруднения обычно появлялись лишь тогда, когда ей нужно был» найти сравнительно редко применяемое слово; как правило, эти дефекты легко компенсировались. Только в редких случаях у нее можно было встретить пара- фазическое название предметов, но это явление пи в коей мере не было типичным для больной.

Больная охотно рассматривала предложенные ей сюжетные картинки и давала интерпретацию, не всегда адекватную. Так, рассматривая применяемую- в клинической практике картину «Разбитое окно», она говорила: «Вот... по- моему, этот мальчик пришел домой, а тут место уже занято другим мальчиком, и он в недоумении, почему оно уже занято... И его папаша уговаривает, что место уже занято другим мальчиком, а он может идти работать в другом месте...» Однако и здесь была возможна коррекция; после того как больная рассмотрела разбитое окно, играющее роль смыслового центра картины, она исправила свою первоначальную догадку, заявив: «Ах, вот здесь схватили другого мальчика вместо этого... Он шел в школу, наверное, у него портфель.. »

Больная без труда выполняла задачу на подыскание логических обобщений (например, отношения противоположности), решала относительно простые задачи на подбор аналогичных отношений, успешно производила простые арифметические подсчеты (например, складывая два двузначных числа 24 -f- 17 или 24 + 12 или производя операции вычнтания 41 — 21 или умножения 12 X 7). Она решала предложенные ей арифметические задачи, и если при устном решении испытывала мнестические затруднения, то достаточно было- предложить ей решить задачу в письменном виде, чтобы эти трудности исчезли и больная могла решить даже относительно сложную арифметическую задачу. Своеобразный процесс борьбы больной с забыванием элементов задачи и соскальзыванием на побочные связи будет еще разобран позже.

Таким образом, нейропсихологическое исследование могло обнаружить у больной достаточную сохранность высших корковых функций, выступающих на фоне грубого амнестического синдрома с выраженной дезориентацией в месте и времени и отчетливыми конфабуляциями.

Все это дает возможность перейти к центральному вопросу о природе наблюдавшихся нарушений памяти, не опасаясь, что они будут маскироваться дополнительными дефектами.

Структура мнестических расстройств

Первый вопрос, на который мы должны были получить ответ, заключался в следующем: лежит ли в основе амнестического синдрома, описанного у нашей больной, слабость фиксации следов, иначе говоря их быстрое спонтанное исчезновение?

Такое предположение было бы естественным; однако та про-тиворечивость данных, которая уже была упомянута выше, заставляла сомневаться в этом предположении и искать более точные условия, при которых раз возникшие следы «забываются».

Для ответа на этот вопрос был поставлен ряд серий экспериментов, результаты которых будут последовательно рассмотрены.

1. Опыт Конорского

Одним из наиболее соответствующих нашей задаче был опыт, в свое время предложенный Конорским [1959].

Для исследования прочности раз возникших следов Конорский предъявлял испытуемому зрительный раздражитель (например, синий квадрат), вслед за которым через известный интервал времени (30 сек — 2 мин) следовал другой раздражитель, иногда тождественный с первым, иногда отличающийся от него по форме или по цвету (например, синий ромб или зеленый квадрат). Испытуемый должен был сказать, идентичны ли оба раздражителя. Если следы первого раздражителя угасали, такое сравнение, естественно, было невозможным.

Этот опыт был проведен с нашей больной, причем для анализа прочности различных следов он проводился в нескольких сериях. В одной из них больной предлагалось в течение 5 сек рассматривать пучок шерсти какого-либо цвета и после известного интервала (30 сек, 1 мин, 1,5 мин, 2 мин) ей предъявлялся либо тот же самый пучок, либо пучок другого цвета. В некоторых случаях тот же опыт усложнялся и больной предлагалось сравнить фигуры, отличающиеся друг от друга по цвету (синий ромб — зеленый ромб) или по форме (синий ромб—синий треугольник). Интервалы между предъявлениями фигур оставались теми же. Больная должна была сказать, одинаковые или различные фигуры ей предъявлялись. В другой серии фигуры заменялись звуками речи («а», «о», «у»); задача оставалась той же.

Для того чтобы проследить условия, при которых раз возникший след угасал, каждая серия проводилась в двух вариантах. В одних случаях интервал между двумя раздражителями оставался незаполненным; в других—в середине этого интервала предъявлялся какой-либо интерферирующий агент: отвлекаю- щиі'ї шум, побочный разговор, отвлекающее задание. Сравнение результатов двух вариантов опыта позволяло судить, угасает ли след вызванного раздражителя самостоятельно или же тормо-зится под влиянием побочного воздействия.

Опыт дал отчетливые результаты: больная оказалась в состоянии сохранять след раз данного раздражителя в течение 30 сек, 1 мин, 1,5 мин и даже 2 мин; однако, если во время этого интервала ей предъявлялось интерферирующее воздействие или если она должна была выполнять побочную, интерферирующую деятельность, сравнение обоих раздражителей оказывалось невозможным, а в некоторых случаях даже сам факт предъявления первого раздражителя исчезал из памяти.

Остановимся на соответствующих примерах.

Больной предъявляются пары речевых звуков, отделенных соответствующими интервалами. В одних случаях интервал между звуками остается незаполненным, в других заполняется интерферирующим агентом

Испытуемый должен был отвечать, одинаковые ли звуки в предъявленной паре или различные.

а — (пауза 5 сек) — а а—(пауза 5 сек) — о «Одинаковые» «Разные» а—(пауза 15 сек) — а а — (пауза 15 сек) — о «Одинаковые» «Разные» о—(пауза 1 мин) —о у — (пауза 1 мин) — а «Одинаковые» «Это «у», а это «а» у—(пауза 2 мни) —у Аналогичные данные были получены в опытах со сравнением фигур, отличающихся либо по цвету, либо по форме.

2 Опыты с фиксированной установкой

Во второй серии опытов, посвященных проверке прочности следов, был использован предложенный Д. Н. Узнадзе метод изучения фиксированной установки.

Этот метод заключался в следующем' испытуемому несколько раз (12— 15) предлагалось с закрытыми глазами ощупать обеими руками два шара различной величины (диаметром 4 см и 6 см), после чего ему предъявлялись два одинаковых шара. Возникшая установка на ощупывание большого шара левой рукой приводила к возникновению контрастной иллюзии, благодаря которой одинаковые шары оценивались как неравные, причем шар в правой руке оценивался как больший. У нормальных испытуемых такая иллюзия, являющаяся результатом фиксированной установки, оказывается достаточно прочной, сохраняется после интервала в 2—5 мин (иногда гораздо дольше) и лишь постепенно исчезает.

В этих опытах наша больная дала результаты, существенно отличающиеся от обычных. Фиксированная установка сохранялась у нее достаточно продолжительный срок, лишь постепенно угасая даже при интервале в 2 мин; однако если этот интервал заполнялся побочной, интерферирующей деятельностью, фиксированная установка быстро исчезала.

Приведем протоколы соответствующих опытов

Больной 15 раз предлагается ощупывать неравные шары, причем больший шар помещается в левую руку. Сразу же вслед за этим ей предъявляются два одинаковых шара.

У больной возникает отчетливая контрастная иллюзия, которая держится в течение 43 предъявлений и лишь вслед за этим начинает постепенно угасать.

Тот же контрольный опыт проводится после паузы в 2 мин.

Больная три раза сохраняет контрастную иллюзию («правый шар больше левого»); на четвертый раз иллюзия начинает угасать.

Опыт повторяется после второй паузы в 2 мин. В этом случае в двух пробах иллюзия исчезает, появляясь снова лишь при третьей пробе.

Тот же опыт повторяется после третьей паузы в 2 мин. Теперь иллюзия исчезает вовсе.

Аналогичный опыт повторяется в условиях меньшего числа установочных раздражителей. В течение десяти раз ей предъявляются неодинаковые шары, причем больший шар ощупывается левой рукой.

В этом случае после интервала в 2 мин, не заполненного никакой посторонней деятельностью, контрастная иллюзия (правый больше левого) сохраняется в течение пяти предъявлений одинаковых шаров, оставаясь неизменной и после второй такой же паузы и постепенно исчезая лишь после третьей паузы, в 3 мин, но снова появляется после четвертой паузы в 2 мин; после лятой паузы в 3 мин она ослабевает и после шестой паузы в 2 мин полностью исчезает.

Полученные результаты немногим отличаются от данных, полученных на нормальных испытуемых.

Иные данные получаются в случае, когда паузы заполняются побочной {интерферирующей) деятельностью.

Больной снова дается 10 установочных опытов (большой шар опять в левой руке), и после паузы в 2 мин проводится контрольный опыт с ощупыванием одинаковых шаров. Отличие от предшествующего опыта заключается в том, что пауза заполняется побочной (интерферирующей) деятельностью — запоминанием групп из четырех слов или цифр, -которые больная воспроизводит, хотя и в неправильном порядке.

В этих условиях фиксированная установка полностью исчезает. После паузы в 2 мин контрастной иллюзии нет. Она не появляется и после второй и третьей паузы.

Приведенные данные показывают, что и кинестетические следы (фиксированная установка) сохраняются у нашей больной достаточно прочно, причем по этому показателю она существенно не отличается от нормы; однако явления установки также быстро угасают под влиянием побочной (интерферирующей) деятельности.

Гипотеза о том, что в основе забывания у больной лежит не столько слабость следов, сколько их легкая тормозимость интер- ферирующими воздействиями, получает еще одно подтверждение.

3. Исследование речевой памяти

а) Запоминание серий слов

Результаты, полученные с помощью двух описанных методик, вплотную подводят нас к серии опытов, составляющей центральную часть.нашего исследования.

Как показало исследование, наша больная легко могла запоминать серию из трех или четырех изолированных слов и удерживать эти слова после известного, достаточно продолжительного промежутка (в 2—3 мин). Однако достаточно было ввести в интервал между запечатлением и воспроизведением серии слов побочную (интерферирующую) деятельность, чтобы припоминание только что запечатленного ряда становилось невозможным.

Больной предлагается серия из четырех слов, которую она должна воспроизвести сначала после ничем не заполненной паузы, а затем после паузы, заполненной побочной деятельностью.

Воспроизведение серии слов после пустой паузы Дом — стол — звон — лес

Правильно (пауза 30 сек)

Правильно (пауза 2 мин)

Правильнч (пауза 3 мин)

Правильно

Воспроизведение серии слов после паузы, заполненной решением арифметических задач Дом — стол — звон — лес? вую серию слов, если после этого ей давалась вторая аналогич-ная серия. Это явление не имело места при опытах с запомина-нием единичных слов, но начинало выступать в опытах с запо-минанием пар слов и принимало резко выраженные формы в опытах с запоминанием серий из трех слов. Характерно, что в последнем случае даже длительное заучивание ряда не помо-гало преодолеть ретроактивное торможение, которое вторая группа слов оказывала на первую. Приведем примеры. I. Ящик

?///

Припоминание единичных слов II. Очки ?// Правильно

Правильно

Правильно

?///

1) Правильно (пауза 30 сек)

VI

Правильно

Правильно

Правильно Правильно

Припоминание пар слов Правильно

I. Солнце—кот II. Нож—лес

Правильно

>

Правильно «Ножницы и лес»

?///

«Солнце ...кот» «Солнце... и кот» (пауза 30 сек)

Какие слова я вам говорил? «Сейчас вы мне ничего не говорили .. Вот когда пришли... до этого вы говорили... нет, даже тогда ничего не говорили, только сказали, что будут какие-то слова». А все-таки какие слова я вам говорил? «Какие?.. Очень трудно вспомнить». Правильно »

I. Дом — лес — кот

Правильно

»

II. Ночь- пирог

»

I. Дом — лес —

кот

Припоминание серий по три слова II. Ночь—игла —

пирог

Правильно

Правильно «Дом — игла пирог»

«Дом—стол.., нет...»

¦игла -

Правильно

«Не вспомню...»

«Дом — стол... и это (взгляд на врача) пишут ручкой» Правильно

Правильно

?///

«Забыла» «Сейчас ... нет, не запоминается» «Что-то тоже ,., стол»

?///

«Тем более не вспомню» «Дом, стол... и что-то такое»

«Теперь уже второе забыла... игла, пирог... и

третье»

«...Не знаю...» «. ..Дом — ночь... игла, пирог» «...Игла, пироп ... и что-то еще» Тормозящее влияние интерферирующих сигналов, которые мы только что описали, позволяет объяснить тот факт, что запоминание запредельного ряда слов (например, ряда, состоящего из десяти не связанных друг с другом слов) оказывается недоступным для больной. Такое явление происходит в результате тех тормозящих влияний, которые оказывают друг на друга элементы ряда.

Это предположение подтверждается и тем фактом, что больная, которая не могла активно воспроизвести предлагаемый ряд слов, оказывается в состоянии узнать гораздо большее число элементов запоминаемого ряда, чем она могла воспроизводить в каждой из попыток.

Вот результаты соответствующего опыта (табл. 1).

Таблица 1

Воспроизведение ряда нз десяти слов Номер предъявления слов

Предъявленная серия слов 1 Дом— -лес— кот—стол—ночь—игла—пирог— -звон— -мост- -крест 1 1 1 2 3 2 1 2 3 3 3 2 3 1 3 4 1 3 2 3 $ 1 2 3 4 б 6 6 1 2 4 3 4 7 1 2 2 8 1 2 2 3 9 1 3 2 3 10 1 3 2 3 Количество воспроизведенных слов

Таким образом, количество воспроизведенных слов в среднем равно 3—4 В опыте же на узнавание предъявленных ранее слов больная удерживала семь слов из десяти.

б) Запоминание фраз

Как правило, запоминание фраз, каждая из которых является единым смысловым целым, протекает с гораздо большей лег-костью и прочностью, чем запоминание серий дискретных слов.

Совершенно иное имеет место у нашей больной с выраженным амнестическим синдромом.

Легко запомнив и удержав одну фразу, она оказывается не в состоянии снова припомнить ее после того, как ей была предъявлена вторая фраза. Последующая фраза оказывает на предшествующую столь сильное ретроактивно тормозящее воздействие, Что больная либо вообще не может снова воспроизвести только что запечатленные следы, либо персеверирует последнюю фразу или смешивает элементы обеих фраз, либо же начинает соскальзывать на бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации или впечатления.

Больной читается фраза, которую она должна повторить; вслед за этим ей дается другая фраза, после чего предлагается вспомнить сначала, какая первая, а затем какая вторая фраза ей прочитывалась. Опыт повторяется 10 раз II. На опушке леса охотник убил волка

Правильно

I. В саду за высоким забором росли яблони

«На опушке леса что-то мы видели... волка'»

«На опушке леса... где увиде-ли'»

«В саду... подождите..., на опушке леса увидели волка...» «Значит, увидели... подождите... что-то мозги не работают...»

«Первое было, что на опушке леса...»

«Значит, первое—на опушке леса увидели... что же там увидели'»

«Даже не знаю, какая была первая»

«Уже забыла» «Забыла... зна-чит, на опушке леса охотник убил волка» «Забыла»

?///

«Сейчас... втора я... увидели мы с вами... на опушке леса... увидели волка» «А второе... уви дели... что?»

«А второе... уби* ли его!»

«... Вторую я вообще ие помню...

раз первую не помню, то уж вторую»

«А вторая... что убили волка, на опушке леса увидели волка... так, увидели — и, значит, начали убивать» «А вторая, вот он говорит, тот самый, который убил волка»

Отказ

Отказ

«А вторая? Кого же они убиЛй?»

«Вроде кто-то что убили... или

что'» в) Запоминание рассказов

Выраженное нарушение воспроизведения следов интерферирующими воздействиями и соскальзывание на бесконтрольно

всплывающие побочные ассоциации заставляют предполагать, что более сложные системы связей удерживаются больной еще хуже и еще более легко распадаются.

Опыты с запоминанием рассказов подтверждают это предпо-ложение.

Больная относительно легко запоминает простые рассказы, состоящие из одного смыслового концентра, но не может запомнить более сложные рассказы, включающие в свой состав два смысловых концентра, и, конечно, не может возвратиться к припоминанию первого рассказа сразу же после того, как был прочитан второй.

Больной читается рассказ JI. Н. Толстого «Курица и золотые яйца» Она относительно легко, хотя и недостаточно точно, повторяет его содержание". «Было это... была курица, и она несла яйца... Но хозяин хотел, чтобы все яйца были золотые. Он взял и убил курицу... и прекратил все!»

Какова же мораль? «Что не нужно было курицу трогать..»

Больной читается рассказ Л. Н. Толстого «Галка и голуби». Она тут же замечает: «Значит, не пришлось...»—и передает рассказ так: «Сейчас... сейчас... значит, голубь... что-то они еще галку подключили к себе... слушала-слушала, а потом и прилетела к ним... Но она не успела перекраситься... и ничего у нее не вышло... Они улетели .. тогда голубь взял и сделался уже голубем... и улетел куда-то... Нет, это трудно!»

Рассказ читается снова. «Рассказать?.. Галка... сейчас, минуточку... все путается... Галка решила... что она... сделает... Как они кричат? Как галки, что ли' Что-то плохо у меня воспринимается, как-то мозги не работают .»

Припомните, какой был первый рассказ. «Про этих... про курицу...» А что именно в нем было? «Чго именно? Курица привела... что-то одно... ну что же она принесла' Одного этого... цыпленка, что ли? И все плохо... Я что-то совсем ничего не запоминаю...»

Фрагментарность восприятия ряда, включающего в свой состав несколько интерферирующих смысловых групп, и легкое со-скальзывание на побочные ассоциации при попытке вернуться к содержанию предшествующего отрывка выступает здесь с полной яркостью.

Легкая тормозимость только что запечатленных следов и их быстрая замена бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями становится еще более отчетливо видна, если отсрочить воспроизведение рассказа на 1—2 мин. Такая отсрочка, как мы видели, не оказывает никакого влияния на удержание коротких серий слов или фраз. Однако она резко ухудшает воспроизведе-ние сложных смысловых структур, каждая из которых рождает много побочных ассоциаций, бесконтрольно всплывающих у больной.

Существенно, что через значительный промежуток времени (3—4 суток) больная в порядке реминисценции может воспроизводить детали, казалось бы утраченного, содержания, и это под-тверждает предположение о том, что описанные дефекты являются не результатом исчезновения следов, а следствием торможения их непосредственного воспроизведения.

А ф *

Мы рассмотрели те дефекты, которые проявлялись у разбираемой больной при воспроизведении предлагаемого ей словесного материала (серий изолированных слов, фраз и рассказов).

Совершенно аналогичные факты были получены и в опытах с воспроизведением наглядного материала. И в этих случаях больная легко удерживала изолированные картинки или пары картинок, однако припоминание ранее запомнившейся пары кар-тинок, после того как ей предлагалось запомнить вторую пару картинок, оказывалось невозможным, и в этих условиях больная либо могла припоминать лишь отдельные фрагменты ранее предъявлявшегося материала, либо же вообще отказывалась от выполнения задания, заявляя, что она «все забыла», что у нее «все смешалось и она не может припомнить, что именно ей давалось».

Характерно, что как в данной, так и в предыдущей серии опытов больная, только что рассматривавшая картины или делавшая рисунки, нередко уже через несколько минут не могла вспомнить даже самого факта того, что она только что выполняла, и на вопрос: Смотрели ли вы картинки? — заявляла: «Нет, сегодня мы никаких картинок не смотрели...» Именно этот факт ставит перед нами вопрос о том, как сохраняются и воспроизво-дятся собственные действия больной, а также тех диссоциациях между сохранением следов собственных действий и их активного припоминания, которые представляют специальный интерес.

Совершенно аналогичные данные были получены в опытах с запоминанием серий движений и действий.

4. Запоминание словесных связей

Описанное выше исследование приводит нас к следующему психологически очень значимому вопросу: в какой мере больная с ампестическим синдромом может удерживать ассоциативные связи в словесной системе и под влиянием каких факторов они распадаются.

Для ответа на этот вопрос была использована серия приемов, аналогичная описанным выше. Больной предлагали слова, на которые она должна была ответить подсказанной ей словесной ассоциацией (например: «свет — тьма» или «перо — книга»); затем ей предъявлялось первое слово каждой нары и предлагалось ответить вторым ассоциированным словом. Опыт проводился в условиях различных пауз и в условиях, когда больной предлагалось припомнить первую пару ассоциированных слов после воспроизведения второй пары.

Опыты показали и в этом случае факт, аналогичный уже описанному: если одна ассоциативная словесная связь может быть удержана на достаточно длительный срок, то припоминание этой системы связей после того, как больная воспроизводила вторую систему, легко распадается, и даже если эта связь упро- чивается в дальнейшем с большим трудом, она вновь легко распадается после некоторой паузы.

Больной предлагается на слово свет отвечать словом тьма, а иа слов» перо словом книга.

Первая речевая связь закрепляется легко и держится достаточно прочно, сохраняясь после значительных пауз; однако вторая деформируется и после пауз распадается легче.

Свет—тьма Перо—книга

Свет—«тьма» Перо—«Не могу... что же?»

(инструкция повторяется; пауза 1 мин)

Свет—«тьма» Перо—«наука» (пауза 2 мин)

Свет—«тьма» Перо — «наука» (пауза б мин)

Свет—«тьма» Перо—«На «перо» уже труднее ответить»

Тот же опыт проводится с другой парой ассоциированных слов, на этот раз не имеющих прямой смысловой связи (стол — зуб; ива — цапля), и дает аналогичные результаты.

5. Опыты с опосредствованным запоминанием

Исследование удержания и воспроизведения словесных связей ставит перед нами вопрос о возможности компенсировать дефекты памяти с помощью опосредствованного запоминания.

Известно, что в норме использование логических связей является одним из важных путей для расширения естественных пределов памяти. Может ли этот путь быть использован для компенсации дефектов, наблюдавшихся у нашей больной? Тот факт, что больная легко может устанавливать ассоциации, но оказывается не в состоянии избирательно воспроизводить их, заставляет думать, что возможность использования смысловых связей как вспомогательных средств для запоминания будет в этом слу-чае очень ограниченной, а может быть, и вообще невозможной.

Для изучения опосредствованного запоминания мы использовали приемы, описанные в свое время А. Н. Леонтьевым [1931]. Больной, которой нужно было запомнить данное слово (например, кофе), предлагалось использовать для этой цели вспомогательную картинку (например, изображение чашки), установив между ними какую-либо связь. После того как такая же операция проделывалась с рядом слов и вспомогательных картинок, использованные картинки предъявлялись снова, и больную просили вспомнить, какие слова запоминались с опорой на эти картинки.

Поставленные нами эксперименты подтвердили высказанное выше предположение. Они показали, что больная действительно легко устанавливает вспомогательную ассоциативную связь и что ее интеллектуальные процессы остаются сохранными, но когда через некоторое время эти вспомогательные знаки (картинки) пердъявляются снова, они либо вообще не вызывают никаких ассоциаций, либо у больной возникают побочные ассоциа-ции, уводящие ее в сторону от исходного содержания.

Приведем соответствующие данные.

Больной было последовательно предъявлено 8 слов, для запоминания каждого из которых она должна была использовать соответствующую картинку. Сначала больную спрашивали, какая именно вспомогательная связь будет ек» использована; после окончания всей серии ей предъявлялись отдельные кар-тинки и предлагалось припомнить слова, которые она заучивала с их по-мощью.

Таблица 2

Опосредствованное запоминание слов с помощью картинок Слово, подлежащее запо-минанию

Вспомогательная картинка

Опосредствующая связь

Процесс припоминания слова (8) (чашка) «Это будет кофе, запом-ню»

(курица) «Петушок и деревня»

Кофе

Деревня

Утро

Магазин

Поле

Река

Кавказ

Мальчик

(кровать)

-(собака) (арбуз)

(флаг) (виноград)

(футбольный мяч)

«Можно легко запом-нить... диванчик...»

«По собаке... магазин... и здесь собака»

«Арбуз — и вдруг в поле... да, арбуз растет в поле...»

«Должна запомнить... флаг расстилается — значит, река...» «Так здесь виноград— это уже Кавказ...»

«Футбольный мяч, а нужно футбольный маль-чик... Надо запомнить слово мальчик, потому Что они играют в футбол, а не девочки...»

«А здесь чашка ко-фе». Какое было слово? «Мальчику-спортсмену надо дать кофе»

«Курица?» А какое было слово? «А ку-рице надо назвать команду... или игра... но это ко-манда... Я в футболе не участвовала...»

(4) «Диванчик». А какое было слово? «Слово было- диван... а я добавлю— с подушкой...» Так ли? «Ну софа, просто ди-ван...»

(1) «Собака!» А какое было слово? «Только не собака... Нет, по-моему, собачка... не помню...»

Арбуз—это оста-лось... наш спортсмен...» А какое было слово? «Он не должен был подобрать, мальчик-спорт-смен»

«Это нам для^флага, чтобы было местечко, чтобы стоять...»

«Виноград...» А ка-кое было слово? «Кроме винограда, что здесь может быть?»

«Это — футбольный мячик... футбол...» 1. Результаты этого опыта выступают с полной очевидностью {табл. 2). Больная легко устанавливает смысловые связи между словом и картинкой, но при последующем предъявлении картинки либо просто называет ее, либо же персеверативно соскальзывает на застрявшую у нее связь («футбольная команда»); поэтому ни в одном случае картинка не используется ею как вспо-могательное средство для припоминания данного слова и возвращения к нужному слову не происходит.

Дальнейший опыт показывает, что больная не в состоянии даже узнать использованное ею вспомогательное значение, выделив его из всех возможных.

Скажите, какое слово вы запоминали по карточке «арбуз». Это было слоев «мальчик»? «Нет... а может быть, и «мальчик», это игра в футбол...» А может быть, «магазин»? «Нет... «мальчик» ни при чем... Мы без магазина обхо-димся...». «Поле»? «Нет, не «поле»... может быть... поле маленькое, где немножко лежат...»

Какое слово вы запомнили по карточке «виноград»? «Не знаю». Может Сыть, «яблоко»? «Нет». «Магазин»? «Нет», «Кавказ»? «Нет... он родился на Кавказе...» А может быть, все-таки «Кавказ»? «Нет».

А по карточке «собака»? «Собака... но как ее...» А какое слово вы запоминали по ней? «Слово... в чем хранят виноград...» Может быть, «хозяин»? «По-моему, такого слова не было...» и т. д.

Описанные факты могут вызвать предположение, что больная вообще не устанавливала нужные связи и поэтому не может вернуться к обозначаемому данной картинкой слову.

Для того чтобы отвести э?о предположение, был проведен контрольный опыт, во время которого вспомогательные связи были установлены исследующим и сформулированы в развернутом виде (например: «поле — арбуз»; арбуз растет в поле; «мага-зин— собака»; собака охраняет магазин и т. д.), после чего больной снова предъявлялись картинки, по которым она должна бьц^ вспомнить нужное слово.

Как показали факты, развернутые смысловые связи, предложенные больной, не изменили ничего, и больная, которой предъ-являлись соответствующие картинки, и теперь не могла возвратиться к названному слову, а вместо этого либо отказывалась найти нужное слово, либо давала дополнительные побочные ассоциации.

Аналогичные факты были получены и в тех случаях, когда •больной предлагались готовые связи, с помощью которых она должна была запомнить нужное слово по предложенной ей картинке (например, когда давалась инструкция: Вы должны запомнить слово «школа», когда я покажу вам картинку «пуговица»— в школе шитья учат, как надо пришивать пуговицу, или: Вы должны запомнить одно слово «театр» по картинке «гребешок»— гребешком артисты расчесываются и т. д.). И в этом случае следующее за всем опытом предъявление вспомогательных картинок вызывало лишь дальнейшие побочные ассо- диации, но почти никогда не приводило к припоминанию нужной связи.

Такие же результаты возникали и в тех случаях, когда мы резко уменьшали число слов, которые больная должна была запомнить с помощью картинок. В отдельных опытах даже попытка запомнить одно слово с помощью вспомогательной картинки не приводила к нужным результатам, и предъявленная через небольшой интервал (1 мин) картинка вызывала не возвращение к ранее данному слову, а возбуждала дальнейшие, не связанные с данным словом ассоциации.

Грубейшее расстройство опосредствованного запоминания, которое мы наблюдали в данном случае, является не результатом того, что больная не могла установить нужные вспомога-тельные смысловые связи, а следствием того, что возникающие побочные связи тормозили предшествующее слово и продолжали вызывать новые побочные ассоциации.

Описанный случай является типичным для той картины нарушений памяти и сознания, которая возникает при массивных опухолях, расположенных в глубине мозга и нарушающих нормальную работу образований межуточного мозга, гипоталамуса и прилегающих отделов лимбической области.

БОЛЬНАЯ БЕЛ.

К сожалению, описанный выше случай остался без точной анатомической верификции. Поэтому особенный интерес представляет детальное нейропсихологическое исследование второго случая, близкого по наблюдаемой картине мнестических рас-стройств, анатомическая верификция которого в известной мере позволяет заполнить только что отмеченный пробел

В этом случае грубейшие мнестические расстройства были вызваны опухолью (краниофарингеомой), замещающей гипоталамус и мамиллярные тела, отдавливающей периольфакторную зону Брока и область обеих гиппокамповых извилин (которые сами оставались без видимых изменений). Детально изученные анатомические данные делают этот случай грубейших расстройств памяти, возникающих в результате поражений области межуточного мозга и гипоталамо-мамиллярного круга, особенно показательным.

Больная Бел. (и. б. 44 536), 36 лет, работник детского сада, поступила в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в мае 1967 г. в тяжелом состоянии с грубейшими нарушениями памяти, неполной ориентировкой во времени и аитероградной амнезией.

Она заболела весной 1966 г., когда у нее появились головные боли, сопровождавшиеся рвотами; с декабря 1966 г. она стала забывчивой, сонливой,

1 Данный случай был детально изучен Н. К. Киященко и Т. О. Фаллер. Физиологический анализ был проведен М. А. Фнлиппычевой, анатомические данные были описаны С. М. Блинковым.

неопрятной; иногда имели место припадки с потерей сознания. Отмечались отчетливые обменные расстройства, она сильно прибавила в весе, прекратились менструации. В Институте нейрохирургии, куда больная была помещена, она была вяла, сонлива, не обнаруживала озабоченности своим состоянием и проявляла грубейший амнестический синдром. Больная не запоминала врача и соседей, не была отчетливо уверена в том, где она находится, и была дезориентирована во времени.

Неврологическое исследование обнаружило следующую картину. На глазном дне имелась первичная атрофия зрительного нерва со стушеванностью границ соска и расширением вен глазного дна, битемпоральная гемианопсия; острота зрения была снижена до 0,1, был парез взора вверх и снижение кор- неальных рефлексов. Отмечалось снижение тонуса в левых конечностях, сухо-жильные рефлексы на руках были низкие. Имелся хоботковый рефлекс и двусторонний рефлекс Маринеско, грубая асимметрия симптома Бабинского. Чувствительных расстройств не отмечалось, речь оставалась сохранной.

В ликворе было 1,31% белка при цитозе 12/3, ликворное давление оставалось нормальным.

На рентгенограмме черепа не было обнаружено признаков гипертензии, отмечалось лишь легкое смешение шишковидной железы влево.

Рис. 4. Схема расположения опухоли больной Бел. (по данным секции мозга)

Комплексное нейрофизиологическое исследование (Н. А. Филиппычева) позволило обнаружить следующую картину: в дыхании больной отмечались признаки колеблющегося чередования повышения и понижения амплитуды, в состоянии быстро наступающего истощения дыхательные волны принимали характер ритмических групп по 4—5 вдохов, прерывающихся паузами; выявлялось патологическое состояние коры с широко генерализованными стволовыми влияниями, проявляющимися в дыхательных гармониках, отражающихся как на плетисмограмме, так и на электроэнцефалограмме. В последней отмечались генерализованные дельта- и тета-волны.

Описанная картина отчетливо указывает на значительное снижение тонуса коры и на грубое нарушение кор- тикофугальных регуляций потока афферентных возбуждений, приходящих из структур ствола.

Это состояние коры исчезало при предъявлении раздражителей и снова возникало в спокойном состоянии. Признаков гипертензии не отмечалось.

Вся картина указывала на наличие не'операбельной глиальной опухоли, исходящей из нижнелатеральных отделов левого бокового желудочка.

Больная погибла 26 ноября 1967 г. при явлениях нарушения сердечной деятельности и дыхания.

На секции была обнаружена огромная кистозная опухоль (краниофа- рингеома), занимающая полость третьего желудочка, смещающая кпереди и сдавливающая хиазму. Опухоль С кистой размером 40 X 35 мм замещала гипоталамус, отдавливала кверху зрительный бугор, распластывала парольфакторную зону Брока, очень грубо сдавливала сосковидные тела (рис. 4). На правой гиппокамповой извилине с медиальной стороны — след давления опухоли. Лимбическая область макроскопически оставалась сохранной, и сколько-нибудь грубых изменений в ней не обнаружилось.

Больная была вяла, первично аспонтанна, неполностью ориентирована. Ее состояние обнаруживало заметные колебания. Ино- гда она была более оживлена и проявляла озабоченность своим состоянием; однако эта озабоченность оставалась нестойкой и очень быстро исчезала,

У нее не было отчетливо выраженных нарушений гнозиса и праксиса, отмечались лишь отчетливые нарушения реципрокной координации с отставанием правой руки; речь была сохранна, интеллектуальные операции выполнялись без заметных нарушений: она могла правильно оценить сюжетную картину, выполнять счетные операции и решать достаточно сложные арифметические задачи. Все это указывало на первичную сохранность височно- теменного-затылочных и лобных отделов коры.

В центре синдрома стояло грубое нарушение тонуса коры с выраженными колебаниями общего состояния, первичными нарушениями активности и уплощением эмоциональной сферы — прежде всего грубейшие расстройства памяти.

Больная оставалась хорошо ориентированной в личной жизни, знала, где работает ее муж, называла имена и возраст детей. Однако она была нестойко ориентирована в месте и грубо дез-ориентирована во времени. Она считала, что сейчас 1957 г., что она находится на заводе, где работала 10 лет назад, называла больных именами своих сотрудников по заводу, отрицала, что она в последнее время работала в яслях; однако характер ответа резко менялся в зависимости от общего состояния больной.

Вот .несколько выдержек из соответствующих протоколов: Где вы сейчас находитесь? «На заводе». Какой сейчас год? «1958 г. или 1957». Сколько вам лет? «27... ох... отвезли бы вы меня в Хотьково, зачем мне на заводе лежать?.. зачем я только сегодня на работу пришла, ведь голова болела .» Кто вокруг вас? «Это все работники нашего завода». А кто я такой? «Это вы с нашего завода, Валя моя подруга... Мы с тобой сегодня в кино пойдем?» Сколько времени вы находитесь здесь? «Один день» (на самом деле — неделю)

Где вы находитесь? «На заводе». Почему же вы лежите? «Да вот только что легла на минуточку... что же — уж и лечь нельзя... (смотрит на секундомер в руках исследующего). Я только что хронометраж снимала — ну и прилегла...»

Легко видеть, что грубейший синдром мнестических рас-стройств с дезориентацией, антероградной амнезией и первичной ^спонтанностью выступает здесь на первый план, что он носит колеблющийся характер, отчетливо зависит от состояния больной и что он выступает на фоне достаточной сохранности гнозиса, праксиса, речи и организованной, целенаправленной деятельности, признаки которой можно выявить в специальных экспе-риментальных пробах.

Структура мнестических расстройств

Исследование процессов запоминания указывает на очень значительные дефекты, одновременно обнаруживая убедительные данные, говорящие о том, что эти нарушения связаны не столько с первичной слабостью мнестических следов, сколько с патологически повышенной тормозимостью следов любыми интерферирующими воздействиями. Вместе с этим данные исследования показывают, что упомянутые дефекты не ограничиваются лишь пределами одной модальности и что они практически проявляются на всех уровнях организации мнестических процессов

Как и во многих других подобных случаях, удержание серии изолированных элементов (слов, цифр) и кривая их последовательного заучивания обнаруживает дефект, лишь в относительно слабой степени отражающий ту картину грубейших расстройств, которая имелась у больной. Запоминание серии из десяти изолированных слов дает типичную для этих случаев кри-вую постепенного, медленно возрастающего эффекта (5—5—3— —4—7—4—4—6), которая остается на относительно низком уровне несмотря на то, что больная проявляет попытки актив- «ого удержания ряда, меняя порядок припоминания входящих в его состав элементов и пытаясь организовать слова в определенные группы.

Тот факт, что в основе этих дефектов лежит не слабость следов, а их патологически повышенная тормозимость побочными (интерферирующими) воздействиями, выступает в целой серии опытов, на описании которых мы остановимся.

Опыт Конорского

Первым из них является уже описанный нами выше оныт Конорского, при котором больному предъявляется фигура (например, красный ромб), после чего — с интервалом в 1—2 мин ему предлагается вторая фигура, либо та же самая, либо же отличающаяся от нее по цвету (синий ромб) или же по форме (красный треугольник), и предлагается сказать, была ли эта фигура прежде, или новая фигура отличается чем-либо от предыдущей.

Данные этих опытов показывают, что больная без труда сохраняла образ первой фигуры, сравнивала ее со второй и давала правильный ответ, если пауза между предъявлением обеих фигур не заполнялась никакой побочной деятельностью. Однако достаточно заполнить этот интервал интерферирующей деятель-ностью (например, называнием предъявляемых предметов),чтобы след первой из предъявленных фигур исчезал и больная беспомощно спрашивала, что именно от нее хотят, и заявляла, что она не может припомнить, что ранее ей показывалась какая-нибудь фигура.

Запоминание серий слов В этом опыте больной предъявлялись серии из двух или трех слов или картинок, которые она должна была припомнить в одних случаях — после пустой паузы в 1—1,5 мин, а в других — после такой же паузы, заполненной какой-либо побочной деятельностью (например, решением простых арифметических за-дач,'называнием картинок и т. п.). За ними шли уже известные нам опыты, при которых больной последовательно предъявлялись две группы по два или по три слова (или картинки), и после повторения второй группы ей предлагалось припомнить сначала первую, а затем — вторую группу ранее предложенных слов-или картинок.

Опыты дали следующие результаты: больная без труда при-поминала серии из двух или трех слов (или картинок) или же две группы, каждая из которых состояла из двух слов (или картинок), и возвращалась к припоминанию каждой из них. Однако стоило заполнить интервал между предъявлением и воспроизведением этих групп побочной (интерферирующей) деятельностью,, чтобы следы только что предъявлявшихся элементов исчезали и больная беспомощно заявляла, что не может их припомнить.

Характерно, что при увеличении объема запоминаемых групп до трех элементов возвращение к припоминанию предшествующей группы после повторения последующей становилось невозможным даже и без введения дополнительной интерферирующей, деятельности.

Приведем выдержки из протоколов опытов.

Запоминание серий из двух слов I. Кот —игла II. Дом — ночь 9/1 9/II

Правильно Правильно Правильно Правильно

Пауза между предъявлением и воспроизведением серий слов заполняется интерферирующей деятельностью — называнием картинок; затем ей предлагается припомнить, какие слова ей давались ранее. Это оказывается невозможным

Опыт повторяется, но при этом в качестве интерферирующей деятельности вводится простой счет. Результаты оказываются теми же.

Запоминание серий из трех слов

I. Стол—ночь— П.Свет—зима—

дуб шкаф ?// ?///

Правильно Правильно «Нет, уже забы- «Зима — шкаф...

ла» нет, не помню»-

3. Запоминание серии картинок и действий

Аналогичная картина наблюдается в опытах с припоминанием изображений. В этом случае припоминание первой группы картинок после предъявления второй такой же группы оказывается затрудненным, особенно если в промежуток между предъявлением и припоминанием их вводится называние дополнительных картинок, не фигурировавших в опыте. В этих случаях в. воспроизведение ранее показанных картинок вплетаются элементы побочного (интерферирующего) материала.

Приведем данные протоколов.

Больной предъявляются две группы, каждая из которых состоит из двух, изображений, и предлагается припомнить сначала каждую из этих групп непосредственно, затем — после называния серии интерферирующих изображений. ?///

Правильно

Правильно

ї. Рама—ведро II. Собака—флаг ?/і

Правильно

Правильно

Правильно

І) Правильно {больной показываются три картинки: петух, стул, кровать) ?// ?///

«Не помню» Правиль- Правильно но

«Собака — петух»

Правильно

Правильно

Правильно

Правильно (больной показываются две дополнительные картинки; чашка и лошадь)

?/( . vu

4) «Лошадь—флаг» «Собака—флаг»

Аналогичные данные получаются при опытах с припомина-нием двух действий.

Приводим соответствующие протоколы. I. Больной пред- II .Ей предлага- лагается по-ложить ручку и конфету под подушку

Правильно

»

»

»

ется положить карандаш и шпиль- ку под одеяло

Правильно

»

»

Что у вас под подушкой?

«Карандаш и ручка»

«Ручка с чем-то»

«Ручка с каранда-шом»

«Ручка и шпилька»

Что у вас под одеялом?

«Забыла»

«Ручка о каранда-шом»

«Шпилька и карандаш»

«Карандаш и тоже шпилька» Больной предлагается последовательно вып» 3) »

I. Больной пред-лагается по-грозить паль-цем и приче-саться

11. Ей предлагается положить ручку и посмотреть на стену

Что вы сделали сначала?

«Положила ручку и посмотрела на стену»

«Положила волосы и посмотрела» «Положила ручку и посмотрела на стену»

Что сделали потом?

«Посмотрела... но не помню»

«Спрятала ручку и посмотрела» «Ничего больше не было, только вы себя ударили по лбу» Таким образом, факты показывают, что в основе нарушения припоминания дискретного материала лежит патологически повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействи-

ями, которая выступает в форме гетерогенной или гомогенной интерференции. Это нарушение припоминания одинаково выступает в речевой, наглядно-образной памяти или в припоминании раз выполненных действий.

4 Запоминание фраз и рассказов

Аналогичные только что описанным данные были получены при переходе к запоминанию и воспроизведению материала, организованного в целые смысловые системы.

В отличие от больных с относительно стерто выраженными мнестическими расстройствами, у которых нарушения, наблюдающиеся в припоминании дискретного материала, снимаются при переходе к осмысленному, организованному материалу, у нашей больной такой переход к материалу с смысловой организацией (фраз и'рассказов) проявляет те же дефекты, которые были описаны выше.

Так, в припоминании целых фраз проявляются такие же отчетливые затруднения, как и в опытах с припоминанием серий изолированных слов, картин и движений.

Как показали наблюдения, больная, как правило, без труда схватывала •смысл даже достаточно сложного рассказа; например, после прочтения рассказа «Муравей и голубка» говорила. «Сначала голубка спасла муравья, а потом муравей ее спас». Однако при подробной передаче содержания рассказа она нередко вплетала в передаваемый текст элементы непосредственно вос-принимаемой ситуации, или элементы предшествующего рассказа. В результате этого можно было наблюдать такие случаи, когда, передавая рассказ «Муравей и голубка», она внезапно говорила: «Муравей попался с куском сахара» (вплетая впечатления от лежащего на тумбочке куска сахара), передавая рассказ Л Н. Толстого «Косточка», говорила «Несколько ребят росли у Толстого», или, наконец, передавая рассказ «Муравей и голубка» после рассказа «Галка и голуби», она говорила «Прилетела галка к охотнику (из предыдущего рассказа), он его поймал, он стал просить: «отпусти меня» (отрывки ранее прочитанного рассказа «Лев и мышь»), он не отпустил, и он спрятался Тогда охотник поймал голубя, и он стал просить, чтоб он его выпустил, он выпустил и остался ни с чем...» (из ранее прочитанного рассказа «Курица и золотые яйца»).

Как показали наблюдения, дефекты мнестических процессов, которые обнаруживались больной, проявлялись не только в кон- таминациях нескольких смысловых систем, но и в полном забывании ранее прочитанного рассказа, и нередко больная, которой* предлагалось припомнить, какой рассказ был прочитан ей непосредственно перед последним, не могла сделать этого и заявляла, что совершенно не помнит, что какой-то рассказ читался ей ранее.

Таким образом, тот сниженный тонус коры, на который указывали приведенные выше нейрофизиологические исследования, вызывает не только грубейший амнестический синдром с патологически повышенной тормозимостью следов, проявлявшихся в разных модальностях и на разных уровнях организации материала, но проявляется также и в утере избирательности воспро-изводимых систем, обнаруживаясь в Явлениях их контаминации, выступающих как в специальных экспериментальных условиях, так и в тех своеобразных нарушениях сознания, которые наблюдались у больной.

Выводы

Мы рассмотрели факты, полученные при исследовании памяти в двух случаях опухоли глубинных отделов больших полушарий с массивным амнестическим синдромом.

У обеих больных патологический процесс вовлекал систему мозолистого тела, прозрачную перегородку, подбугорную область и лимбическую область, вызывал дисфункцию глубинных структур обоих полушариц мозга. У обеих больных этот патологический процесс приводил к выраженному амнестическому (корсаковскому) синдрому, протекающему с общей дезориенти- рованностью в месте и времени и отчетливыми конфабуляциями.

Нарушения памяти выражались в обоих случаях в грубых расстройствах памяти на текущие события, резком затруднении в всплывании избирательных связей прошлого опыта и выраженном нарушении сознания с конфабуляциями. Именно это последнее и создавало коренные отличия больных этой группы от тех, у которых опухоль третьего желудочка не распространялась на близлежащие образования мозолистого тела и лимбической области и у которых нарушения памяти не сопровождались грубыми нарушениями сознания и конфабуляциями.

Приведенный выше материал показал, что все особенности мнестических расстройств — патологически повышенная тормозимость следов побочными, интерферирующими воздействиями и легкое уравнивание возбудимости следов различных систем, приводящее к явлениям контаминации, остаются близкими к тем, которые были описаны выше. Однако утеря избирательности связей систем, легкое соскальзывание на побочные связи, приводящее к полному распаду прежде запечатленных систем, было новым явлением, отличающим только что описанный синдром массивных нарушений памяти и сближающий его с синдромом нарушений сознания.

Мы привели здесь анализ фактов, полученных у двух больных с описанным выше синдромом; однако мы располагаем зна-чительно большим числом наблюдений над больными этой группы. Данные этих наблюдений являются предметом специального исследования, проведенного Т. О. Фаллер, Н. К- Киященко,. J1. И. Московичуте и Н. А. Филиппычевой.

Как мы увидим ниже, близкий синдром может иметь место в случаях разрыва аневризм, расположенных в глубинных отделах мозга и нарушающих васкуляризацию уже упомянутых выше мозговых структур,