ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Непосредственный исход оперативного вмешательства, пред­принятого по поводу рака толстой кишки, во многом зависит от правильного ведения больного в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде проводится комплекс меро­приятий, направленных на борьбу с шоком, который может раз­виться непосредственно вслед за операцией или в более поздний срок на протяжении первых двух суток.

Учитывая особенности течения заболевания и характер про­изведенного оперативного вмешательства, комплекс применяе­мых мероприятий в послеоперационном периоде не может быть шаблонным, необходимо учитывать индивидуальные особенно­сти больного. Однако многие положения по ведению послеопе­рационного периода являются общими для всех больных, пере­несших операцию по поводу рака толстой кишки.

У всех больных предусматриваются общие противошоковые мероприятия: согревание постели, обогревание конечностей грелками, введение обезболивающих средств. Среди обезболи­вающих средств нами отдается предпочтение инъекциям проме-дола 1% раствора по 2 мл 2—3 раза в сутки на протяжении первых двух дней. На 3—4-е сутки делается лишь одна инъек­ция промедола на ночь, а с 5-го дня обезболивающие средства отменяются.

На протяжении первых двух суток после операции больному назначаются подкожные капельные введения физиологического раствора до 1500—2000 мл, внутривенно капельно вводится 5% раствор глюкозы до 500 мл и белковые кровезаменители в количестве 200—250 мл в сутки. При необходимости произво­дят переливание консервированной крови капельным способом в количестве 200—250 мл. В общей сложности больному за сутки вводится от 3 до 4 л жидкости. Парентерально вводятся витамины в необходимом количестве.

Все эти мероприятия являются эффективными в предупреж­дении развития послеоперационного шока.

Сердечные препараты назначаются больным по индиви­дуальным показаниям.

Хорошим средством борьбы с послеоперационными ослож­нениями со стороны дыхательных путей является дача увлаж­ненного кислорода посредством катетера или специальной маски от системы с непрерывной подачей кислорода.

После полного выведения больного из состояния наркоза он укладывается в постель с приподнятым туловищем и полу­согнутыми конечностями. В нашей клинике уже в первые сутки больным разрешается поворачиваться, лежать и спать в таком положении, которое для каждого больного является привыч­ным. Ранние движения и активная дыхательная гимнастика

способствуют уменьшению послеоперационных осложнений и создают лучшие условия к заживлению раны (М. А. Кимба-ровский,1941).

Важнейшей заботой врача в послеоперационном периоде является восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Выше уже указывается, что при наличии кишечной непроходи­мости, вызванной раковой опухолью, следует воздержаться от радикальной операции, а ограничиться наложением кишечного свища. Если же радикальное оперативное вмешательство было произведено вынужденно, несмотря на наличие кишечной непро­ходимости, необходимо добиваться достаточного опорожнения кишечника. Лучшим выходом в этих случаях является наложе­ние разгрузочного свища на один из участков приводящего отрезка кишечника. В послеоперационном периоде опорожнение кишечника достигается также применением длинного эластиче­ского зонда, который вводится в тонкую кишку, и производится отсасывание на протяжении 3—4 дней через специальную систему банок или ампул (Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958).

В большинстве случаев рака левой половины толстой кишки, осложненного непроходимостью, оказывается вполне достаточ­ным наложение разгрузочного свища на слепую или поперечно-ободочную кишку. После радикальных оперативных вмеша­тельств по поводу рака толстой кишки мы применяем растя­жение анального сфинктера, что создает благоприятные усло­вия для отхождения кишечного содержимого и заживления анастомоза.

Во всех случаях после радикальных оперативных вмеша­тельств по поводу рака толстой кишки следует стремиться к беспрепятственному отхождению кишечного содержимого. Это достигается рациональным режимом питания на протяже­нии всего послеоперационного периода и разжижением кало­вых масс путем дачи слабительных средств.

Большинство хирургов разрешают больным уже на второй день после операции пить сладкий чай и воду, апельсиновый и лимонный соки, бульон, жидкий кисель, белое вино (С. П. Фе-

доров, 1925; А. Н. Шабанов, 1936; Б. Л. Бронштейн, 1956;Rankin a. Graham, 1950;-Bacon, 1964, и др.). В последующем диета постепенно расширяется, и к 10—12-му дню дается обыч­ная легкая пища.

В наших клиниках больным к концу первых суток разре­шается принимать умеренное количество жидкости (сладкий чай, вода, жидкий кисель, апельсиновый и лимонный соки). Со второго дня добавляется бульон,15 г свежего сливочного масла, два сырых яичных белка. С 3—4-го дня разрешается жидкая манная каша, сваренная на воде с добавлением сахара.

Многие хирурги стремятся в послеоперационном периоде добиться разжижения каловых масс и быстрого отхождения газов путем дачи слабительных средств. Такое стремление вполне оправдано, так как жидкие каловые массы легко про­ходят через анастомоз и не вызывают давления на линию швов. Твердые каловые массы, наоборот, оказывают значительное давление на линию швов анастомоза и могут повести к расхож­дению и прорезыванию швов. Разжижение каловых масс до­стигается дачей касторового масла или 10—15% раствора сернокислой магнезии (С. П. Федоров, 1925; Б. В. Пунин, 1926> Б. Л. Бронштейн, 1956; Б. А, Петров и О. И. Виногра­дова, 1958; Ю. А. Ратнер, 1962, и др.). Дачу слабительных они рекомендуют со второго дня после операции на протяжении 6—12 дней.

В нашей клинике после правосторонней гемиколэктомии сла­бительные не назначаются и очень редко применяются после радикальных оперативных вмешательств при раке левой поло­вины толстой кишки.

После правосторонней гемиколэктомии через илеотрансвер-зоанастомоз проходят жидкие кишечные массы. Имеющееся давление в кишечнике не прилагается к линии швов, так как при инвагинационном концебоковом анастомозе линия швов прикрыта погруженным концом подвздошной кишки. Затверде­ние каловых масс обычно происходит в нижнем отрезке тол­стой кишки и не может сказываться отрицательно на заживле­нии илеотрансверзоанастомоза.

После резекции левой половины толстой кишки опасность давления каловых масс на линию анастомоза вполне реальна. Однако применение в предоперационном периоде антибиотиков приводит к относительно длительному разжижению каловых масс. Кроме того, зияние растянутого анального отверстия

препятствует скоплению каловых масс и их затвердению.

После правосторонней гемиколэктомии мы ни разу не при­меняли слабительные, лишь в единичных случаях прибегали к небольшим гипертоническим клизмам. Обычно газы начинали отходить на 4—5-й день, а самостоятельный стул появлялся на 4—6-й день. После резекции левой половины толстой кишки в 26 случаях применялся 15% раствор сернокислой магнезии. начиная с 5-го дня—по 8—10 столовых ложек в сутки до по­явления самостоятельного стула на 6—8-й день после опе­рации.

Функция кишечника восстанавливается после операции тем быстрее, чем скорее обстановка, в которой находится больной, становится обычной для него. Ранние и активные движения больного в постели приводят к более быстрому восстановлению нормальной функции всех органов и систем и благоприятно сказывается на уменьшении послеоперационных осложнений. Со 2—3-го дня нашим больным разрешалось сидеть в постели, а с 5—6-го дня—ходить. Такая методика ведения больных резко снизила процент послеоперационных воспалительных осложнений со стороны легких.

Только у десяти больных наблюдалась задержка мочи, свя­занная с манипуляциями на мочевом пузыре. Явления пареза кишечника резко снизились, а отхождение газов и самостоя­тельный стул появлялись у большинства больных на 4—6-е сутки.

Важной мерой профилактики воспалительных осложнений является применение антибиотиков. Всем нашим больным, на­чиная с 1952 г., в предоперационном периоде вводились анти­биотики. В послеоперационном периоде больные на протяжении 2—3 дней получали по 1000000 ЕД пенициллина и стрептоми­цина внутримышечно, а при появлении воспалительных ослож­нений введение антибиотиков продлевалось на необходимое количество дней.

Послеоперационный уход за больными включает повседнев­ное наблюдение за операционной раной и своевременное устра­нение развившихся осложнений.

Успех оперативного вмешательства при раке толстой кишки зависит от многих причин, в частности от правильной подго­товки больного к операции, выбора рационального оператив­ного вмешательства и должного послеоперационного ведения больного.

В каждом отдельном случае должны быть учтены все особенности течения заболевания, что дает возможность успешно бороться за улучшение непосредственных и отдаленных резуль­татов лечения рака толстой кишки.