Б. НАРУШЕНИЕ МНЕСТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ МАССИВНОЙ ТРАВМЕ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА

Обратимся к случаю массивной травмы обеих лобных долей мозга, детальный анализ которого дал возможность проследить все стадий нарушения мнестической деятельности, начиная с ее грубейших расстройств и кончая почти полным обратным развитием.

Тщательный анализ полученных в этом наблюдении данных подтверждает наш основной вывод, что поражение лобных долей приводит не столько к первичным расстройствам памяти, сколько к нарушениям психической деятельности, связанной с патологически инертными стереотипами, с одной стороны, и невозможности подчинить свое поведение четко очерченной программе, требующей преодоления бесконтрольно возникающих побочных связей — с другой.

Детальное описание данного случая позволит оценить подлинный характер той роли, которую играют лобные доли мозга в мнестических процессах.

БОЛЬНОЙ КОРК.

Приводимый ниже случай представляет исключительный интерес.

Молодой человек, перенесший массивную травму обеих лобных долей мозга, потерял способность выполнять организованную целенаправленную деятельность, заменяя ее бесконтрольно Всплывающими ассоциациями или инертными стереотипами.

17 января 1969 г. больной Корк. (и. б. 48 579), 26 лет, студент энергетического института, был сбит поездом и получил тяжелую черепно-мозговую травму. В бессознательном состоянии с вдавленным переломом черепа в лобной области он был доставлен в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, где 18 января ему была сделана операция обработки раны. В течение почти двух недель он оставался без сознания, был двигательио беспокоен; движения были сохранны, зрачки были расширены неравномерно (правый шире, чем левый), реакция их на свет отсутствовала, корнеальные рефлексы были снижены, отмечался симптом Кериига, левый угол рта был опущен, имела место дистония в левой руке с некоторыми признаками двигательных нарушений слева.

На рентгенограмме отмечался оскольчатый перелом лобной кости.

Через две недели больной начал приходить в себя, хотя был грубо дезориентирован и аспонтаиен.

К этому времени у него была установлена двусторонняя аиосмия, непо-стоянный клонический нистагм при взоре в обе стороны, склонность к истощению; сохранялось расширение зрачков (особенно справа) с резким снижением реакции зрачков на свет.

На пнеймоэнцефалограмме, полученной лишь 10/IV 1969 г., воздух в умеренно гидроцефальной равномерной желудочковой системе, расположенной по средней линии. Стенки желудочков не деформированы, третий желудочек не смещен. Много воздуха в области основания мозга. Открытая внутренняя гидроцефалия при разлитом слипчивом процессе.

На артериограмме (15/1V 1969 г.) была отмечена развернутость передних мозговых артерий на фоне гидроцефалии боковых желудочков.

Электрофизиологическое исследование, проведенное через месяц после травмы, выявило значительное снижение альфа-ритма с доминирующей активностью дельта- и тета-ригмов большой амплитуды в передних отделах полушария, причем оиа комбинировалась с низкоамплитудным частым ритмом.

Еще через 10 месяцев после травмы биоэлектрическая активность мозіа оставалась сниженной, альфа-ритм рассматривался в виду групп волн низкой амплитуды», регионарные различия амплитуды альфа-волн отсутствовали; во всех областях мозга были выражены асинхронные колебания бета-волн и диффузные дельта-волны. Дельта-волны и группы тета-ритмов проявлялись пре-имущественно в лобных областях, особенно выраженно — справа.

Таким образом, еще в этот период отмечались выраженные признаки дисфункции диэнцефальных систем и признаки заметного функционального нарушения лобных отделов мозга.

К концу пятого месяца пребывания в Институте нейрохирургии им II. Н. Бурденко неврологическое состояние больного (по заключению проф. Ю В. Коновалова) сводилось к следующему.

Базальные симптомы со стороны средней черепной ямки, в частности оку- ломоюрные расстройства, резко выраженные в первый период заболевания,

Рис.

теперь исчезли, что указывает на то, что в их основе была геморрагия на основании мозга; однако ольфакторная функция оставалась у больного нарушена, что отчетливо указывало на стойкое поражение мозга в передних отделах.

На фоне незначительной асимметрии тонуса и рефлексов (что говорит о незначительном поражении конвекситальных отделов мозга) сохраняются остаточные (хотя и незначительные) признаки влияния травмы на подкорковые аппараты. Отчетливая диссоциация в мышечном тонусе и сухожильных рефлексах по длиннной оси тела между верхними и нижними конечностями свидетельствует о том, что имеет место еще весьма значительная патология базально-стволовых отделов мозга, включающая поражение ретикулярной формации, по-видимому, на диэнцефальном уровне. Все это говорит о массивной патологии переднебазаль- ных отделов лобиых долей мозга при относительно меньшем поражении ба-зально-стволовых отделов (см. схему на рис. 7).

Описанная неврологическая патология относительно незначительна; однако данные клинико-психологического исследования со значительно большей отчетливостью указывают на грубую патологию переднебазальных полюсных отделов лобных долей мозга.

Обратимся сейчас к общей психопатологической симптоматике, которая в этом случае составляет центральный комплекс симптомов и с особенной отчетливостью характеризует данный случай как массивное двустороннее поражение префронтальных (медиобазальных) и диэнцефальных отделов мозга.

Исследование больного началось через две недели после травмы — спустя несколько дней после того, как он стал приходить в себя.

В этот период больной проявлял все признаки дезориентированное™ и спутанности на фоне грубейшего лобного синдрома с эхолалиями и персеверациями.

Он безучастно лежал в постели, глаза его были устремлены в одну точку; иногда он был двигательно беспокоен, чаще всего безучастен и акинетичен. Когда ему предлагалось выполнить какое-нибудь простое движение, например поднять руку, он тут же говорил: «Ну, да, поднять руку...

Получить у больного подражательное движение (обычно при-меняемое при исследовании праксиса позы) или заставить его выстукивать ритмический узор было невозможно, и больной, неизменно отвечающий: «Да, да... я уже это сделал», не делал при этом никаких движений. Для того чтобы получить у больного какое-либо произвольное движение, нужно было поставить его руку в исходное положение; однако и в этом случае движение больного носило предельно инактивный характер.

Пожалуй, наиболее показательные дефекты в этот период были получены у больного при опытах с выполнением рисунков; как показано на приводимом примере, его рисунки носили резко персеваторный характер (рис. 8).

Таким образом, у больного имела место значительная нестой-кость в выполнении двигательных программ, частично преодолевавшаяся при активации тонуса коры, однако и в этом случае легко принимающая форму инертных двигательных стереотипов.

Описанная патология в выполнении действий сохранилась в течение всей последующей недели; опыты, проведенные в этот период, показывали, что больной оказывался в состоянии писать даже достаточно сложные слова и фразы, но по-прежнему проявлял грубейшие признаки инактивности и персевераций при выполнении рисунков по речевому заданию или наглядному образцу.

Как показали наблюдения, речь больного, появившаяся как только он пришел в сознание, была значительно более сохранна, чем выполнение движений и действий; это указывало на то, что речевая зона левого полушария не проявляла у больного каких- либо признаков дисфункции; очень скоро мы могли убедиться в том, что и письмо больного оставалось сохранным даже в тог период, когда выполнение двигательных заданий было ему недоступно.

Однако сохранность фонематической, лексической и грамматической организации речи вовсе не означала сохранности речевой деятельности больного, и уже самые элементарные пробы, проведенные в ранний период травматической болезни, отчетливо показывали, что использование речи в деятельности больного проявляло такую же глубокую патологию, какую мы наблюдали в других видах его поведения.

wb (образец) (образец,) „круг" ,крест"„треу-гольник» , квадрап 7"„крест' О 4- А ? ? крест" круг" крест* круг" .круг" -ь о н- а Ф , крест" круг" ' круг" „круг* круг• + \ Ф © Ф ЧЕРЕЗ ТРИ НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕЗ ШЕСТЬ НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ ТПЬВМЫ

(рисунки на бумаге 8 клеткуJ

крест'

Срисовывание

rsfjljbitl

4 і А

крест" „треуголь- ник"

Рис. 8. Выполнение графических проб по речевой инструкции у больного Корк. на последовательных этапах травматической

болезни.

Наиболее отчетливым признаком патологии речевой деятельности больного были те инертные стереотипы, которые выступали в его речи и которые в первый период наблюдения замещали все адекватные формы речевого общения.

Эти инертные стереотипы можно было наблюдать как в беседах с больным, так и в опытах с пониманием значения слов и с называнием предметов.

У больного можно было отметить полную первичную сохра-няемость понимания значения слов и отсутствие каких-либо за-труднений при назывании предметов. Однако эта первичная со-хранность основных речевых функций сохранялась лишь в течение очень короткого времени, и при продолжении опыта больной начинал замещать правильный показ на предмет, соответствующий названному слову, инертным повторением одного и того же указательного жеста или замещать название различных предметов одним и тем же стереотипно повторяющимся словом.

Больному предлагается называть предъявленные картинки. (Яблоко) (Ложка) (Петух) «Яблоко» «Груша»! «Яблоко»

(Бутылка) (Лампа) (Часы) (Бутылка)

«Лимонад» «Лимон» «20 минут первого» «20 минут первого» (Чернильница) (Лампа) (Петух) (Чайник)

«Чернильница» «Треугольник» «Треугольник» «Треугольник»

Подобное возникновение инертных стереотипов сохранялось в течение первого периода исследования, затем стало возникать только в опытах с называнием пар предметов и через месяц полностью исчезло.

Тот факт, что речевая деятельность больного характеризовалась патологической инертностью раз возникших стереотипов, которые все больше возрастали по мере истощения, отчетливо говорил о массивном дефекте лобных систем, повторяя те симптомы, которые всегда наблюдались в подобных случаях.

С(?стояние больного не исчерпывалось, однако, описанными явлениями патологической инертности раз возникших стереотипов и предельной общей инактивностью.

На этом фоне выступила одна черта, ставшая в дальнейшем центральной для нашего исследования.

В первые шесть недель после травмы больной был не в состоянии правильно сказать, где он находится, то говоря, что он в Чебоксарах, то — в Ка- атхетане, то — в операционной, то — в Энергетическом институте. Оценка вре-мени также была заметно нарушена у больного, и на вопрос: Какой сейчас <)ень? — оп называл любое приходящее в голову число. Больной делал грубые ошибки в оценке времени дня, заявляя в 10 часов утра, что сейчас, «по- видимому, 4 часа дня». Больной не узнавав окружающих врачей, принимая ведущего врача за свою двоюродную сестру. Активные конфабуляции в это г период предельной аспонтанности больного отсутствовали, но в беседе с ним легко было наблюдать совершенно неадекватные суждения.

В течение очень длительного периода эта дезориентирован- ность сохранялась у больного, и наряду с ней на передний план все более отчетливо стали выступать массивные нарушения па-мяти. Больной плохо запоминал окружающих, не удерживал в памяти сообщенные ему имена врачей и, хотя постепенно стал осознавать, что находится в Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, совершенно не сохранял в памяти существенных событий его больничной жизни. Так, через два-три часа после операции (ревизия раны), проведенной через два месяца после травмы, больной не мог сказать, почему его голова забинтована, высказывал предположение, что, наверное, где-нибудь ушибся или что повязка наложена дли того, чтобы ему было удобно ле- жать; не мог вспомнить, что он был переведен в другую палату, не узнавал ни одного из своих соседей; больной не помнил манипуляций, которые с ним проводились (вливаний, пункций и т. п.) уже спустя очень короткий срок, и сохранял в памяти лишь некоторые элементы своих собственных конфабуляций.

Лишь очень постепенно эта картина начала изменяться, и у больного стали появляться признаки более адекватной оценки своего состояния и более активной формы ответа на задаваемые вопросы.

Так, через шесть недель после травмы он мог уже более разумно рассуждать о своем будущем, а через три месяца после травмы прочно знал, где он находится, хотя обнаруживал по- прежнему явную спутанность в оценках непосредственного прошлого и в ориентировке в окружающих людях и событиях.

Вот несколько примеров такого постепенного улучшения в его состоянии.

Опйт проводится через 18 дней после травмы.

Где вы сейчас находитесь? «В Чебоксарах». А что вы здесь делаете? «Ничего... просто лежу...» Вы больны или здоровы? «Наверное, здоров». А почему же вы лежите? «Да вот это я не знаю, почему я лежу...» Что с вами случилось, что за болезнь? «Да со мной пока ничего ие случилось». Где вы. учитесь? «В этом институте..» В каком? «Вот рядом, в институте...» Как он называется? «Институт энергетический». А на каком курсе? «На третьем». Какого факультета? «Энергетического». Кем вы будете дальше работать? «Энергетиком». А где вы будете работать? «А это уж где придется». Ну, как вы думаете? «Ну я думаю... где-нибудь типа ТЭЦ». Какое сегодня число? «Число сегодня... ну двадцать восьмое..» А месяц? «Месяц... январь...» А год? «Год... 68-й...» А который теперь час? «Примерно 4 часа» (на самом деле — 10 часов утра).

Опыт проводится через 30 дней после травмы.

Володя, вы меня узнаете? «Да, как будто бы видел». Где? «Здесь». Где это здесь? «В Чебоксарах». Что вы здесь делаете? «Вот сейчас ничего не болит, раньше болел зуб». А что вы делали до болезни? «Учился в институте энергетики». А почему лежите? «Ну вот, болел зуб и лег...» Который теперь час? «Два часа дня (на самом деле 10 часов утра). Что вы ели на завтрак? «На завтрак ел рисовую кашу» (на самом деле макароны с мясом), на обед суп с картошкой» (на самом деле обеда не было).

Опыт проводится через 40 дней после травмы.

Как дела? «Потихоньку идут дела ..» Где вы сейчас находитесь? «В больнице». В каком городе? «В Чебоксарах...» Что у вас болит? «У меня ничего не болит». А почему вы попали в больницу? «Это уж я не знаю...» А какая у вас болезнь? «Никакой болезни у меня нет». А почему же вы лежите? «Да я ие знаю . лежу, да и все...» А все-таки почему? «Наверное, зуб болит». Когда мы с вами встретились? «В конце января». А сейчас какой месяц? «Март, 1968 год». Как вы сюда попали? «Да вот, врачи увидели...» Что они увидели? «Не знаю, что они там увидели». Что же все-таки случилось? «Да что-то с зубом случилось...»

Только после очень длительного периода — через 7—8 месяцев после травмы у больного начали наблюдаться заметные сдвиги в общем состоянии, но он все еще оставался грубо дефектным.

К этому времени больной уже отчетливо знал, что находится в больнице, что перенес травму, что ему сделали две операции. Сообщая о своем прошлом, больной говорил, что родился в го- роде, где после окончания школы работал слесарем, что после этого поступил в Энергетический институт, который еще не закончил. Он с некоторым трудом называл имя лечащего врача, жаловался иа то, что до сих пор не возвратился домой, иногда проявлял признаки агрессивности и с досадой говорил, что «его голова не работает, как нужно».

Однако в поведении больного, как и в его отчете об окружающем, продолжали оставаться грубые дефекты.

Больной был крайне пассивен, самостоятельно не задавал никаких вопросов; иногда поднимался с постели и бесцельно ходил по отделению, ни с кем не вступая в общение и не проявляя какой-либо инициативы.

Таким образом, еще через 7—8 месяцев после травмы мы имели дело с грубо измененным больным, патология которого проявлялась в выраженных признаках аспонтанности и инактив- ности, с отчетливыми аффективными изменениями, иногда при-нимающими форму агрессивности, но прежде всего с больным, у которого на первый план выступал амнестический синдром с нечеткой ориентированностью в текущих событиях, фрагментарным сохранением их следов, хотя и со значительно более полной сохранностью следов прошлого опыта.

Несмотря на постепенное обратное развитие синдрома, явле-ния грубой дезориентированности и массивных нарушений памяти, протекавшие на фоне выраженной аспонтанности, сохранялись у больного в течение длительного времени и спустя несколько месяцев после травмы мы могли наблюдать у него картину дезориентированности, грубых амнестических явлений и выраженной аспонтанности.

Возникает вопрос: чем же характеризовались эти расстройства памяти и какова была их патофизиологическая природа? Чем эти расстройства отличались от тех, которые мы наблюдали при массивных неосложненных травмах черепа и глубоких опухолях, расположенных по средней линии?

Структура мнестических расстройств

1. Запоминание серий слов

Опыты с изучением мнестических процессов нашего больного начались с анализа того, как он запоминает ряды изолированных речевых элементов, ьге связанных друг с другом слов.

Они показали, что непосредственное удержание ряда изолированных слов не страдает у больного настолько отчетливо, что может служить объяснением тех массивных мнестических расстройств, которые мы у него наблюдали. Больной легко удерживал серию из двух, трех, четырех, пяти и даже шести слов, и затруднения начались только после увеличения длины ряда; так, из семи предъявленных слов он запоминал только пять, а при предъявлении ряда из десяти слов запоминал лишь три-четыре, причем повторное предъявление ряда не приводило к возраста-нию кривой, обнаруживая то «плато», которое типично для инак- тивного поведения больных с лобным синдромом.

Характерным для этого опыта был тот факт, что больной не-редко повторял одно и то же слово два или даже три раза, не замечая, что оно уже было воспроизведено, и тот факт, что он в ряде случаев примешивал к воспроизводимому ряду побочные ассоциации, также не контролируя их. Так, воспроизводя ряд слов «пирог — брат — мост», больной добавлял к ним: «...мост... брат стоит на мосту...», превращая ряд в целую фразу.

Существенные данные для характеристики механизмов, ограничивающих запоминание у больного, можно было получить из анализа того, как меняется процесс припоминания слов по мере удлинения предъявленного ряда.

Если серии, состоящие из двух илц четырех элементов воспроизводились больным с соблюдением точного порядка предъ- явленйых слов, то при воспроизведении серии из пяти слов отчетливо проявлялся «фактор края» (и больной начинал с воспроизведения первого и последнего слова); при предъявлении ряда из шести-семи слов порядок воспроизведения слов начинал носить смешанный характер; при воспроизведении же ряда из 10 слов бо'льной начинал воспроизведение ряда с последних, только что отзвучавших слов, персевераторно их повторйя.

Для дальнейшего анализа дефекта мы предъявляли больному группу из двух, трех или четырех слов и проверяли, удерживает ли он эти группы после паузы в 30 сек, 1 мин — 1,5 мин — 2 мин.

Опыт показал, что если в первый период исследования боль-ного даже небольшая пауза между запечатлением и воспроизве-дением следов была достаточна для того, чтобы активные по-пытки возвратиться к этим следам оказались невозможными, то в следующий период, наступивший через 1—1,5 месяца после травмы, сохранение следов от ряда предъявленных слов на 1— 2 мин стало возможным Если этот интервал не заполнялся ка- кой-либо побочной, интерферирующей деятельностью, то боль-ной был в состоянии легко возвратиться к раз запечатленному ряду слов.

Покажем это на нескольких примерах.

Опыт проводится через 28 дней после травмы. Часы — ночь

Правильно (пауза в 30 сек)

«Ясно, ясно»

«Слова какие... минуточку подождите, сейчас..» (пауза в 1 мин)

«Это хуже, это уже хуже.. »

«Вот какие . ночь, кровать»

Окно — перо

Правильно (пауза 30 сек)

«Где бывает перо? Ставьте перо в окошко... В комнате есть олошко»

«Первое, второе... охватывающее даже не помню»

Как видно из этого опыта, даже небольшая пауза, требующая от больного активного припоминания прошлых следов, вносит существенные затруднения в процесс припоминания и легко ведет к тому, что в воспроизведение начинают вплетаться побочные ассоциации, которые больной не отделяет от предъявлявшихся ему слов.

Наблюдаемые в этот период факты говорят, однако, не столько о быстром угасании раз возникших следов, сколько о трудности активного возвращения к ним и о той легкости, с которой эти следы начинают смешиваться с непроизвольно возникающими побочными ассоциациями.

Вот почему уже очень скоро небольшая пауза перестает сколько-нибудь разрушающе влиять на воспроизведение раз запечатленных следов, и больной оказывается в состоянии удержать и воспроизвести эти слова даже после такой паузы.

Таким образом, мы могли с некоторым основанием предполагать, что само по себе сохранение раз возникших следов не проявляло у больного столь отчетливой патологии, которая могла бы объяснить массивность его мнестических расстройств.

Аналої пчные факты можно было наблюдать и в опытах с воспроизведением фраз, рассказов и ряда впечатлений, возникавших у больного в процессе его жизни в клинике.

Описанная картина радикально изменялась, если пауза между запечатлением и воспроизведением следов замещалась какой-либо посторонней интерферирующей деятельностью. В этих случаях даже небольшого промежутка в 30 сек—1 мин было достаточно, чтобы только что запечатленные следы исчезали, и больной оказывался не в состоянии вернуться к ним, замещая воспроизведение нужных следов инертным последействием ин-терферирующей деятельности.

Тон — ход Правильно

(пауза в 30 сек, заполненная интерферирующей деятельностью — счетом)

Какие были слова?

(пауза в 1 мин, заполненная счетом)

«Тень — охотник»

(пауза в 1 мин, заполненная счетом) «Ель — дерево»

Легко видеть, что благодаря повышенной инертности нервных процессов и инактивности больного след последнего вида деятельности сохраняется настолько прочно, что возвращение к предшествующим следам оказывается недоступным,

Описанные нарушения существенно затрудняют не только активное припоминание, но и процесс узнавания у нашего боль-ного.

В психологии давно — и с достаточным основанием — принято считать узнавание значительно более элементарной формой мнестических процессов, которая намного предшествует процессам припоминания в онтогенезе мнестической деятельности.

Однако при этом упускался из виду тот факт, что узнавание само могло быть лишь результатом сличения вновь возникшего следа с ранее образованным и требовало от субъекта активной деятельности. Именно поэтому можно было ожидать, что в тех случаях, когда в основе мнестических дефектов лежала не столько слабость следов, сколько грубое снижение избирательной активной деятельности, самый процесс сличения новых и старых следов мог быть существенно нарушен и возникали все основания предполагать, что процесс узнавания должен встречать зна-чительные трудности.

Именно это и имело место в нашем случае; поэтому, удерживая следы только что возникшего патологически инертного стереотипа, описываемый больной на ранних этапах травмической болезни оказался не в состоянии сличить вновь образованные следы со следами ранее полученных раздражителей.

Иллюстрируем этот факт соответствующими опытами, которые были проведены через 20 дней после травмы.

Больному предъявляются два слова: «часы — ночь». Он легко воспроизводит их непосредственно, но после паузы в 30 сек на вопрос, какие слова ему давались, смотрит на часы (повторяя действие экспериментатора, по-смотревшего на часы) и говорит: «Половина двенадцатого... двадцать минут первого...»

Когда после этого больному было предложено сказать, были ли средн предъявленных слов такие, как «часы», «ручка», «перо», «ночь» и т. д., он каждый раз отвечал «было», даже не делая попыток сличать каждое текущее слово со следами предшествующих.

С аналогичным нарушением процесса сличения вновь предъ-являемых слов с ранее запечатленными следами мы еще встре-тимся ниже.

Все сказанное дает основание предполагать, что такое тормозящее влияние интерферирующей деятельности резко возрастает, если эта деятельность будет иметь хар'актер однородный (гомогенный) с основной, подлежащей запоминанию деятельностью.

Для подтверждения этого предположения были поставлены опыты, заключавшиеся в том, что больному давалась группа из двух-трех слов, которые он должен был запомнить, с предупреждением, что к ней он должен будет еще вернуться позже. Затем больному предъявлялась вторая такая же группа слов, после чего ему предлагалось ответить на вопрос, какие слова входили в первую и какие во вторую группу. Если ответ не приводил к нужным результатам, то опыт повторялся несколько раз под- ряд.

В первый период наблюдений (три-четыре недели после травмы) больной мог легко повторить каждую из предложенных ему групп слов, однако он начинал испытывать выраженные затруд-нения в ситуации только что описанного опыта. Опыт удавался только в тех случаях, когда ему предъявлялись единичные сло-ва; если же ему давались группы из двух (а тем более из трех) •слов каждая, он легко повторял их по отдельности, а затем за-стревал на одной (чаще всего последней) группе, и на вопрос, какие слова входили в первую, а затем во вторую группу, про-должал инертно воспроизводить слова одной только последней (реже — первой) группы, не проявляя никаких сомнений и ни-каких попыток припомнить ранее запечатленные следы. Таким образом, патологическая инертность одной группы следов, про-текавшая на фоне общей инактивности больного, тормозила всшшвание второй группы следов и делала переключение от одной группы к другой недоступным.

Приведем пример, иллюстрирующий это положение. • Шкаф—лес Стол — цвет ?// ?///

Правильно Правильно «фгол—цвет» «Стол — цвет»

» » «Стол—цвет» «Стол—цвет»

» » «Какие слова...» «Какие слова...»

Возвращение к серии из трех слов позволяло наблюдать еще более стойкие явления персевераций.

Отмеченные явления повторялись и в последующих опытах, сначала в той же форме, которую мы только что описали, затем в менее выраженной форме, с тем чтобы в течение второго и третьего месяца после травмы постепенно претерпеть обратное развитие.

Мы можем сделать выводы из приведенных опытов.

Несмотря на то что раз запечатленные следы сохранялись у -больного достаточно длительное время и воспроизводилисъ им после незаполненной паузы в 1,5 и даже 2 мин, каждое интерфе-рирующее влияние посторонней или близкой по типу деятельности приводило к образованию инертного стереотипа, препятствовавшего возвращению к ранее запечатленным следам. Все это протекало на фоне выраженной инактивности больного и отсутствия критического отношения к своим дефектам и лишь постепенно, по мере исчезновения этой инактивности, претерпевало обратное развитие.

Все перечисленные явления наблюдались нами при исследовании слухоречевой памяти. Возникает, однако, вопрос, распро-страняется ли описанный дефект на другие виды деятельности, или он остается в пределах лишь одной модальности.

2. Запоминание изображений и движений

Обратимся теперь к анализу того, как описываемый больной запоминает и воспроизводит неречевой и прежде всего зрительный и двигательный материал.

Остановимся на опытах с припоминанием групп изображений отдельных предметов после того, как больному предъявлялась вторая аналогичная группа.

Как и в описанных выше опытах с запоминанием слов, было установлено, что один раз названные картинки удерживаются больным, и после незаполненной посторонней деятельностью паузы в 1 —1,5 мин он легко продолжал называть предъявлявшиеся ему (а теперь закрытые) группы из двух, а затем из трех картинок, лишь на первом этапе болезни присоединяя к правильным названиям бесконтрольно всплывающие ассоциации.

В отличие от этого припоминание первой группы картинок после того, как ему была показана вторая такая же группа, ока- залось'для больного недоступным, причем в первый период даже припоминание единичных картинок заменялось персевераторным называнием последней из них; на фоне лучшего состояния больного это явление повторялось при показе пар картинок с тем, чтобы постепенно претерпевать обратное развитие, в процессе которого простой инертный стереотип заменился уже известным нам явлением «перевертывания» (инертного называния картинок второй группы при вопросе о первой группе и запоздалого называния картинок первой группы при вопросе о второй) или уже описанным выше явлением контаминации.

Описанные явления сохранялись длительное время, и еще Б наблюдениях, проведенных через семь месяцев после травмы, можно было видеть их отчетливые следы: припоминание серий из двух или даже трех картинок стало возможным и сохранялось даже после пустой паузы, но припоминание их в случаях, когда эта пауза заполнялась какой-либо побочной, интерферирующей деятельностью, существенно нарушало припоминание раз запечатленной группы. Эти трудности оказывались максимальными, если интерферирующий фактор был однородным с исходной дея-тельностью, например если больной должен был вернуться к первой группе картинок после того, как ему была предъявлена вторая аналогичная группа картинок.

Таким образом, можно видеть, что описанные выше дефекты мнестической деятельности, при которой припоминание нужных следов заменялось явлениями патологической инертности, выявлялись не только в слухоречевой сфере, но и опытах с припоминанием зрительных изображений, включая их называние.

Следует вместе с тем отметить, что нарушение оптико-мнести- ческих процессов протекало у больного в еще более выраженной форме, чем нарушение воспроизведения слов, отставая от по- следнего на целый этап, что, возможно, было связано с более сложной структурой этой деятельности (называние предметов вместо простого повторения предъявляемых слов).

Аналогичные результаты были получены и в опытах с припо-минанием движений и действий.

Характерно, что наблюдаемые дефекты задерживались в этой сфере еще на более длительный срок, чем дефекты в припоминании слов или изображений.

Опыт проводился через 24 дня после травмы.

Больному предлагается взять картинку и положить ее под подушку. Он делает это.

Что вы делали? «Взял картинкуі» Куда вы ее положили? «Назад». Куда назад, к себе Ьли ко мне? «К вам».

Больному предлагается сделать два действия: (1) взять ручку и положить на одеял о справа и (2) взять полотенце и положить на одеяло слева

Что вы сделали сначала? «Взял полотенце». А потом? «Ничего не делал». А где моя ручка? «В кармане». Вы брали мою ручку? «Нет» (ручка показывается). Это ваша ручка? «Нет, ваша». Откуда она взялась? «Здесь лежала», (то же через 26 дней после травмы).

Больному предлагается: (1) положить полотенце на одеяло и (2) положить карточку под подушку. Он выполняет каждое задание.

Что вы сделали сначала? «Положил карточку под подушку». А затем? «Просто положил под подушку». А перед этим? «Положил это под подушку».

Больному предлагается: (1) положить полотенце на кровать и (2) взять картинку и отдать врачу. Он выполняет оба задания.

Что вы сделали сначала? «Я вернул вам картинку». А потом? «Достал полотенце». Значит, что вы сделали сначала? «Вернул вам картинку». А потом? «Достал это хозяйство». Какое? «Мыло и все это...»

Лишь после продолжительного срока (7 месяцев после травмы) возможность воспроизвести следы трех проделанных действий после пустой паузы и даже после паузы, заполненной побочной, интерферирующей деятельностью, становится доступной, однако еще и тогда тормозящее влияние однородной деятельности в отношении припоминания ранее заученных движений продолжало выступать достаточно отчетливо.

3. Запоминание фраз и рассказов

Рассмотрев дефекты в удержании серий изолированных следов (речевых, зрительных и двигательных), мы снова вернемся к основным нарушениям речевой памяти, чтобы проследить, сохраняются ли описанные дефекты при воспроизведении организованных речевых структур фраз и рассказов.

Опыты, проведенные с больным, показали, что если воспроизведение фраз после пустой паузы в 1—2 мин было полностью доступно, то всякая интерференция побочной деятельностью нарушала возможность вернуться к припоминанию ранее запечатленной фразы: в частности, припоминание первой фразы после повторения второй было полностью невозможно вследствие па-тологической инертности следов второй фразы.

Постепенно эта основная патология мнестических процессов начинает претерпевать обратное развитие, и инертное воспроизведение последнего закрепленного стереотипа уступало место сначала контаминации обеих фраз и описанным выше явлениям «инверсии» и лишь значительно позднее, по мере снижения общей инактивности больного, нормализовался процесс воспроизведения.

Опыт проводится через 30 дней после травмы.

I. В саду за еысо- П. На опушке леса ким забором рос- охотник убил

ли яблони волка ?// ?///

Правильно Правильно «На опушке ле- «На опушке

са охотник убил охотник убил волка» волка»

Что же, обе фразы одинаковы? «Нет, отличались: произношение было разное; ударение стоит не там, где ему нужно стоять».

2) Правильно 2) Правильно «На опушке ле- «На опушке ле

са охотник убил са охотник убил волка» волка»

Значит, фразы были одинаковые? «Не совсем...» В чем разница? «Во- первых, ударение, во-вторых, постановка самого вопроса...» Какого же вопроса? «Ну как же... конечно, вопроса... именно того, который в этой фразе был поставлен... На опушке леса охотник убил волка...» Значит, выходит, что фразы одинаковые? «Нет, здесь есть разница... Дело в том, что охотником было в первом случае убито... сколько там зайцев? Три, что ли?.. А во втором случае было убито... сейчас скажу... Что мне врать-то... по, по-моему, так: раз, два, три... три зайца... В первом случае было убито... раз, два, три...» Повторите фразу. «В первом случае было убито три зайца!..» Нет, повторите фразу, которую я вам прочел. «На опушке леса... охотником... был замечен заяц. .»

Таким образом, осмысленные структуры вызывали у нашего больного максимальную инертность, которая сохранялась даже после того, как патологическая инертность следов группы изоли-рованных слов начинала исчезать.

Та же картина повторяется и в последующих опытах, и дефекты в воспроизведении фраз с преобладанием патологической инертности раз запечатленной фразы мы могли видеть еще че-рез 7 месяцев после травмы.

Аналогичная серия опытов была проведена с запоминанием и воспроизведением целых рассказов.

Проведенные опыты показали, что на первых этапах заболевания больной оказывался не в состоянии удержать в пределах предложенной ему смысловой структуры связей и все время соскальзывал на бесконтрольно всплывающие ассоциации, включая в пересказ новые фрагменты, так что в конце опыта передаваемый текст не имел уже ничего общего с прочитанным.

Патологическая инертность высших нервных процессов больного на этот раз имела двойное проявление: с одной стороны, больной не мог остановиться на передаваемом рассказе и все время продолжал давать бесконтрольно всплывающие ассоциации (здесь мы наблюдали инертность начавшейся деятельно- сти); с другой стороны, больной обнаруживал тенденцию многократного возвращения к одному и тому же фрагменту рассказа (проявляя тем самым инертность следов).

Начнем с фактов, полученных при наблюдениях в начальный период заболевания

Опыт проводился через 30 дней после травмы.

Больному читается рассказ «Лев и мышь» и предлагается передать содержание рассказа. «Через несколько дней мышь узнала... что мышь попала в сети к охотнику... Прибежала... (смотрит на магнитофон) узнавать номер телефона, по которому звонить... (смотрит иа кровать), чтобы посадить охотника на эту самую койку... Вот узнала мышь этот номер телефона и выпускает охотника...» Вы кончили? «Нет, скоро кончаю... Так, значит, проходит некоторое время... мышь, значит, думает, ну скоро я... выпущу... мышь... скоро я выпущу охотника... из тюрьмы... вот... проходит некоторое время... значит, он думает — ага, скоро я выпущу... А что такое... проходит некоторое время... а все не отпускаю... время-то идет... жалко все-таки... Проходит время еще... ну, он, мышь, значит, опять рвется к ограде... где стоит... коза... Что такое? Почему не отпускаете козу?.. Подбегает, значит, мышь.,, к охотнику... и спрашивает, почему, мол, тебя не отпускают, так и так... у тебя дела какие тут> Почему стоишь и ие уходишь... Так вот, он говорит... дел-а у меня такие... не отпускают... Ну вот, дела-то у тебя такие... как это тебя не отпускают... Как раз могло случиться... мышь говорит... так вот... два дня караулила — и нет его... клюнула, говорит... и вот что же мне делагь... мышь...»

Вы уже кончили? «Нет, скоро кончаю... значит, вот, спрашивают у мыши... мышонок... что же делать дальше-то... Получает такой ответ: никуда не разбегаться, а пустить кота... Когда кот придет, тогда выпустить... Проходит время, приходит мышь... и выпускает кота из клетки... Что же делать? Что же делать? Кот, значит, выпускает мышь... а сам в панике... Что же, значит, получилось? Почему такая история? Что же получилось? Значит... выпущена мышь... выпущен этот самый заяц, а кота не выпущено... что же делать> Значит, те собрались раз, второй, третий... мыши нет... той самой мыши, которая выпущена котом... Что же делать? Раз собрались, второй раз... иет мыши. Что же делать-то? Собрались еще раз, третий... нет мыши .. Собираются еще раз, собираются второй раз... нету мыши. Что же, значит, делать?

Собрались уже третий раз... все собрались... собрались и обсуждают... возвращение мыши из плена... Я не знаю, что уже сказать... мышь, значит, выпутывалась... выпуталась и говорит, такие-то дела у меня... Вот.. открываются двери. Я, значит, подхожу, значит, к вокзалу... прихожу на вокзал... на этот на наш-то, сюда... смотрю, там уже сндит... сейчас скажу, сколько народу... пять, шесть человек .. уже запоздавшие...» Вы кончили уже? «Скоро кончаю. Я, значит, беру бутылочку пива... Вот пиво беру... сажусь там недалеко около входа... и пью пиво.. Проходит, значит, некоторое время... вот эти вот друзья... (взгляд иа магнитофон) вот что с приемником... ко мне, значит, стучатся...» и т. д.

Приведенный протокол, в котором отражен относительно ранний период тяжелого поражения лобных долей мозга, с отчетливостью показывает предельную инертность психической деятельности больного.

Прочитанный больному рассказ начинал вызывать бесконт-рольно всплывающие ассоциации, и больной оказывался не в состоянии ни остановить начинающуюся деятельность, ни ограни-

1 Ряд опытов, проведенных с больным, был описан в первом выпуске настоящего исследования.

чить себя передачей только одного предложенного ему содержания, соскальзывая на побочные ассоциации, а иногда и насиль-ственно возвращаясь к повторению одних и тех же инертных речевых стереотипов. То, что в острый период выступало в двигательных персеверациях больного, теперь со всей отчетливостьк> проявлялось в его речевой системе.

Описанные дефекты воспроизведения целых смысловых про-грамм удерживались у больного в течение первых двух месяце» после травмы и затем начали претерпевать обратное развитие. Так, на следующем этапе — через 2—2,5 месяца после травмы возможность непосредственного воспроизведения рассказов стала относительно доступной и от прежнего синдрома осталось лишь легкое замещение отдельных фрагментов рассказа побочными ассоциациями и явлениями, близкими к парамнезии, которые выступали только при передаче' сцдержания относительна сложных рассказов. Однако и на этой фазе обратного развития заболевания наблюдались только что описанные дефекты воспроизведения содержания рассказов на следах, особенно когда, после первого рассказа больному читался второй.

Вот факты, подтверждающие это положение.

Опыт проводился через 45 дней после травмы.

Больному прочитываются два рассказа, сначала «Курица и золотые яйца», потом «Галка и голуби». Больной передает их содержание с типичными для этой фазы дефектами. Затем проверяется, может ли больной припомнить содержание каждого из этих рассказов.

Вот я вам рассказал два рассказа. Какой был первый из них? «Первый — то, что галка, значит, попала к голубям, а второй — что она не попала к голубям и вынуждена была летать...»

Но ведь я вам рассказывал два рассказа? «Да...» Какой же был первый? «Ну, первый — это был то, что галка попала к голубям...» А второй? «Второй — это тот, что она не попала к голубям».

Приведенный протокол отчетливо показывает, что если организованная передача каждого рассказа по отдельности становится уже доступной, то при переходе к припоминанию ранее бывшего рассказа больной начинает давать уже знакомые нам явления инертного воспроизведения смысловой системы последнего рассказа, лишь меняя ее формулировку («галка попала к голубям» — «галка не попала к голубям»).

Описанная патологическая инертность при воспроизведении рассказов остается в течение долгого времени, и еще через три месяца после травмы у больного можно было видеть следы этого дефекта с той только разницей, что к патологически инертному воспроизведению содержания только что прочитанного рассказа стали все более отчетливо присоединяться признаки соскальзывания на побочные ассоциации, которые нарушали избирательное воспроизведение нужного содержания. Лишь через четыре-пять месяцев после травмы у больного стал отмечаться известный прогресс и описанные явления со- скальзывания стали выступать только при передаче содержания рассказа после значительных пауз. Только через год после трав-мы описанные дефекты исчезли, и больной оказался в состоянии достаточно адекватно воспроизводить содержание предъявляе-мых ему групп рассказов, сохраняя их следы через два-три дня и даже через неделю после их предъявления.

Детальное исследование больного, проводимое через три года после травмы, показало уже полную сохранность его памяти, и патология психических процессов обнаруживалась лишь в замет-ной инактивности больного и выраженных аффективных расстройствах, приводивших к глубокому изменению личности.

Выводы

Изучавшийся нами больной отличался исключительным по своей выраженности синдромом аспонтанности и грубейших мне-стических расстройств, объединявшим симптомы общемозговых нарушений, характерные для закрытой травмы мозга со стволо-выми кровоизлияниями, и симптомами, характерными для гру-бейших поражений лобных долей мозга. Грубейшие мнестиче- ские расстройства с длительной дезориентировкой и спутанно-стью делали этот случай очень показательным для изучения на-рушений памяти при массивном «лобном синдроме».

Анализ этого синдрома позволил подтвердить те основные представления о нарушении памяти при локальных поражениях мозга, которые уже были рассмотрены в других главах.

Факты, полученные при изучении только что описанного боль-ного, показали, что поражение лобных долей мозга приводит не столько к первичным расстройствам памяти, сколько к патоло-гии активной мнестической деятельности и прежде всего к пато-логической инертности раз возникших стереотипов и повышен-ной отвлекаемости побочными раздражителями. Это приводило к патологическому повышению тормозимости следов интерфери-рующими воздействиями, равномерно проявляющемуся во всех модальностях, выступая с особенной отчетливостью в наиболее сложных формах деятельности.

На первых этапах патологическая инертность нервных про-цессов проявлялась у нашего больного как в двигательной сфере, так и в речевых процессах. По мере обратного развития синдро-ма двигательные процессы больного постепенно освобождались от патологической инертности, но она сохранялась в сложных формах мнестической и интеллектуальной деятельности. В по-следней она оставалась на протяжении всего периода исследова-ния и практически почти не претерпела заметного обратного развития.

Все это резко отличало нашего больного от больных с пора-жением задних отделов мозговой коры, у которых нарушения мнестических процессов имели модально-специфический харак-тер. Оно отличало его от больных с глубокими поражениями мозга, у которых лобные доли оставались первично сохранными, но находились лишь в состоянии дисфункции. Наш боль-ной— в силу своей общей инактивности — не характеризовался теми продуктивными конфабуляциями, которые типичны для больных с медиально-стволовыми поражениями.

Весь описанный синдром становится понятным, если принять во внимание, что у больного имело место преимущественное по-ражение переднебазальных отделов мозга, протекающее на фоне общемозговых нарушений, типичных для всякой массивной че-репно-мозговой травмы.

Мы уже имели основание указать на то, что механизмом гру-бейших мнестических расстройств, наблюдаемых у нашего боль-ного, является не столько угасание следов, сколько их повышен-ная тормозимость интерферирующими воздействиями, на этот раз протекающая на фоне выраженной патологической инертно-сти раз возникших стереотипов.

Особенность разбираемого случая составляет и тот факт, что патологическая инертность раз возникших следов, протекавшая на фоне выраженной аспонтанности больного, не дававшей ему возможности сличать результаты своих действий с исходными намерениями, приводила к грубо выраженному нарушению из-бирательности всплывающих систем связей, в силу чего больной начинал смешивать связи, относящиеся к различным системам, и это приводило к явлениям контаминации.

Выраженность патологической инертности в излагаемом слу-чае позволила выделить ее две основные формы: инертность раз начавшейся деятельности, приводившую к тому, что больной не мог закончить текущую деятельность и насильственно продол-жал ее, которая выступала особенно ярко в острый период бо-лезни, и инертность сложных смысловых стереотипов, проявляв-шаяся в многократном воспроизведении одних и тех же фраз или фрагментов прочитанного рассказа, грубо нарушавшем про-цесс воспроизведения материала.

Оба эти явления выступали с особенной отчетливостью па ранних стадиях заболевания, по-видимому в период, когда кар-тина заболевания определялась не только фактом разрушения переднебазальных отделов коры, но и грубыми стволовыми де-фектами, возникшими после травмы.

Нет сомнения в том, что анализ подобных случаев позволит подойти к разрешению одной из сложнейших клинических за-дач— дифференциации симптомов нарушения памяти, возникающих в результате поражения переднебазальных отделов коры, и тех симптомов, которые возникают, если эти поражения протекают на фоне выраженных общемозговых нарушений.