РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ, РАСПРОСТРАНИВШИЙСЯ НА СОСЕДНИЕ ТКАНИ И ОРГАНЫ.

Распространение рака толстой кишки за пределы кишечной стенки может идти в направлении забрюшинной клетчатки и брюшной стенки, а также в сторону органов брюшной полости. Непосредственный переход ракового процесса за пределы ки­шечной стенки легко осуществляется в сторону забрюшинной клетчатки, забрюшинных органов и брюшной стенки, когда опухоль располагается на участках толстой кишки, лишенных брюшины.

В клиническом отношении непосредственный переход рака толстой кишки на забрюшинную клетчатку, забрюшинные органы и брюшную стенку на первых порах мало чем прояв­ляется. Наряду с обычными клиническими симптомами к этому времени удается пальпаторно обнаружить опухоль, которая становится мало подвижной и умеренно болезненной. Иногда сопутствуют симптомы хронического воспалительного про­цесса—субфебрильная температура, умеренное повышение лейкоцитоза при наличии ускоренной реакции оседания эритро­цитов. Распространение ракового процесса в какой-то мере помогают выяснить специальные исследования — рентгеноско­пия толстой кишки на фоне ретроперитонеума и пневмоперитонеума (В. И. Стручков и В. Г. Зайцева, 1965; И. И. Каля-мина,1966, и др.).

При прорастании опухоли в околопочечную клетчатку, моче­точник. и почку присоединяются дизурические расстройства, а в моче могут появиться умеренная гематурия и альбуминурия.

В этих случаях одновременное рентгенологическое изучение толстой кишки, почек и мочеточников помогает уточнить сте­пень распространенности рака.

Переход рака толстой кишки на забрюшинную часть двена­дцатиперстной кишки и поджелудочную железу характеризуется клинически нарастанием болевого синдрома, появлением поно­сов, тошнот, рвот и ухудшением общего состояния больного. Диагностика такого перехода всегда бывает затруднительной, и нередко в распознавании этого поражения помогают рентгено­логические исследования двенадцатиперстной кишки и толстой кишки. Выявление у одного и того же больного дефекта напол­нения и деформации в печеночной кривизне толстой кишки и в двенадцатиперстной кишке может указывать на переход рака на последнюю. В сомнительных случаях диагностическую за­дачу разрешает пробное чревосечение. Пожалуй, единственный вариант перехода рака толстой кишки на двенадцатиперстную не встречает затруднений в диагностическом отношении—это наличие толстокишечнодуоденального внутреннего свища. Отрыжка зловонными газами, каловая рвота, профузные по­носы, сильные боли в животе при общем тяжелом состоянии больного указывают на наличие толстокишечнодуоденального или толстокишечно-желудочного свища. Дополнительное рент­генологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки позволяет определить локализацию патологического соустья.

В диагностическом отношении весьма желательно определить степень перехода рака толстой кишки на забрюшинные ткани и органы до оперативного вмешательства. Такой переход рако­вой опухоли еще не указывает на неоперабельность больного, а лишь диктует необходимость применения расширенных ради­кальных операций. Противопоказанием к радикальному опера­тивному вмешательству являются отдаленные метастазы и дис-семинация рака.

При прямом переходе рака толстой кишки на крупные кро­веносные сосуды, двенадцатиперстную кишку и поджелудоч­ную железу радикальные оперативные вмешательства большей частью оказываются невыполнимыми.

Рост злокачественного новообразования, располагающегося в участках толстой кишки, покрытых со всех сторон брюшиной, более длительное время ограничивается пределами кишечной стенки. Однако прямой переход опухоли на соседние органы брюшной полости оказывается вполне возможным. Склонностью к распространению на соседние органы обладают раковые

опухоли с наибольшей степенью злокачественности. Непосредст­венному переходу ракового процесса за пределы стенки кишки на соседние органы и брюшную стенку во многом способствует наличие спаек и сращение между ними. Так, переход на перед­нюю брюшную стенку при раке слепой кишки был отмечен после предшествовавших аппендэктомий. Переход рака на петли тонкой и толстой кишки нередко наблюдается при значительном спаечном процессе в брюшной полости. Для непосредственного перехода раковой опухоли на соседние органы имеет значение их топографическая взаимосвязанность. Переход рака слепой кишки на правый придаток матки и мочевой пузырь может наблюдаться при низком расположении слепой кишки и сопри­косновении этих органов. Легко представить непосредственный переход рака печеночной кривизны на припаянный желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и печень: рака поперечно-ободочной кишки—на желудок; рака селезеночной кривизны— на селезенку и левую почку. Рак сигмовидной кишки может распространяться на брюшную стенку, органы малого таза и петли кишечника.

Раковая опухоль толстой кишки может глубоко про­никать в соседний орган, что иногда приводит к обра­зованию внутренних свищей (Н. В. Склифосовский, 1893;С. П. Федоров, 1925; Б. Л. Бронштейн, 1956; Г. С. Кац и соавт., 1965; Vynaiek с соавт., 1947; Redon, 1949; Rankin a. Graham, 1950; Roux et Carcassonne, 1955, и др.).

Внутренние свищи при прорастании рака толстой кишки чаще открываются в тонкую кишку, мочевой пузырь и желудок, но могут образоваться патологические соустья и с двенадцати­перстной кишкой, желчным пузырем и между различными отделами толстой кишки.

Прямой переход на соседние органы и брюшную стенку на­блюдается обычно при далеко зашедших формах рака этой локализации.

Надо помнить, что даже при таком распространении рако­вого процесса отдаленные метастазы могут отсутствовать и оказывается возможным выполнение расширенных оперативных вмешательств.

В клиническом отношении переход рака толстой кишки на соседние органы протекает с дополнительными симптомами в зависимости от нарушения функции вовлеченного органа. В клиническом проявлении рака толстой кишки, распростра­нившегося на тонкую или другую петлю толстой кишки, патогномоничных симптомов обычно не отмечается. Все же у таких больных бывает значительно выражен болевой синдром, появ­ляются кишечные расстройства, вплоть до развития кишечной непроходимости. Как правило, пальпаторно удается обнаружить значительных размеров опухоль в брюшной полости. При кон­трастном рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта иногда удается определить не только распростра­ненность раковой опухоли в толстой кишке, но и выяснить вовлечение соседнего органа.

Клиническая картина патологического соустья между тол­стой и тонкой кишками может быть разнообразной. В одних случаях она характеризуется сильными болями в животе, про-фузными поносами, отрыжкой и срыгиванием тухлым содержи­мым, тошнотой и рвотой с фекальным запахом. В других слу­чаях клиническая картина бывает менее выраженной. Бурная клиническая картина наблюдается при образовании соустья толстой кишки с двенадцатиперстной и верхним отделом тощей кишок. В этих случаях клиника напоминает высокую кишечную непроходимость при очень тяжелом общем состоянии больного. Если же имеется внутренний свищ с нижним отрезком под­вздошной кишки или между отделами толстой кишки, клини­ческая картина может мало отличаться от обычных, неослож­ненных форм рака толстой кишки. Рентгенологические иссле­дования могут помочь выяснить характер заболевания, степень распространенности процесса и определить наличие патологи­ческого соустья.

Распространение рака толстой кишки на желудок сопровож­дается нарушением функции последнего. У больных появляется чувство тяжести в подложечной области, тошнота, отрыжка,

периодическая рвота.

Явления желудочного дискомфорта расцениваются больны­ми, а часто и врачами, как заболевание желудка. При рентге­нологическом обследовании таких больных можно обнаружить нарушение перистальтики по большой кривизне желудка или даже дефект наполнения с малыми изменениями в слизистой. Во избежание ошибки необходимо проводить рентгенологиче­ское обследование всего желудочно-кишечного тракта, с осо­бым обращением внимания на изменения в желудке и поперечно-ободочной кишке.

При раке слепой и сигмовидной кишок возможен непосред­ственный переход на матку и ее придатки. Такой переход клинически может протекать с симптомами нарушения функции женских половых органов. Боли в животе бывают всегда значи­тельными с локализацией в области тазовых органов. Иногда расстраивается менструальный цикл, появляются выделения из влагалища кровянистого или слизисто-гнойного характера. Исследование женских половых органов и рентгенологическое исследование толстой кишки большей частью дает возмож­ность определить исходный пункт и характер опухоли и ее распространенность.

При переходе рака слепой или сигмовидной кишок на мочевой пузырь могут наблюдаться сопутствующие дизурические расстройства, а при образовании толстокишечно-мочепузырного свища может быть пневматурия и даже фекалурия. Цистоскопия и контрастная цистография в сочетании с рентге­нологическим обследованием толстой кишки дают возможность распознать это тяжелое осложнение.