ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы описали ряд больных, у которых локальные поражения глубоких отделов мозга в одних случаях ограничивались обла-стью третьего желудочка, в других — выходили за ее пределы и вовлекали в патологический процесс подбугорную область и лим- бические отделы коры, в третьих — распространялись на лобные отделы мозга.

Ближайшее рассмотрение данных позволило установить, что структура мнестических расстройств, возникающих у отдельных групп больных, не остается одинаковой и что за тем состоянием, которое обычно описывается как общее нарушение памяти, кро-ются совершенно различные синдромы, стоящие в прямой зави-симости от локализации поражения, его объема и того общемоз-гового (гипертензионно-дислокационного) фона, на котором эти- локальные симптомы выступают.

Все наблюдавшиеся нами нарушения памяти протекали на фоне сохранности таких высших корковых функций, как гнозис, праксис и речь.

Все эти нарушения памяти носили общий модально-неспеци-фический характер и в одинаковой мере проявлялись при вос-произведении следов речевой, зрительной и двигательной инфор-мации и на разных уровнях запоминания и воспроизведения предлагаемого материала.

Наконец, во всех наблюдавшихся нами случаях основным механизмом нарушений памяти была не столько слабость следов и их постепенное спонтанное угасание, сколько патологически по-вышенная тормозимость следов побочными, интерферирующими воздействиями и своеобразное уравнивание возбудимости от-дельных следов, которое приводило к тому, что следы, включен-ные в разные системы, смешивались и возникали типичные яв-ления контаминации следов, относящихся к разным системам.

Как правило, при исследовании даже достаточно массивных нарушений памяти мы могли наблюдать и явления реминисцен-ции, выступавшие часто в неожиданном всплыванни, казалось бы, угасших следов, которые вмешивались в воспроизведениетолько что данной информации и нарушали нормальную избира-тельность мнестических процессов.

Мы еще очень мало знаем о тех реальных патофизиологиче-ских механизмах, которые лежат в основе только что упомяну-тых дефектов, и лишь специальные электрофизиологические, а может быть и биохимические, исследования этих механизмов, помогут раскрыть причины этого явления, составляющего цент-ральный симптом всех поражений, расположенных в глубине мозга и распространяющихся на верхние отделы ствола, межуточного мозга, подбугорной области и лимбической систему.

При всей недостаточности наших знаний описание признаков, общих для всех случаев глубоких поражений мозга, имеет ре-шающее значение как для понимания функции глубинных струк-тур мозга, так и для диагностики поражения тех областей, пора-жение которых до последнего времени проявлялось лишь в очень бедной, маловыразительной симптоматике Не меньшее значение имеет подобное исследование и для общей психологической теории памяти.

Описание признаков, общих для всех нарушений памяти, свя-занных с поражениями глубоких отделов мозга, является, одна-ко, лишь одной стороной работы.

Не меньшее значение имеет и описание тех признаков, кото-рые отличают отдельные формы нарушений памяти и которые образуют своеобразные синдромы мнестических расстройств, различные при разных по локализации поражениях неспецифических мозговых структур.

Именно это описание синдромов нарушений памяти дает воз-можность убедиться в том, какое разнообразие нарушений скрывается за обычными для клиники указаниями на «расстройство памяти» и какое дифференциально-диагностическое значение имеет тщательное описание тех вариантов мнестических расстройств, которые могут наблюдаться при различных по локали-зации глубинных поражениях мозга.

179

12*Нужно признать, что те данные, которые мы могли привести в этой книге, являются лишь первым, начальным шагом в раз-решении этой важной проблемы, что они намечают лишь основные черты тех различных синдромов нарушений памяти, которые возникают при локальных поражениях мозга. Исследователям еще предстоит провести тонкий анализ той роли, которую играют в формировании синдромов нарушения мнестической дея- тельности такие патологические факторы, как гипертензия и дислокация, явления раздражения и выпадения и тех явлений рефлекторного системного шока, которые в классической неврологии обозначались термином «диашиза».

Однако, несмотря на только что обозначенные границы наших выводов, мы могли прийти к выделению целой группы-клинических синдромов нарушений памяти.

Исходным для выделения основных синдромов нарушения памяти при глубоких поражениях мозга было отношение дефектов памяти к нарушениям сознания, с одной стороны, и отношение дефектов мнестических операций (или возможностей запоминания) к нарушениям всей мнестической деятельности — с другой.

Именно исходя из этого мы и выделили те основные синдромы общих, модально-неспецифических нарушений памяти, которым и была посвящена эта книга.

Первый из описанных синдромов общего, модально-неспецифического нарушения памяти наблюдался в случаях опухолей гипофиза (не вошедших в эту книгу и детально описанных в исследовании Н. К- Киященко [1969]), [1973] и в случаях поражений третьего желудочка, анализу которых мы посвятили первую главу этой книги.

Основная черта этого синдрома заключалась в том, что на-блюдаемые нарушения, как бы различны по степени они ни были, носили характер первичных нарушений памяти и не сопровождались нарушениями сознания. Эти нарушения протекали на фоне сбщей сохранности намерения запомнить предлагаемый материал, иначе говоря, при достаточной сохранности всего поведения больного и его мнестической деятельности.

Субъективно эти нарушения памяти выступали в жалобах на ухудшение памяти, которые больные этой группы формулировали, указывая на то, что «память стала хуже», что они «все забывают», «ничего не удерживается», «все приходится записывать» и т. д. Однако во всех случаях (за исключением периода резкого обострения патологического процесса) все эти больные сохраняли полную ориентировку в месте, адекватное отношение к окружающим и к своему состоянию, были достаточно критичны и эмоционально сохранны, переживали чувство тревоги и растерянности и, несмотря на инактивность, на общее снижение тонуса и постоянные колебания между сном и бодрствованием, адекватно оценивали свой дефект.

Объективно нарушения памяти выступали у этих больных в том, что, обнаруживая различную степень дефектов непосредственного заучивания материала (от полной сохранности нормаль

но

ной кривой заучивания до ее заметной сниженности), эти больные всегда проявляли повышенную тормозимость воспроизведения только что запечатленных следов под влиянием побочных, интерферирующих воздействий.

В случаях наиболее мягко протекавших расстройств эти дефекты можно было наблюдать лишь при воспроизведении серий дискретных элементов (слов, картин, движений), в то время как переход к запоминанию организованных структур снимал эти трудности.

В случаях более выраженных расстройств такую патологически повышенную тормозимость следов можно было наблюдать на всех уровнях организации материала (при запоминании серий слов, фраз, рассказов), причем в особенно сложных условиях (какими являются, например, условия запоминания больших по объему смысловых отрывков) больные этой группы могли легко забывать одну из частей рассказа и, повторяя его нервую часть, забывали вторую (фактор «primacy», или проактив- ного торможения) или, легко воспроизводя последнюю часть рассказа, забывали первую (фактор «recency», или ретроактив-ного торможения). Иногда избирательная система следов орга-низованного материала у этой группы больных оказывалась на-столько нестойкой, что достаточно было прочесть больному второй рассказ, чтобы первый рассказ оказался «забыт» или чтобы его содержание начинало смешиваться с содержанием второго рассказа. Как правило, однако, общий смысл рассказа, в который могли включаться посторонние звенья, оставался у больных этой группы достаточно сохранным, и этот факт, коррелирующий с сохранностью их сознания, отсутствием спутанности и конфа- буляций, относился к числу наиболее существенных признаков, характеризующих описываемый синдром.

Как уже было сказано, характерным для больных этой группы оставались два динамических признака, типичных для протекания их психической деятельности.

С одной стороны, в силу типичной для них повышенной исто- щаемости, многократное повторение одного и того же опыта, как правило, не давало сколько-нибудь существенного эффекта и нередко приводило не к улучшению, а к ухудшению получаемых результатов, пока больной полностью не отключался от выпол- няемого задания и не говорил, что у него «все спуталось» и что он дальше не может продолжать начатой деятельности.

С другой стороны, для больных этой группы были характерны неизменные колебания состояний, в результате чего в одни («хорошие») дни можно было получить значительно лучшие, а в другие («плохие») дни — значительно худшие результаты.

Все это указывает на то, что наблюдаемые в этих случаях первичные нарушения памяти носят динамический характер, сохраняют свою теснейшую связь с общим снижением тонуса коры, вызванного патологическим процессом и теми колебаниями состояний в диапазоне между сном и бодрствованием, которые явились его непосредственным результатом.

Иными чертами отличался второй из описанных нами синдромов нарушений памяти.

Он возникал, как правило, при более массивном патологическом процессе (опухоли, разрыве аневризмы), вовлекающем образования межуточного мозга и гипоталамической области, захватывающем отдельные звенья «круга Пейпеца» (прозрачную перегородку, мамиллярные тела) и распространявшемся на образования лимбической области.

Основная отличительная черта этого синдрома заключается в том, что наблюдаемые при нем нарушения не ограничиваются дефектами памяти, но включаются в более сложный синдром спутанности, конфабуляций, короче — нарушений сознания.

Как и описанные выше, больные этой группы предъявляют жалобы на нарушение памяти, но эти жалобы протекают у них на фоне не полностью сохранного сознания и иногда носят не столь отчетливый и изолированный характер, как у больных ранее описанной группы.

Как правило, ориентировка в окружающей обстановке может у этих больных быть недостаточно ясной. Иногда они считают, что находятся у себя дома, на работе, в рабочей поликлинике, куда их временно поместили по каким-то мотивам, иногда заявляя, что они-—у соседей, на вокзале и т. п. Особенно выраженные дефекты выступают у них при оценке непосредственного прошлого; многие из них говорят, что несколько часов назад они были на своей работе, выезжали по делам, приехали из далекого города, ездили за покупками или даже «принимали участие в работах по уборке картофеля», «заготовке леса».

Описанные особенности, являющиеся скорее признаками раздражения, чем признаками выпадения, и связывающие дефекты памяти с нарушениями сознания, могут в отдельных случаях выступать с большей или меньшей отчетливостью; однако они всегда имеют место и составляют едва ли не наиболее отличительную черту этого синдрома.

Характерно, что все эти нарушения связаны лишь с дефекта-ми текущей кратковременной памяти и, как правило, никогда не распространяются на хорошо консолидированные следы отда-ленных событий. Среди больных этой группы мы могли наблю-дать таких, которые прекрасно воспроизводили детали своей прежней работы, называли имена своих товарищей и сослужив-цев, подробно и правильно описывали расположение улиц го-рода, где они раньше проживали, и не проявляли в этой пере-даче никаких признаков нарушения памяти.

Объективное исследование мнестических процессов больных этой группы давало результаты, близкие к уже описанным, но обычно выраженные в более резкой форме.

В наиболее грубых случаях мнестические дефекты могли принимать настолько выраженный характер, что смысловая организация материала не оказывала никакого компенсирующего влияния на трудность его удержания и даже прямое повторение рассказа, состоящего из нескольких смысловых концентров, начиналось передаваться фрагментарно, со значительными неточностями, соскальзыванием на побочные детали, контаминация- ми и т. д.

Иногда эти дефекты оказывались настолько выраженными, что та замкнутая, избирательная система связей, которую представляет собой фраза или рассказ, в некоторых звеньях начинала поддаваться влиянию непроизвольно всплывавших побочных связей и обнаруживала тенденцию стать нестойкой системой, иногда — системой частично открытой для побочных влияний.

Характерная для этой группы больных черта заключалась в том, что спутанная, фрагментарная передача рассказа никогда не давалась с полной уверенностью; больной, как правило, оставался в состоянии растерянности и никогда не заменял контекст прочитанного ему рассказа совершенно посторонней темой. В этих случаях больные могли опускать целые смысловые куски рассказа, заменяли отдельные детали и фрагменты побочными включениями; однако они никогда не заменяли начальное вос-произведение полузабытого текста какой-либо другой деятель-ностью. Это давало основание утверждать, что наблюдаемые здесь грубые нарушения памяти оставались не связанными с коренными нарушениями личности и целенаправленной деятельности больного.

Характерен, наконец, и тот факт, что в этих случаях — в еще более резкой форме — выступала полная невозможность активно припомнить даже самый факт того, что больной ранее выполнял ту или иную деятельность, хотя соответствующий навык фактически сохранялся.

Третья группа больных, которая была выделена при нашем описании, характеризуется своеобразными нарушениями памяти, возникающими в тех случаях, когда в патологический процесс, расположенный в пределах межуточного мозга, вовлекаются и образования медиобазальных отделов лобной области и когда тщательный анализ может впервые отметить элементы нарушения всей мнестической деятельности в целом, носящие в этих случаях лишь временный, преходящий характер. Именно это и дало нам основания обозначить возникающие в этих случаях нарушения памяти как переходные.

Основные черты нарушений памяти, характерные для этой группы больных, остаются близкими к тем, которые были только что описаны. Так же как и больные предшествующей группы, эти больные могут на некоторое время удержать в памяти предложенный им материал, но быстро «теряют» его под влиянием интерферирующих воздействий; они также проявляют заметные нарушения в сохранении и воспроизведении не только дискретного, но и организованного в известные смысловые системы материала, «забывая» целые куски осмысленного текста или заменяя его избирательное воспроизведение фрагментарным и кон- таминированным.

Новым является тот факт, что эти больные легко соскальзывают на побочные,'лежащие вне контекста ассоциации, подменяя подлинную мнестическую деятельность бесконтрольным всплыванием побочных деталей и посторонних связей. '

Естественно, что это бесконтрольное всплывание побочных ассоциаций нарушает нормальную мнестическую деятельность, направленную на избирательное воспроизведение нужной системы связей, и придает описанному выше синдрому дополнительные черты, характерные для нарушения поведения при поражении базальных отделов лобных долей мозга.

Особенностью этого «переходного» синдрома нарушений памяти является, однако, тот факт, что отвлечения в сторону бесконтрольно всплывающих ассоциаций не уводят больного полностью от передаваемого им содержания и больной остается в состоянии возвращаться к основной теме, корригируя допускаемые отвлечения. Вот почему передача организованного смыслового материала содержит черты «вторичной коррекции» нару-шенного мнестического процесса, которая связана с сохранными элементами мозговой деятельности.

Четвертая и последняя группа больных, которая интересовала нас в этой книге, состояла из больных с синдромом нарушения мнестической деятельности, наблюдаемым при массивных поражениях лобных долей мозга.

Характерная черта этого синдрома заключается в том, что основным для этой группы больных является нарушение формирования прочных мотивов, подчиняющих деятельность больного определенной программе и придающих ей организованный целенаправленный характер.

Эти дефекты, которые многие исследователи связывают с тормозящей функцией лобных долей мозга и аппаратом нисходящей активирующей ретикулярной формации, который тесно связан с регулирующей функцией внешней и внутренней речи (А. Р. Лурия [1961], [1962], [1969 а и б], [1970] и др., А. Р. Лурия и Е. Д. Хомская [1966], Е. Д. Хомская [1973]), со всей отчетливостью проявляются в нарушениях мнестической деятельности этих больных.

Особенность выступающих здесь нарушений заключается в- том, что дефекты памяти — по своему внешнему виду очень близкие к описанным выше — на самом деле коренным образом отличаются от них.

В описанных выше случаях поражения глубоких отделов мозга первичные нарушения памяти были связаны с повышенной тормозимостью следов интерферирующими воздействиями или явлением уравнивания возбудимости различных следов, в то время как мотивы, направленные на запоминание предложенного материала и связанная с ними мнестическая деятельность оставались сохранными. Поэтому мнестическая деятельность страдала в этих случаях лишь в своей исполнительной операционной части. Наоборот, при массивном поражении лобных долей мозга дело коренным образом меняется. В этих последних слу-чаях мотивы, направленные на задачу запомнить и воспроизве-сти соответствующее содержание, становятся неустойчивыми и легко уступают свое доминирующее влияние другим факторам— бесконтрольному всплыванию побочных ассоциаций или влиянию патологической инертности раз возникших стереотипов. В результате этого мнестическая деятельность распадается в своей основе, легко замещаясь неконтролируемыми и лишенными целенаправленного характера психическими процессами. Это приводит к тому основному факту, что больной оказывается в состоянии сознательно возвратиться к только что запечатленному содержанию и заменяет целенаправленную деятельность при-поминания бесконтрольно всплывающими посторонними связя-ми — на этот раз без всякой коррекции.

Как уже было указано выше, такое соскальзывание на побочные связи и нарушение избирательности припоминания ранее запечатленного материала может иметь по крайней мере две формы.

Адекватное припоминание ранее запечатленного материала ¦может подменяться здесь либо бесконтрольно всплывающими ассоциациями, либо непроизвольным возвращением к раз возникшему стереотипу.

Нарушения целенаправленной мнестической деятельности, .характерные для массивных поражений лобных долей мозга и выступающие с особенной отчетливостью в случаях, когда патологический процесс распространяется на базальные отделы лобной области, могут проявляться в бесконтрольном влиянии не-посредственных впечатлений или всплывающих у больного по-бочных ассоциаций.

В последних двух главах этой книги мы уже имели случай описать подобные нарушения мнестических процессов. Нормальный человек, пытающийся припомнить ранее предложенное ему содержание рассказа, естественно, отвлекается от всех впечатлений, доходящих до него в то время, когда он выполняет поставленную перед ним задачу. Запечатленное ранее содержание является замкнутой системой, и все усилия испытуемого направлены на то, чтобы восстановить все ее звенья.

Этот процесс существенно нарушается у больных с массивным поражением лобных долей мозга. Все впечатления, доходящие до такого больного из внешней среды или из его непосредственных переживаний, перестают оттормаживаться, легко вмешиваются в процесс воспроизведения материала и, естественно, разрушают его.

Подмена целенаправленной, избирательной передачи содер-жания рассказа впечатлениями, возникающими у больного под влиянием непосредственно воспринимаемых воздействий или внутренних переживаний,— все это является одним из сущест-венных факторов нарушения мнестической деятельности, характерным для больных с массивными поражениями лобных долей мозга.

Мнестическая деятельность подменяется здесь неуправляемым течением бесконтрольно всплывающих ассоциаций, и замкнутая система связей, образующая основную смысловую структуру рассказа, превращается в систему, открытую для любых посторонних влияний —будь то непосредственное впечатление, внутренние переживания или бесконтрольно всплывающие ассоциации.

Такое нарушение направленной мнестической деятельности, характерное для больных с массивными поражениями лобных долей мозга, лишь внешне может напоминать нарушения памя-ти, возникающие при глубоко расположенных опухолях межу-точного мозга или поражениях лимбической области. Подлинный механизм таких нарушений является совершенно иным, и, что особенно существенно, это нарушение возможности активно припоминать ранее запечатленный материал мо- жет возникнуть даже при первичной сохранности памяти, являясь результатом не патологически повышенной тормозимости мнестических следов, а результатом грубейшего нарушения мотивации и всей структуры сознательной деятельности человека.

* * *

Мы рассмотрели в этой книге большой круг проблем, относящихся к нейропсихологии памяти.

Мы начали анализ о рассмотрении основных форм и механизмов, лежащих в основе нарушений памяти человека, при локальных поражениях конвекситальных отделов мозга и закончили его детальным описанием синдромов нарушения памяти и сознания, возникающих при различной локализации глубинных поражений мозга.

Проведенный анализ показал, что память человека имеет очень сложное строение и что было бы большой ошибкой считать, что она сводится к простой «записи», «хранению» и «считыванию» информации.

Запоминание материала является сложнейшим процессом переработки получаемой информации, ее отбором и кодированием, а припоминание ранее предложенного материала — столь же сложным процессом выбора нужных систем связей из всех воз-можных, целенаправленной мнестической деятельностью, осуществляющей эту задачу.

Естественно, что в мнестической деятельности принимают участие различные системы мозга, каждая из которых вносит свой вклад в обеспечение этого сложнейшего процесса.

Столь же естественно, что поражение самых различных участков мозга может приводить к нарушениям памяти, но при по-ражении каждого участка мнестическая деятельность страдает по-разному.

В тщательном анализе того, что именно вносит каждая система мозга в человеческую память и как именно страдает память при различных по локализации поражениях мозга, и состоит одна из основных задач нейропсихологии.

Исследования памяти, которые за последние десятилетия привлекли особое внимание, имеют многочисленные аспекты. К анализу памяти подходят на биохимическом, молекулярном, нейро- и макрофизиологическом и психологическом уровне.

Среди всех аспектов изучения этой сложнейшей проблемы нейропсихологический анализ памяти занимает серьезное место, и именно это мы хотели показать в настоящем исследовании.