А. НАРУШЕНИЕ МНЕСТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ МАССИВНОЙ ОПУХОЛИ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА

Приведем сначала данные, полученные при исследовании нарушений мнестической деятельности у больного с массивной опухолыо'лобных долей мозга.

БОЛЬНОЙ САР.

Больной Сар.

Болезнь началась осенью 1966 г. и привела к операции — удалению саркоматозной арахноидэндотелиомы, расположенной в парасагиттальных отделах лобной области, больше слева В течение последующих четырех лет он хорошо себя чувствовал и продолжал работать, читал лекции, а затем, перейдя на пенсию, выполнял специальные задания.

В ноябре 1970 г. поведение его изменилось- появилась слабость, безразличие, сонливость, на глазном дне были обнаружены застойные соски, больше выраженные справа, и больному был проведен курс дегидратации, который дал временное, нестойкое улучшение. Затем все указанные явления стали на-растать и больной был направлен в Институт нейрохирургии им. Н. Н Бурденко с предположением о продолженном росте опухоли. Здесь он был вял, адинамичен, неопрятен, спутан, не мбг датв нужные анамнестические сведения, дезориентирован в месте и времени У пего наблюдались ригидность затылка, симптом Кернига, зрение было очень низким (OD = 0,5, OS =0,02), зрачки были равномерны, но справа зрачковый рефлекс отсутствовал. На глазном дне были выраженные застойные соски, отмечался парез отводящих нервов, -центральный парез правого лицевого нерва, правая глазная щель была уже левой, язык отклонялся вправо.

У больного имели место симптомы нарушения первичных обонятельных образований с обеих сторон и вторичные симптомы стволовых дефектов, ука-зывающих на влияние процесса на образования заднечерепной ямки дислокационного происхождения.

Чувствительность была сохранна, и отмечалась лишь гипэстезия па левой ноге.

На рентгенограмме отмечалось смещение серповидного отростка в его лобных отделах вправо.

При левосторонней каротидной ангиографии было обнаружено смещение вправо передних мозговых артерий и отдавливание начальных отделов средней мозговой артерии вправо и базально. Было установлено, что сеть сосудов снабжает обширную опухоль левой лобно-базальной области, сдавливающую как левую лобную, так и левую височную долю мозга.

На основании всех перечисленных симптомов было высказано предположение о наличии большой опухоли (возможно, саркоматозной мениигео- ме) задиелобно-базальной локализации, расположенной преимущественно в пределах левого полушария.

20 марта 1972 г. больному была сделана операция, на которой после разъединения рубцовых сращений в левой лобной области была обнаружена опухоль, выходящая на кору на Рис. 6. Схема расположения опухоли участке З X 3 см и расположенная в больного Сар.

базальних отделах лобной доли, от- даливащая и височную долю. Опухоль

занимала большую часть передней черепной ямки и отдавливала полюс левой лобной доли кзади. Опухоль прикреплялась к наружным отделам крыла основной кости и к наружно-передним отделам крыши левой орбиты. Она состояла из двух узлов размером 5X6X8 см и 6X5X4 см (рис. 6). Оба узла были удалены. Гистологически опухоль была арахноидэндотелиомой.

Детальное нейропсихологическое исследование больного началось в дооиерационный период и продолжалось после операции.

К началу нашего исследования больной был аспонтанен, спутан. Часто он лежал мокрый в постели, никак не реагируя на это, и заявлял, что не знает, почему это произошло. Больной был полностью дезориентирован как в месте, так и во времени, не мог сказать, где он находится, не узнавал окружающих. Однако больной легко вступал в беседу, многословно отвечал на вопросы, но уже очень скоро становилось видно, что речь его грубо искажается патологической инертностью раз возникших стереотипов и эхолалий.

Вот типичная выдержка из беседы с больным в этот период.

Оценка собственного состояния и собственной болезни у больного была неясной. Иногда он говорил, что болен, иногда — начинал сомневаться в этом. Больной не предъявлял никаких активных жалоб, и дальнейший расспрос показал, что он очень легко начинает смешивать настоящие переживания с прошлыми впечатлениями.

Вы здоровый или больной? «Я вам сказал бы, что я как раз немного больной...» Почему? Чем больны? «Ну вот потому больной... потому что у ..меня была болезнь головы. Операция была... Началась со лба н потом по направлению к затылку... свернула налево...» А как у вас сейчас с головой? «С головой? Ну я вам скажу, что в этом году... н ездил в Крым... ну там в Крыму... есть такой санаторий, куда посылают обычно больных... Это в самом Сочи...» Но ведь Сочи не в Крыму? «Тут я как раз перепутал...» Что же с вами такое? «Со мной? Я вам скажу.

Дальнейшая беседа показывает, что больной жалуется только на снижение зрения и на головную боль, не отмечает дефектов памяти и лишь после настойчивых расспросов говорит, что «иногда примеры перепутываются». Он не дает никакой эмоциональной реакции на неуспех и не обнаруживает никаких эмоциональных переживаний, связанных с предстоящей операцией.

Как и у других больных описываемой группы, праксис больного оставался практически сохранным, и лишь патологическая инертность в выполнении заданий, приводившая к избыточным элементам в пробе на ритмы и к персеверации прежнего задания, указывала на глубокую дефектность динамики моторных актов. Речь больного, как уже сказано, была фонетически и грамматически сохранной, с явными компонентами резонерства и лишь иногда — с затруднениями в нахождении нужных названий.

Перейдем теперь к исследованию мнестических процессов у больного.

Структура мнестических расстройств до операции

1. Запоминание серий слов и фраз

Мы начали с исследования процесса заучивания словесного материала. Для этой цели больному предлагалось заучивать ряд из десяти дискретных изолированных слов. Результаты' этого опыта показывают, что «кривая заучивания» (4—5—4—4—5— —4—4—4) носила типичный для инактивных больных с «лобным синдромом» характер «плато»; больной не делал никаких усилий для запоминания новых слов; он все время повторял второе и пятое слово ряда, в то время как некоторые из остальных слов всплывали в случайном порядке и, припоминаясь в одном опыте, легко исчезали при последующем воспроизведении. Иногда в вос- произведение ряда включались побочные ассоциации (например, после воспроизведения слова «кот» больной мог включить в воспроизводимый ряд ассоциированное с ним слово «собака»).

Интересную информацию дал дополнительный опыт с запоминанием ассоциированных пар слов.

Больному предлагался ряд из пяти пар слов; слова, входящие в пары, не были связаны каким-либо общим смыслом.

Сначала больной должен был повторить каждую пару слов, затем ему предъявлялось первое слово пары и он должен был воспроизвести связанное с ним второе слово.

При описанной выше спутанности больного такая возмож-ность воспроизводить ассоциированные пары слов является не-ожиданным фактом, говорящим о том, что в основе его спутан-ности и дезориентированности лежит, по-видимому, отнюдь не распад элементарной ассоциативной памяти.

Для дальнейшего анализа стойкости следов словесной памяти с больным были проведены опыты с воспроизведением слов в условиях тормозящих интерферирующих влияний.

Как и в предшествующих случаях, больному предлагались изолированные слова или пары слов, которые он должен был припомнить после запоминания второго слова или пары слов (гомогенная интерференция) или после побочной деятельности, например счета (гетерогенная интерференция).

Опыт показыват, что если припоминание одного слова в условиях обоих видов интерференции остается возможным, то при-поминание двух слов в этих же условиях оказывается резко на-рушенным и заменяется либо инертным повторением лишь од-ного слова (не обязательно относящегося к первой паре и чаще всего взятого из второй пары), или соскальзыванием на побоч-ные ассоциации.

Приведем соответствующие протоколы.

Дом Перо ?// ?/// , ?// ?///

- (пауза

Правиль- Правиль- Правиль- Правильно 30 сек) Правильно Правильно но но но

(вводится интерферирующая деятельность—счет в течение 30 сек). ?// ?/// Правильно Правильно

Ночь — игла Зуб—мост ?JI ?///

Правильно Правильно «Это вы качество экс- «А кго же у вас учи*

перимента делаете?» тель физкультуры?»

» » «Игла. ..ночь» «Зуб...забыл...»

» » «Мост...» «Зуб—мост. Забыл»

» » Правильно «Ноч,ь — игла»

Таким образом, припоминание пар слов в условиях гомогенной интерференции оказывается очень нестойким, воспроизведение одной группы часто заменяется воспроизведением второй; многократное повторение опыта приводит не к улучшению, а к: ухудшению результатов.

Как было показано рядом исследователей, смысловая орга-низация слов в фразы обычно является фактором, содействую-щим их более прочному сохранению, и припоминание фраз при интерференции протекает более успешно, чем припоминание групп дискретных слов в этих же условиях.

Ничего подобного в данном случае не имело места.

I. В Ташкенте было землетрясение и много домов разру-шено

1)

В 1947 г. в Ташкенте было много (!) землетрясения и много (!) было разрушено домов»

«В Ташкенте было много домов, по-гибших при земле-трясении»

«А вторая насчет

прыжков в. Тушине»

«В Ташкенте было много домов разрушено... В Ташкенте было очень много сильно раз-рушено... но не указано почему!»

«В Ташкенте много Допущено разрушений и много домов было разрушено»

II. В Тушине был авиационный праздник и прыжки с само- ~ летов

«В Тушине... был авиационный пра-здник... и прыжки с самЬлетов»

«Речь идет о вре-мени... просто не запомню»

Правильно

«В Тушине был праздник, и люди пришли прыгать с самолетов»

«Первая была на-счет авиационной катастрофы»

«Вот у нас Иван- «Забыл» Павлович всегда говорил приме-ры...» Приведенная выдержка из протоколов показывает, что смы-словая организация слов в целые фразы не обеспечивает повы-шения устойчивости следов, что припоминание ранее слышанной фразы осложняется персеверациями либо морфологического элемента, либо лексического элемента.

Эти факты существенно отличают данного больного от тех случаев, когда припоминание дискретных слов страдало, а припоминание организованных словесных структур (фраз) остава* .лось сохранным; они заставляют ближе подойти к анализу тех нарушений, которые возникают при удержании и припоминании более сложных смысловых структур — рассказов.

2. Запоминание рассказов

Многократные попытки получить у больного четкую и правильную передачу содержания только что прочитанного рассказа не приводили к постоянному успеху. Иногда больной схватывал мысль рассказа, но при передаче его содержания сразу же со-скальзывал на побочные связи, вплетая в него элементы только что бывшего разговора или побочные, не связанные с содержа-нием рассказа ассоциации; иногда он сохранял лишь один из смысловых концентров рассказа, забывая другие или заменяя их вплетением побочных ассоциаций; иногда, наконец, передача рассказа заменялась повторением одного и того же фрагмента и снова замещалась вплетением побочных связей. Таким образом, описанные выше нарушения распространялись и на передачу сложных смысловых структур, которые переставали быть замкнутыми, законченными системами и легко превращались в системы, открытые для постороннего влияния.

Приведем несколько примеров подробного нарушения воспроизведения сложных смысловых структур.

Больной предупреждается, что ему будет прочитан рассказ, который надо будет повторить. Он отвечает: «Хорошої Я сам был учителем, рассказывал классу разные рассказы... Это было уже давно».

Ему читается рассказ «Курица и золотые яйца». Больной говорит: «Я забыл, что это было 60 лет назад...» Но в чем же суть рассказа? «Золота там не было, зачем он ее убнл...» (Рассказ читается вторично, и больному пред-лагается передать его содержание.) «У хозяина была... 60 ребят... (персеверация упомянутого срока) 60 лет назад... у каждого хозяина была курица, каждая курица несла золотые яйца... Эти яйца продавались в магазине... ребята покупали там крючки для рыбной ловли...» В передаче рассказа отчетливо выступает контаминация содержания рассказа с воспоминаниями («я был учителем... это было давно... в классе было такое же число ребят») и вплетение побочных связей («продавать яйца» — «ходить в магазин» — «покупать крючки для рыбной ловли»).

Больному читается рассказ «Лев и мышь» и предлагается передать его содержание. Он говорит: «В общем, он стал свободен» (удержание лишь конца рассказа). Нет, расскажите все сначала. «Мышь, конечно, освободила и выпустила льва, пусть все гуляют ва воле» (снова передача лишь конца рассказа). С чего рассказ начинается? «Если б только его поймали собаки — они б}л задрали... а так как собаки не в состоянии этого сделать—лев остался живой... Мы видим, что собаки спасли животное и оставили его в сохран-ности» (возможное вплетение «охотник — собаки»; больной по-прежнему воспроизводит лишь вторую часть рассказа).

Рассказ читается снова, и больному предлагается передать его содержание по отдельным вопросам. Про кого был рассказ? «Про льва». И еще про кого? «И против мышей» (вплетение отрицательного отношения к мьішаїм). О чем же там шла речь? «Экономически речь шла о сохранности жизни. Так как лев стремился, чтоб можно было мышей сохранить и уберечь их... На открытом воздухе... Вот он и сохранил их,.. Он сохранил, собственно говоря, всех мышей, значит, сохранил животных... И сохранив... собственно говоря... сохранив мышей иа воле. А раз так, значит, мыши были сохранены на воле...» (на этот раз воспроизведение, даваемое в обобщенной форме, ограничивается первым концентром рассказа, но быстро переходит к резонерскому всплыва- лию штампов вроде «сохранение животных на воле», которое зацикливается и персевераторно повторяется).

Следует отметить, что соскальзывание на побочные связи или инертные стереотипы, приводящее к утере избирательности в воспроизведении рассказа, остается центральным для наблюдаемого синдрома. Однако первичные мнестическйе дефекты оказываются у больного менее постоянными, и при переходе к более коротким рассказам, состоящим лишь из одного смыслового концентра, иногда больной оказывался в состоянии выделить содержание рассказа и припомнить его даже после того, пак ему предлагалось воспроизвести содержание второго.

3. Запоминание действий

Возникает вопрос: наблюдается ли описанное нарушение в речевой сфере, или же аналогичные нарушения можно было видеть и при выполнении движений и действий? Вместе с тем возник и другой вопрос: если у больного можно получить прочные двигатеЛьные реакции, сохраняется ли у него возможность сознательно припомнить, какие действия выполнялись до этого?

Для ответа на поставленные вопросы мы провели две серии опытов. В одной из них больной должен был выполнить простые движения по речевому приказу, а затем припомнить, какие именно действия он совершал. В другой из них больной должен был выполнять условные действия по сигналам, соответствующим ин-струкциям, а затем — активно сформулировать, что именно он только что делал.

Данные, полученные при этих экспериментах, показали, что больной без труда выполняет простые действия по речевой инструкции, легко и без персеверации переходит от одного действия к другому, но неизменно оказывается перед значительными затруднениями, как только ему предлагается сформулировать, какие именно два действия он только что совершал.

Больному предлагается (1) три раза хлопнуть в ладоши и (2) причесать волосы. Больной легко повторяет инструкцию.

После выполнения обоих действий его спрашивают, какие действия он выполнял только что. Он затрудняется ответить на вопрос. Его спрашивают, какое было первое действие. «Сегодня?.. Это я, боюсь, не запомнил...» А какое было второе действие? «А второе — я брнл бороду... старался побриться...»

Близкие, но значительно более грубые дефекты выступают при удержании и припоминании второй пары действий.

Больному предлагается (1) положить апельсин под подушку и (2) дать кусок сахара. Оба действия выполняются без труда; однако при попытке сформулировать, какое было первое н второе действие, выступают уже грубые нарушения: сначала больной персевераторно воспроизводит лишь отчет о втором (последнем) действии, затем — соскальзывает на побочные связи.

Какое было первое действие? «Я передал сахар». А второе? «Я сахар передал в рот... насколько он оказался вкусным — не знаю». Нет, вы неверно припомнили. Скажите точно, что мы делали. «Мы рассуждали об обычных бытовых вещах». Что вы сами делали? «Вы мне сахар предлагали» (ложное припоминание). А вы что делали? «Я этот сахар вложил вам в полость рта...» А что вы делали до этого? «Это было одно действие». А второе? «Я не запомнил». Под подушку вы клали что-нибудь? «Положил». Что? «Апельсин».

Таким образом, припоминание второго действия совершается больным в извращенном виде, припоминание первого действия становится доступным лишь при подсказке.

Приведенные выдержки из протоколов показывают, что если практическое выполнение простых действий оставалось полностью доступным для больного, то речевая формулировка только что проведенных действий оставалась полностью недоступной,, заменялась инертным речевым стереотипом или речевыми инверсиями.

4. Запоминание условных реакций

Трудность выполнения условной реакции (например, в ответ на один стук поднять правую, в ответ на два стука — левую руку или в ответ на показанный палец поднять кулак, а в ответ на показанный кулак поднять палец) заключается в конфликтно-сти требуемого действия: оно предполагает, что движение испытуемого не будет эхопрактически повторять сигнал, но что оно будет соответствовать условному значению сигнала, приданному инструкцией.

Можно было ожидать, что как выполнение, так и припоминание условных реакций будет встречать у нашего больного значительно большие трудности, чем выполнение и припоминание простых действий.

Опыты, проведенные с больным, дали весьма показательную- картину. Выполнение одного условного действия было доступно больному и могло сохраниться достаточно длительное время; однако попытка сформулировать только что выполненное действие словесно и таким образом припомнить, что больной только что делал, вызывало у него значительные затруднения. Выполнение двух условных действий (реакция выбора) оказалось почти недоступным для больного, а словесное воспроизведение условной связи совершенно невыполнимым.

Больному дается задание в ответ на стук сжать левую руку в кулак (для большей отчетливости речевая инструкция подкрепляется кинестетической). Больной выполняет условную реакцию в течение двенадцати раз без ошибки; выполнение условной реакции сохраняется после паузы в 30 сек, не заполненной какой-либо побочной деятельностью После того как эта пауза заполняется, интерферирующей деятельностью (счетом), сигнал сначала не вызывает никакой реакции, но, когда рука больного кладется в прежнее (исходное) положение, условная реакция выполняется снова без всякого повторения инструкции.

Вслед за этим больному предлагается вторая инструкция: в ответ на слово «Иван» поднять правую руку Больной выполняет и 9ту условную реакцию, сначала персеверируя элементы прошлой реакции (поднимая кулак правой руки), затем в течение пяти раз выполняя ее правильно И эта условная реакция сохраняется после пустой паузы в 30 сек, однако исчезает после такой же паузы, заполненной интерферирующей деятельностью (счетом): при предъявлении слова «Иван» больной растерянно смотрит на исследующего врача, а на вопрос что надо делать? отвечает. «Поднять кулак» феминисценция первого опыта) После вторичного подкрепления и эта условная реакция становится достаточно прочной, и ее практическое выполнение сохраняется даже после паузы, заполненной интерферирующей деятельностью (счетом).

Совершенно иначе обстоит дело с попыткой припомнить и словесно сфор- мулировать только что выполнявшееся действие. Когда больного, хорошо вы-полнившего условную реакцию, просят сформулировать, что он делал только что, он говорит. «Я поднимал кулак . в каждом кулаке пять пальцев» и т. д. Повторная попытка получить словесную формулировку выполнявшейся условной реакции не привела к нужным результатам Что вы делали только что? «Разговаривал с вами .. был стук во дворе.. » Что надо было сделать? «Подсчи-тывать» А что надо было сделать кулаком? «Надо было наносить удар» Разве так? «Л как же можно по-другому'»

Таким образом, возможность сохранить практическое выполнение условной реакции оказывается диссоциировано с невозможностью словесно сформулировать только что выполненное действие. Вместо избирательной словесной формулировки только что выполненной реакции больной уходит в сторону бесконт-рольно всплывающих побочных ассоциаций.

Аналогичные факты были получены и в опытах с «конфликтными» реакциями: больной оказывался не в состоянии выполнять инструкцию, расходившуюся с непосредственно восприни-маемым* сигналом (например, в ответ на поднятый кулак под-нять палец), давал вместо этого эхопраксическое воспроизведе-ние движения экспериментатора и при словесной формулировке задания соскальзывал на побочные ассоциации.

Приведенные данные показывают, что у больного с большой менингеомой базальных отделов лобных долей мозга и отчетливым гипертензионным синдромом можно было наблюдать груб» выраженную инактивность и некритичность, на фоне которых выступали отчетливые нарушения мнестических процессов.

Особенности нарушения мнестических процессов, характерные для этого больного, сводились к двум основным явлениям. С одной стороны, каждый возникший след обнаруживает выраженную инертность и переключение на другую систему следов оказывается очень затрудненным.

С другой стороны, у больного резко нарушен процесс задержки бесконтрольно всплывающих побочных связей, что особенно отчетливо проявляется в воспроизведении целых смысловых структур и резко осложняет избирательность его мнестической деятельности.

В тесной связи с этой последней особенностью стоит и тог факт, что, даже усвоив и практически сохранив выработанное действие, больной оказывается не в состоянии активно припомнить его и сформулировать в речи, что именно он делал непосредственно перед заданным ему вопросом, и заменяет нужное припоминание либо бесконтрольно всплывающими побочными связями и конфабуляциями, либо также бесконтрольно всплывающими реминисценциями следов более отдаленного опыта.

* * *

Возникает вопрос, обусловлены ли все описанные выше нарушения теми поражениями лобных долей мозга, которые протекают на фоне значительных общемозговых (гипертензионно-дисло- кационных) компонентов, или же одного поражения базальных отделов лобных долей было достаточно для того, чтобы вызвать только что описанный синдром.

Как было указано выше, 20 марта 1972 г. больному была сделана операция, в процессе которой были удалены два больших узла опухоли (5X^X8 см и 6X5X4 см), располагавшиеся в пределах передней черепной ямки и отдавливающих полюс левой лобной доли кзади. Операция сняла гипертензионно-дислокаци- онные факторы и вызвала значительное облегчение в общем состоянии больного. На этом фоне мы и продолжили наши исследования.

Структура мнестических расстройств в послеоперационный период

Нейропсихологическое исследование больного в послеопера-ционный период началось на четвертый день после операции и продолжалось в течение последующих полутрра месяцев.

Сразу же после того, как прошел период послеоперационного отека (протекавшего у больного очень легко), мы могли конста-тировать заметное изменение в его общем состоянии.

Слепота больного оставалась без изменения, но общая загру-женность больного исчезла, он стал ориентирован в месте и времени, значительно более активен, критичен, стал предъявлять жалобы на отсутствие зрения и беспокоиться о том, как он в таком состоянии будет жить и работать («Не могу же я так со сво- •им садом управиться...»). Однако на этом фоне у него оставалась •некоторая неуверенность в оценке времени, элементы персеверации, некоторая неясность в оценке тех людей, е которыми он сталкивался, отчетливо выраженное многословие с признаками резонерства и всплыванием трудно тормозимых побочных ассоциаций.

Вот выдержки из протоколов бесед с больным, проведенных на четвертый и на седьмой день после операции, иллюстрирующих это положение.

Где вы находитесь? «В Москве в институте... как вам сказать... именно... ну это... хирург... Николай Николаевич Бурденко». Какой сейчас месяц? «24 или 25 апреля... нет марта, я перепутал...» Давно вы у нас? «Да, по-вндимому, уже давно... Мне сделали операцию... 20 марта... на голове... Хирургия длилась довольно долго и дала результаты». Какие? «Первое—-это когда хирургия помогла правильно мыслить, правильно воспринимать окружающую действительность... Я стал гражданином, а это великое дело, даже если прожить один час в обществе при наличии ощущения действия этого общества, это — прекрасная вещь».

Кто я такой? «По обращению — вы педагог... вы привыкли обращаться педагогически...» Но ведь здесь больница, что же я здесь делаю? «Не знаю, чем мы вам нужны...» А может быть, я вам нужен? «Да, пожалуй, последнее будет самое правильное». Так кто же я? «Врач». А ведь вы говорили, что я педагог? «Конечно, вы от педагогики никуда не уходите... Ведь у вас есть общие знакомые.,, а может быть, я ошибаюсь... Это ведь относилось к такому.

давнему времени... к 1933... 1932 г. Я учился в техникуме... я же педагогов знаю... Поэтому я вспоминаю ваше обращение, мы там, наверное, встречались...»

Объективное исследование также выявило значительные сдвиги в поведении больного.

Он оказался в состоянии выполнять пробы на реципрокную координацию; без труда выполнял пробы на воспроизведение ритмов по образцу и по речевой инструкции и давал лишние неконтролируемые удары лишь на фоне истощения; через нек®то- рое время и этот дефект претерпел у него обратное развитие.

Выполнение опыта с реакцией выбора (ранее недоступной) стало для него полностью доступным: он правильно повторял инструкцию и выполнял нужные условные действия, сохранял их в течение длительного времени и давал лишь единичные ошибки, которые он тут же исправлял.

Элементарный счет (типа 31-7) стал для него также доступен, и д^же решение простых задач не вызвало у него заметного затруднения.

Он хорошо понимал простые логические отношения (часть — целое, род —»вид и т. п.), и возникающие у него затруднения, на которых мы еще специально остановимся, носили специальный характер, связанный с легким возникновением у пего бесконтрольно всплывающих побочных связей.

На этом фоне было проведено вторичное исследование мне-стических процессов больного, после чего перешли к анализу более сложных форм его активной интеллектуальной деятельности.

1. Исследование речевой памяти

Как и в дооперационный период, мы начали исследование мнестических процессов с анализа заучивания серии из десяти слов. Это исследование показало значительное улучшение про-цесса заучивания; больной мог сразу повторить 6 слов, затем 8—б—7—9. Таким образом, была выявлена картина лишь незначительно отличающаяся от нормы. Единственная особенность мнестических процессов больного заключалась в том, что он «комментировал» каждое запоминаемое слово («дом —это жилище», «кот — это животное», «стол — это мебель» и т. п.), вплетая, таким образом, в процесс простого запоминания и акт определения каждого данного слова.

Процесс припоминания пар слов в условиях гомогенной ин-терференции (припоминание первой, а затем и второй пары изолированных слов после непосредственного повторения обеих пар), остававшийся затрудненным через 4 дня после операции, стал полностью доступен через 7—10 дней после операции; к этому времени больной оказался в состоянии даже удержать и припомнить серию из трех слов, сохранял возможность припоминать их после интерференции побочной деятельностью (счетом).

Приведем выдержки из протоколов опытов, проведенных на четвертый день после операции I. Дом— лес

1) Правильно

2)

3)

II. Ночь—кот Правильно

«Дом... нет не дом, я спутал» «Ночь—дом» Правильно

«Ночь и кот нет... дом, лес...» «Дом... лес... и дом...»

?///

«Лес... нет, забыл» «Кот... и лес... нет... дом — лес, ио...»

«Потерял...»

«Кот... и что же еще?..» Совершенно иная картина обнаружилась на десятый день после операции. В этом случае после трех повторений опыта больной мог припомнить две серии даже из трех слов.

Исследование припоминания фраз в послеоперационный пе-риод дало очень интересные результаты.

На четвертый день после операции припоминание двух простых фраз стало полностью доступным в результате двух повторений, припоминание более сложных фраз по-прежнему было значительно затруднено из-за патологической инертности раз возникшего стереотипа и соскальзывания на побочные связи. Однако в дальнейшем и этот процесс претерпел обратное развитие и припоминание двух достаточно сложных фраз стало доступным. I. Мальчик II. Девочка ударил со• пьет чай

баку ?// ?//;

Правиль- Правильно Правильно Правильно но

« « « « I. В саду за высо- II. На опушке леса

ким забором рос- охотник убил

ли яблони волка

?Ц

?///

«Мальчик «Тут кофе, пьет кофе» ио...» Правильно Правильно

?/11 Правильно

1) Правильно

2)

«В саду за высоким забором росли высокие яблони Правильно

3)

4)

«На опушке... нет, не то... за

забором росли деревья. Нет, не точно» «За забором росли высокие яблони»

«На опушке леса... не то... За высоким забором росли вы-сокие яблони... Это вяжется с моей деятельностью»

«За высоким за-бором росли вы-сокие яблони»

«Потерял»

Правильно

«На опушке леса охотник убил зайца»

Правильно Характерно, что если в ранний послеоперационный период признаки патологической инертности проявились даже в непо-средственном повторении фраз, то эти явления претерпевают обратное развитие и к десятому дню после операции почти пол-ностью исчезают, так что больной оказывается в состоянии не только удерживать две фразы, но и припомнить их после введе-ния интерферирующей деятельности (счета).

Аналогичные сдвиги были получены и при исследовании запоминания рассказов в послеоперационный период.

Уже на четвертый день после операции можно было обнаружить, что больной может хорошо передать сначала один, потом второй краткий рассказ и после этого без труда припомнить ранее предъявлявшиеся рассказы. Опыты, проведенные через неделю и две недели после операции, дали близкие результаты и показали, что больной может воспроизводить и припоминать достаточно сложные рассказы. От прежней -патологической картины у него оставались лишь две характерные черты. Предъявляемые рассказы часто передавались с излишней многословно- стью, элементами резонерства и некоторыми дефектами в выделении их внутреннего смысла или подтекста. С другой стороны, достаточно было ввести в опыт побочную (интерферирующую) деятельность, как содержание непосредственно перед этим запоминавшегося рассказа исчезало и воспроизведение его иногда заменялось всплывающим в виде реминисценции содержанием ранее приведенного рассказа. При дальнейших наблюдениях и это явление исчезало.

На четвертый день после операции больному прочитываются два рассказа: «Курица и золотые яйца» и «Галка и голуби». Каждый из них по отдельности пересказывается без всякого труда, хотя многословно и включая излишние детали; когда после воспроизведения обоих рассказов больному предлагается вспомнить содержание первого из них, он после небольших колебаний припоминает его: «...Вот... сейчас скажу... Это связано .. с курицей... У хозяина была курица, которая несла золотые яйца... он думал, что и золото есть.. можно использовать в хозяйстве... Убил... а там в середине... можно было пользоваться только убитым сердцем...» Так же легко, хотя и недостаточно точно и с такими же особенностями, больной припоминает и содержание второго рассказа- «Это будет посложнее... Галку надо было обязательно тренировать (замена: попытка сказать, что самому больному надо тренироваться)... Она смотрела... во дворе летала стая голубей... Влетев в эту стаю... она забыла, что здесь другие птицы... Она решила возвратиться к галочьему крику.., голуби увидели и пропали... вот она и оказалась ии с галками, ни с голубями».

Вызванные следы в какой-то мере сохранились и в течение последующих дней, и на седьмой день после операции на вопрос, какие рассказы были ему прочитаны три дня назад, больной сразу же (хотя и с такими же дефектами) воспроизвел содержание последнего рассказа, но не мог припомнить содержание первого и заменил его передачу всплывающим в порядке реминисценций содержанием ранее предъявлявшегося предложения.

Столь же легко протекает и воспроизведение новых рассказов. Однако здесь обнаруживается, что даже небольшая интерференция побочной деятельностью (счетом) вызывает заметные затруднения в припоминании рассказа, приводя к реминисценции следов прежних рассказов. Лишь после йодсказки содержание нужного рассказа припоминается.

К концу четвертой недели после удаления опухоли припоминание сложных смысловых структур перестало вызывать у большого сколько-нибудь заметные затруднения. От прежних дефектов к этому времени сохранилось лишь многословие больного С включением излишних деталей и некоторое, однако достаточно легко преодолеваемое ретроактивное торможение следов пред* шествующего рассказа с тенденцией заменять его реминисцен-циями более ранних следов.

Приведенные факты показали, что нарушения мнестических процессов, которые мы наблюдали у нашего больного в доопера- ционном периоде, были связаны не столько с поражением ба- зально-лобных отделов коры, сколько с сопровождающими забо» левание общемозговыми (гипертенвионно-дислокационными) факторами.

Дальнейший анализ обратного развития дефектов у описываемого больного показал, что симптоматика, непосредственно связанная с нарушением функций лобных долей мозга (и ее базаль- ных отделов в первую очередь), не ведет к нарушениям непосредственной памяти, но носит совсем другой характер и связана с совсем иными факторами.

К ним мы и перейдем, остановившись сначала на анализе того, как протекают у больного некоторые простейшие, а затем и более сложные интеллектуальные операции.

2. Нарушение выполнения счетных операций и процесса решения задач

Мы уже говорили, что как в до, так особенно в послеопераци-онный период наш больной без труда мог выполнять счетные операции (например, вычитание однозначного числа из двузначного с переходом через десяток или даже вычитание двузначного из двузначного).

Однако дело значительно осложнялось, если единичные счетные операции заменялись последовательной цепью таких операций, при которых остаток превращался в уменьшаемое и при которых процесс вычитания каждый раз должен был исходить из новой основы.

Именно такими чертами отличается широко используемая в. клинике операция «вычитания от 100 по 7».

В этом случае можно было легко видеть, как процесс счета подпадает под влияние натурального ряда, персеверации прежних элементов и т. д. и как в результате таких бесконтрольно всплывающих тенденций процесс начинает терять свой избирательный характер.

Эта легкая утеря избирательного характера целенаправленной деятельности оказалась одним из центральных явлений всей картины заболевания, сохранявшимся у больного на всех после- довательнйх этапах обратного развития заболевания, и невозможность затормозить эти побочные явления можно было видеть через 10—15 дней после операции.

Так как этот факт будет иметь решающее значение для нашего дальнейшего анализа, мы остановимся на нем подробнее.

На четвертый день после операции больному деется задача отсчитывать от 100 по 3.

Он выполняет ее следующим образом: «100 И выше? 99... нет«-3, ах... по- 3... Это другое дело... 97, 94, 91... 92, нет 3...»

Нет, 100—3. «97... 94... 82...нет, счет еще не идет...» Будьте внимательныt 100—3. «97, 94... 94.. 81... Нет, неправильно... не 81, а больше... вот опять не идет... 89... нет, не могу».

Из этой части протокола видно, что требуемая цепь операций сначала за» мещается тенденцией к натуральному ряду (100 и выше), затем направление вниз усваивается как тенденция к натуральному ряду (100—1 =99) и на не* который период сохраняется; после этого больной прйвйльно выполняет Три шага программы (97 — 94 «= 91), но эта программа сразу же снова обрывается натуральным рядом (91—92). Повторение опыта не приносит преодоления этих отвлекающих в сторону тенденций.

Аналогичный опыт (на этот раз в виде вадачи 100—7), проведенный на- седьмой день после операции, дает сходные результаты. 100 — 7 •»... «Ну что- же, тут 1, единица... вот она и лезет кверху... а мне приходится кНизу.... -100 — 7 —іі 93... потом —7... 100. Ой, тянет кверху, значит, 100... 107... Что fyr будешь делать? ...100 — 7 —= 97, нет, ие то... будет 97...»

И здесь отчетливо видно, что сами счетные операции не представляют заметных затруднений; однако бесконтрольно всплывающие тенденции натурального направления ряда («тянет кверху... 100—7"» 107») или персеверации одного звена (100 — 7 = 97) составляют те динамические препятствия, которые больной не моЖет преодолеть.

Еще большую трудность представляет вадача отнимать от 100 сначала 2, потом 1 и т. д. Результаты решения этой задачи приобретают следующий характер.

«100^2— 1 — 100... 100—2... вот никак от сотни не оторвусь... Значит, 100 — 2 = 98... — 1 =00... 97... 97 — 2 = 95 единицу... нет, это неправильно..* 97 — 2 — 95».

Вще раз. «100... 102... ой, опять, лезет кверху... а надо книзу. Что же... 102.., т. е. 92... Что же это такое? ... не то... значит, 97... нет, на одну прибавку боль» ше... 98... 97... 95... 94...»

Аналогичные трудности могут выступать и в других счетных операциях.

Приведенные выдержки из протоколов наглядно показывают, что выполнение каждого — пусть даже простого сарийно построенного действия наталкивается на динамические затруднения — бесконтрольное всплывание побочных (ранее упроченных) стереотипов или легко возникающих персевераций, торможение которых оказывается резко затрудненным и мешает выполнению избирательной системы действий, соответствующих программе.

Аналогичные явления бесконтрольно всплывающих побочных связей, которые больной оказывается не в состоянии затормо-зить, проявляются при решении более сложных задач — деятельности, которая требует еще более значительной избирательности протекания психических процессов. И здесь у больного наблю» дается бесконтрольное всплыванне побочных связей, мешающих организованному решению задач.

Через 10 дней после операции больному дается задача: На двух полках 18 книг, но не поровну. На одной в два раза больше, чем на другой. Сколько книг было на каждой полке? Больной правильно повторяет условие и начинает решать ее: «Ну вот... вот, значит, стена... На стене смонтированы две полки... на этих полках хранятся книги... Так, меня интересует, сколько книг хранится на этих полках...» Ну, сколько же? «18». Но это известно! «Да это известно... значит, на этих двух полках хранятся книги... Ну... кем?., хозяином! Ин-тересно, что эти кинги сложены по счету неодинаково, иа одной было в два раза больше, чем на другой... Спрашивается, сколько же было книг...» Сколько же? «18... ах, нет... спрашивается, сколько было на каждой полке... значит... 6 и 12... Это 2/3 от 18-и».

Видно, что самое решение задачи протекает без всякого труда. Затруднения возникают из-за всплывания побочных связей («иа стене две полки ..», «хозя-ин») и из-за стереотипного повторения исходного условия («на двух полках было 18 книг») в качестве вопроса.

Гораздо более сложную форму принимают те же затруднения при предъявлении более сложной задачи,

Больному дается задача: Сыну 5 лет, через 15 лет отец будет в три раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас? Больной сразу же начинает решать ее. «Сколько лет отцу сейчас... Ну, тут подсчет простой. Пятилетнему парнишке хочется быть большим, вот он и растет, и догоняет отца (всплывание побочных связей). А через 15 лет ему будет 20 лет... Так на сколько же отец старше сына? Мы ведем такой подсчет. Надо полагать, подсчет, конечно, простой... Сыну 5 лет... отцу... через 15 лет будет 20 (пропуск существенного звена задачи). Этот вопрос решеи. Сколько же отцу сейчас?» Разве отцу через 15 лет будет 20 лет? «Нет сыну... значит, тогда сыну... сейчас подсчитаем... будет, по-видимому, 20 лет (замена логической операции «примерной» догадкой). Раз ему 20 лет сейчас... нет, маловато... (снова соскальзывает на стереотип «отцу будет 20 лет»). Тут все идет нормально, тут я просто ошибся в каком-то плане... Сыну сейчас 5 лет. Отцу — неизвестно... Когда мы добавляем 15 лет, сыну будет 20 лет... Надо подумать, сколько же отцу, тогда мы начинаем счет и видим — минимум отцу 25 лет (замена требуемой операции 20 X 3 повторением стереотипной операции 20 + 5 = 25)... И вот почему, ои мог жениться и в 18 лет... мог он это сделать... но таи сложилась обстановка, что он не смог это сделать при определенных условиях жизни и женился позже (соскальзы-вание на связи, лежащие вне условия задачи и замена избирательного процесса решения задачи побочными догадками). А раз он женился позже, то речь идет об одном, сколько же лет было отцу, когда сыну было 5 лет» (возвращение к исходному условию задачи). Ну решайте! «Значит, сыну 5 лет... Через 15 лет... когда пройдет 15 лет — сыну будет 20 лет... Нас интересует такой вопрос: сколько же времени прошло отцу, когда у него вырос сын в 15 лет... Вот отец и подсчитывает, сколько лет (проекция собственного действия подсчета на действия отца)... Сколько же? 15 лет — срок большой... Если сыну 20 лет, то вопрос о другом: сколько же времени отцу в день подсчета... а он мог жениться и в 18 лет, и в 20 лет...» и т. д.

Таким образом, становится совершенно ясно, что и в процессе решения сложной задачи основным препятствием является легкое соскальзывание на бесконтрольно всплывающие связи и стереотипное воспроизведение фрагментов раз сделанных операций. Оба эти динамических фактора и лежат в основе нарушения избирательности протекания интеллектуального процесса.

Только что описанные трудности в решении сложных задач, заключающиеся в импульсивно всплывающих фрагментарных связях и невозможности выработать и сохранить организован-ную программу ее решения, сохранялись у больного еще через месяц после удаления опухоли.

Аналогичные факты мы увидим и при более детальном анализе других интеллектуальных процессов больного.

3. Нарушения оперирования логическими отношениями

В одной группе проведенных опытов перед больным ставилась задача понять или самостоятельно построить определенное логическое отношение, в то время как в другой он должен был решить ту же задачу в условиях выбора из нескольких альтернатив.

Больному дается задача найти аналогию: Автомобиль — колеса, самолет—... Он отвечает' «Самолет тоже на колесах...» Нет, нужна полная аналогия отношений (дается развернутое разъяснение задачи). «...Но самолет летает... а автомобиль бегает... разница колоссальная...» (задача повторяется и разъясняется снова). «Ну... в авиации я служил, так что зиаю вид этой службы, могу сказать, что служба довольно интересная. Все делается, гото-вится на земле, организуется взлет машины, и она уходит в пространство...» (задача повторяется и разъясняется снова). «...Так... автомобиль на колесах... Если не будет колес — автомобиль ехать ие будет... Надо автомобиль на колесах, при наличии мотора, заправить, это все, что требуется для автомобиля. Его заводишь —он начинает работать... Если я собрался лететь на самолете— я должен войти в машину, посмотреть, каково состояние самой машины, такой порядок существует... Вот он посмотрел на машину, решает, что все исправно, что можно заводить мотор, безразлично какой мотор — но мотор работает на взлете...» Но все-таки нужно найти аналогию (задача разъясняется снова), «Значит, точно колеса... без колес ему не взлететь...» (задача повторяется и разъясняется снова), «Вот это-то самое главное. Он ведь как первая машина, так и вторая: заведешь — и все идет нормально». Решение раскрывается: автомобиль — колеса, самолет — крылья. Это правильно. «Правильно-то правильно... Но тут много других сравнений есть...»

У больного возникает целый комплекс образов и связей, и несмотря на то, что более простые и однозначно решаемые задачи на нахождение аналогии выполняются им без труда, выбор нужного решения в данной задаче так и остается недоступным.

Только что отмеченные трудности возрастают во много раз, как только мы переходим ко второму варианту тех же опытов, когда больному предлагается выполнять опыты на нахождение аналогии в условиях выбора решения из нескольких альтернатив, которые даются ему в процессе эксперимента.

В этом случае перед больным в готовом виде возникает ряд возможных ответов и он оказывается не в состоянии затормозить ненужные связи, выбрав лишь одну правильную.

Больному дается задача на выбор нужной аналогии, причем вместе с самой задачей предлагаются три возможных ответа: Яйцо — скорлупа, картофель—... (огород? суп? шелуха?). Больной начинает решать задачу: «Надо сказать, ни того, ни другого, ни третьего отбрасывать нельзя. Потому что, если на огороде не будет расти картошка, картофеля не будет... Картошка выросла — ее надо сварить. Когда она сварена, шелуху надо отбросить... В Москве — тут, конечно, другие понятия, но все равно отбросить в яму или куда-нибудь,,.» (задание повторяется, и больному разъясняется, что из трех возможных ответов нужно выбрать лишь один). Яйцо относится к скорлупе, как картофель**к чему? «Тогда больше подходит «шелуха».,, потому что если шелухи ие будет, то в каком объекте будет раети картофель?» А слово «огород» подходит? «Огород — тоже подходит... потому что картофель растет иа йгородаХ. Если не буДет огорОда — картофеля не будет...» Ну, а если ответить: яйцо — скорлупа, а картофель — суп? «Да, я думаю, что и это тоже подходит.,. Потому что варить суп необходимо. Обязательно надо иметь кар-тофель сваренный...» А будет это аналогия? «Аналогии тут нет... я же вам сказал... Лучше картофель— и шелуха... Так лучше...»

Больному предлагается вторая такая же задача: Рыба —сеть, муха... (комната, жужжит, паутина) — и разъясняется, что ему нужно подобрать к слову «муха» одно из предложенных трех слов с тем, чтобы сохранялась аналогия к первым двум. Больной начинает выполнять эту задачу: «Все эти факты как-то способны для мухн, она может и жужжать, и другие дела делать... Но вопрос в чем. Нам надо по аналогии сравнить... Кончено, муха в ком-нате способна издавать при полете определенный звук и создавать его какой-то степени соответствует мухе. Но ведь в сеть она попалась, рыбак ее вытащит и использует ее, на уху варить будет... А вот если муха начнет жужжать, она создаст определенную неприятность. Если она пролетела над лицом человека, человек обязательно будет ее отгонягь. Он знает, что это неприятный процесс и надо как-то от него избавиться...» Но нужно, чтоб была полная аналогия. «Аналогия, конечно, не будет... будет все-таки комната!» Почему? «Потому что муха летит в комнату, где она в состоянии питаться, где она в состоянии отправлять естественные надобности... Ну, а жужжать ей все равно придется, на то она и муха!» А полная аналогия есть — рыба—сеть, муха — комната? или жужжать? или паутина? «Ну, муха в паутину не полезет... потому что, если она в паутину попадет, паук с ней быстро расправится. Значит, этот вопрос отпадает. Теперь второй вопрос—насчет жужжания, Она может жужжать и не в комнате. Но в данном Случае, nonak в комнату, оиа может тут заниматься и не жужжать...»

Затруднение, которое больной испытывает при выполнении достаточно сложного задания, состоит не в отсутствии у него отвлеченных логических операций, а в том, что по мере решения логических задач у него бесконтрольно всплывает целый комплекс равновероятных связей, которые резко нарушают возможность избирательного выделения нужной связи и отбрасывания (торможения) остальных, побочных связей. Именно в силу этого отвлеченные (категориальные) операции с такой легкостью уступают место наглядным (ситуационным) связям; это соскальзывание на побочные связи возрастает при усложнении задачи или при предъявлении ряда готовых альтернатив.

4. Воспроизведение смысловых систем разной степени упро-

ченности

Только что изложенные факты ясного и бесконтрольного всплывания побочных связей позволяют нам снова вернуться к анализу некоторых новых сторон мнестической деятельности больного.

После всего сказанного для нас не будет неожиданной своеобразная диссоциация в мнестических процессах больного. Эта диссоциация заключается в следующем: хорошо упроченные системы связей прошлого опыта, которые обладают высокой вероятностью всплывания, однозначны и не нуждаются в специальной работе по выбору из многих альтернатив; они воспроизво- дятея больным с достаточной четкостью. Наоборот припоминание недостаточно упроченных систем свявей, четкое и однозначное воспроизведение которых не обладает высокой вероятностью н для выделения которых нужна активная работа по выбору из ряда альтернатив, вызывает у больного оч»нь значительное за-труднение.

Больной по профессии преподаватель истории. Исходя из этого мы предложили ему двойную задачу: воспроизвести сначала хорошо упроченный в прежнем опыте (исторический) материал, а затем воспроизвести недостаточно упроченный, хотя и хорошо известный материал, для припоминания которого требовалось избирательное выделение его из многих всплывающих связей и торможение хорошо упроченных (но побочных) стереотипов.

Опыты показали, что первая задача выполнялась больным безукоризненно, в то время как вторая практически оставалась недоступной и быстро замещалась бесконтрольным всплыванием хорошо упроченных стереотипов.

Больному предлагается рассказать о Древнем Египте. Он делает это следующим образом: «Египет—одно из крупнейших на Востоке земледельческих государств, основанных на рабстве. Г1ервый этап его истории начинался примерно 5000, некоторые считают 5600 лет назад. Протяженность этого этапа длится где-то до 2000—3000 лет. В этот период в Египте обрабатывалась почва во время разлива Нила, а Нил — река очень могучая, она заливает большое количество площади, й заливная площадь имеет выкопанные подготовительные ямы. Вот в эти ямы и поступала вода, так что, когда полая вода кончалась, из этих ям на протяжении длительного летнего времени берут воду и поливают все, что связано с воспроизводством пищи для человека. Труд у них в этот период был очень тяжел, потому что животные, которые в какой-то степени помогали человеку,— с ними там было очень плохо. Поэтому египтяне, воюя с соседями, столкнулись с соседними народами, откуда пригоняли таких животных, а также и рабов, которых они получали во время военных действий...» и т. д.

Так же хорошо протекает рассказ на тему «Реформы Петра I».

Совсем иначе протекает припоминание смысла недостаточно упроченного материала.

Больному предлагается рассказать содержание «Евгения Онегина»—произведения, которое он, безусловно, читал. Он делает это следующим образом. «Суть «Евгения Онегина» заключается в том, что Пушкин показывает молодого человека, который не в состоянии жить в том обществе, в котором живет. И вот ему хотелось изменить состав самого общества с таким расчетом, чтобы можно было лучше построить жизнь и, строя жнзнь, можно было лучше двигаться вперед. Здесь он ориентируется на Западную Европу, потому что он стремится уехать из Москвы и сказать, что Москва плоха, что Москва не отвечает интересам господствующего класса» (возможное смещение темы Онегина с темой Чацкого в «Горе от ума»),

В чем же сюжет «Евгения Онегина»? Расскажите конкретно! «Проходит в Москве бал. На этот бал приглашается Евгений Онегин. Им восхищаются, ои прекрасный танцор, прекрасный человек в обществе... И в то же время он не доволен существующим... существующими бытовыми условиями... в условиях этого бала... Может быть, я неверно тут высказался... И ему хочется во что бы то ни стало выехать в ?того бала (снова тема Чацкого?), потому что он не отвечает общим интересам господствующего класса — дворянства, а отвечает общему положению этого этапа, ему хочется так, чтоб его гос-подствующий класс... чтобы он в быту давал линию строительства... Но это слово ие то, не туда приписано... Чтобы в этой обстановке центр движения был не только в политике, но и в быту, начиная по любому вопросу... И вот тогда вопрос ведет Евгения Онегина к изменению существующего положе-ния. А что такое изменение существующего положения? Это значит надо изменить существующую обстановку...» и т. д.

Таким образом, становится ясно, что если воспроизведение хорошо упроченных систем связей, опирающихся на прежние профессиональные знания больного, носит характер стойкого и однозначного логического изложения, то в воспроизведении не-достаточно упроченного (хотя и известного больному) материала больной не делает даже попытки выделить существенное и требуемая задача замещается бесконтрольным всплыванием хорошо упроченных стереотипов.

Лобный синдром, характерный для описываемого больного, выступает здесь с полной отчетливостью.

Выводы

Сравнительный анализ данных, полученных при исследова-нии мнестических процессов больного с массивной арахноидэн- дотелиомой базальных отделов лобных долей мозга до и после удаления этой опухоли, позволяет прийти к выводам, далеко не безразличным для оценки той роли, которую в этих расстрой-ствах играют лобные доли мозга.

Полученные факты показывают, что в дооперационный период, когда наличие больших размеров опухоли базальных отделов лобной области вызвало значительные гипертензионно-дис- локационные явления, у больного можно было наблюдать массивный лобный синдром, включавший в свой состав инактив- ность, дезориентированность и грубо выраженные мнестические расстройства. Эти мнестические расстройства не носили ограниченный, модально-специфический характер и были, скорее всего, связаны с двумя основными факторами: выраженной патологической инертностью раз возникавших следов и отчетливо выступающим нарушением возможности задерживать бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации. Именно эти факторы (а не первичные расстройства памяти) и лежали как в основе дезориентированное™ больного, так и в основе наблюдавшихся у него расстройств активной мнестической деятельности, дефекты которой одинаково выступали как в воспроизведении отдельных, (дискретных) элементов, так и в воспроизведении организованных смысловых структур.

Удаление массивной опухоли (арахноидэндотелиомы) базальных отделов левой лобной области резко изменило общее состояние больного и дало возможность расчленить вторичные общемозговые (гипертензионно-дислокационные) и первичные (локальные) симптомы в картине заболевания.

Наблюдения показали, что явления загруженности, дезориентированное™ в месте и времени, выступавшие на первый план в дооперационном периоде, после операции полностью исчезли. Вместе с тем претерпели обратное развитие и массивные мнести- ческие дефекты. К последнему периоду наших наблюдений больной оказался полностью в состоянии возвращаться к припоминанию ранее запечатленного материала и припоминание почти не нарушалось побочными (интерферирующими) воздействиями.

Эти факты означают, что лобные доли мозга и ее базальные отделы не имеют прямого отношения к сохранению и воспроизведению следов памяти и что непосредственные симптомы их поражения надо искать в других нарушениях.

Такие нарушения были обнаружены .при дальнейшем исследовании больного, проведенном в послеоперационный период.

У больного, мнестические дефекты которого претерпели достаточно отчетливое обратное развитие, продолжало наблюдаться резкое нарушение возможности задерживать (тормозить) бесконтрольно всплывающие побочные связи. Эти нарушения проявились с особенной отчетливостью во всякой интеллектуальной деятельности больного, мешали организованному протеканию его интеллектуальных процессов и приводили к явлению много-речивости и патологического резонерства, выступавшего у больного в особенно выраженных формах.

Это явление выступало в опытах с нахождением отношений аналогии — если эти опыты проводились в условиях выбора из нескольких возможных вариантов; оно выступало и в опытах с активным выделением смысла недостаточно упроченной ранее полученной информации, вступая в резкий контраст с полноценным воспроизведением систем, хорошо упроченных в прежнем опыте.

Все это позволяет сделать важное для контекста этой книги заключение. Поражение префронтальных отделов лобных долей приводит не столько к нарушению самого запечатления и воспроизведения следов, сколько к нарушению организованного протекания мнестической и интеллектуальной деятельности. Нарушение возможности затормозить бесконтрольно всплывающие связи и является основным патологическим явлением, возникающим при поражении базальных отделов лобной области.

Этот вывод не является неожиданным как в свете литературных данных, так и в свете наших прежних исследований и получает свое полное значение в сопоставлении с картиной тех мне-стических расстройств, которые мы наблюдали при более глубоко расположенных поражениях верхних отделов ствола и медиальных отделов больших полушарий.