Техника операции.

После мобилизации сигмовпдная кишка выводится в рану через левосторонний параректальный разрез. Приводящие и отводящие колена сближаются между собой и перелавливаются специальным трехпла­стинчатым зажимом.

Рис. 47. Двухмоментная резекция в модификации Lahey.

а — подвздошная кишка подшита к тол. стой. На конец

толстой кишки наложен твердый зажим, а в просвет подвздош­ной кишки введена стеклянная трубоч­ка; б —

раздавливание шпоры; в — культи кишок ушиты и

прикрыты тканями брюшной стенки.

Промежуточное положение между одномоментной резекцией с наложением разгрузочного свища и двухмоментными спосо­бами с наружным отведением кишечного содержимого зани­мает операция Hartmann (1922). Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидального от­дела. Производится одномоментно резекция пораженного от­резка кишечника с иссечением регионарных лимфатических

узлов в пределах пересечения сигмоидальных сосудов и верх­ней прямокишечной артерии, сохраняя в целости восходящую ветвь нижней брыжеечной артерии.

Рис. 48. Двухмоментная резекция по второ­му способу И. И. Грекова.

а — петля с опухолью выведена, брыжейка мо­билизована. Накладывается анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки; б —уча­сток кишки с опухолью резецирован. Культи ки­шок ушиты наглухо и фиксированы к брюшной стенке.

Приме­нение операции Гартмана оправдано у ослабленных больных с наличием хронической непроходимости: радикально удаля­ется опухоль, создаются хорошие условия к опорожнению ки­шечника и ликвидируются опасности, связанные с наложением анастомоза. Серьезным недостатком этой операции является наличие постоянного противоестественного заднего прохода. Восстановление непрерывности кишечника требует повторной лапаротомни в невыгодных условиях наличия постоянной коло-стомы, что создает трудности при мобилизации проксимальных отделов толстой кишки, выделения прямой кишки, а также для наложения соустья. В последние годы появляются публикации об усовершенствовании методов восстановления толстокишеч­ной непрерывности после операции Гартмана, которые дают вполне обнадеживающие результаты (В. С. Шапкин, 1967).

Рис. 49. Двухмоментная резекция в модификации Ренкина.

а — петля с опухолью выведена, брыжейка мобилизована, накладывается специальный трехлопастный зажим на приводящую и отводящую петли кишки; б, в — намеченный уча­сток кишки резецируется, а специальный зажим оставляется на культях кишок; г — рана брюшной стенки ушита до культей кишок.

Опыт нашей клиники по низведению различных отделов толстой кишки для наложения колоректоанастомоза и перемещения их в анальный сфинктер указывает на целесообразность таких операций. Двухмоментные способы резекции толстой кишки с наруж­ным отведением кишечного содержимого имеют то преимущест­во, что при них сразу же отводится кишечное содержимое и устраняются последствия нарушений кишечной проходимости, эффективно удается бороться с парезом кишечника.

Рис. 50. Резекция сигмовидной кишки по Гартману.

Устраня­ются неприятные последствия, связанные с расхождением швов анастомоза и культей кишок. Операции этого типа менее травматичны, а поэтому они выполнимы у ослабленных больных, имеющих хроническую интоксикацию в связи с длительными задержками содержимого кишечника.

Однако значительные недостатки двухмоментных резекций во многом уменьшают значение этих преимуществ. Наиболее существенным недостатком двухмоментных способов с наруж­ным отведением кишечного содержимого является трудность выведения за пределы брюшной полости больших отрезков ки­шечника. Кроме того, при иссечении брыжейки приходится со­хранять кровеносные сосуды, а вместе с ними и регионарные лимфатические узлы, что в значительной степени понижает их радикальность. Наличие противоестественного заднего про­хода требует повторных, подчас сложных, оперативных вмеша­тельств, которые небезопасны для больных. Закрытие свищей довольно часто сопровождается осложнениями вплоть до раз­вития перитонита. Длительность лечения затягивается на 2—3 месяца, что весьма обременительно для тяжелого больного.

Двухмоментные резекции с наружным отведением кишеч­ного содержимого при лечении рака толстой кишки в настоя­щее время применяются относительно редко, так как не имеют преимуществ перед одномоментными резекциями при течении рака без осложнений и уступают по эффективности трехмо-ментным операциям типа Цейдлера — Шлоффера при развив­шихся осложнениях.