РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШИЙСЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ

К тяжелым формам клинического течения относятся рако­вые опухоли, осложнившиеся перфорацией кишечной стенки. Перфорация опухоли может произойти в направлении брюшной стенки или забрюшинного пространства, а также и в свободную брюшинную полость.

Перфорация кишечной стенки при раке толстой кишки в свободную брюшную полость наблюдается значительно реже. Перфорация может произойти в участке распадающейся и изъязвленной опухоли, а также в вышележащих отрезках тол­стой кишки в связи с переполнением кишечника содержимым (И. Г. Руфанов, 1913, 1928, 1933; Ю. Ю. Джанелидзе, 1938;В. Р. Брайцев, 1952; Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958;Е. И. Вольперт, 1960; П. С. Кац с соавт., 1964; И. С. Ланько, 1965; И. С. Тимофеев с соавт., 1967; Thomeret с соавт.. 1961;Madden a. Tan, 1961; Madden a. Lee, 1964; Damovan a. Berne, 1965, и др.).

В механизме перфорации кишечной стенки при раке толстой кишки в брюшную полость лежат три основных фактора: глу­бина проникновения опухолевых элементов в кишечную стенку, степень распада и изъязвления опухоли, степень нарушения ки­шечной проходимости, характер сосудисто-нервных расстройств и глубина морфологических изменений в кишечной стенке.

При некоторых разновидностях рака толстой кишки до­вольно быстро наступает изъязвление опухоли. Раковая язва может проникнуть на всю глубину кишечной стенки, которая

значительно истончается и теряет свою эластичность. В этих случаях развитие кишечной непроходимости иногда приводит к прямому прорыву раковой язвы в свободную брюшную по­лость с возникновением бурно протекающего перитонита.

Развитие кишечной непроходимости при раке толстой кишки сопровождается значительным застоем кишечного со­держимого. Длительная задержка плотных каловых масс может привести к образованию пролежней в кишечных стенках, непо­средственно расположенных выше опухоли. Дальнейшее нара­стание непроходимости может привести к разрыву кишечной стенки в участке пролежня с опорожнением содержимого в брюшную полость и развитием калового перитонита. Дли­тельная задержка каловых масс и газов в толстой кишке выше опухоли приводит также к растяжению и переполнению кишечника; создаются условия как бы замкнутой полости:

кишечное содержимое не может продвинуться в нижележащие участки кишечника из-за закупорки просвета кишечника опу­холью, а с другой стороны, продвижению кишечных масс, за­полнивших толстую кишку до слепой кишки, в тонкую препят­ствует илеоцекальный запирательный аппарат (В. П. Образ­цов, 1892).

Переполнение кишечника приводит к значительным сосуди­сто-нервным расстройствам и глубоким морфологическим изме­нениям в кишечной стенке (И. Г. Руфанов, 1928, 1933; С. С. Вайль, 1934). На слизистой кишечника образуются язвы и участки некроза. Чрезмерное переполнение кишечника и морфологиче­ские деструктивные изменения в кишечной стенке могут пове­сти к так называемой «диастатической перфорации». Диастатическая перфорация (перфорация от переполнения) при любой локализации рака толстой кишки обычно происходит в слепой кишке и редко в других отделах кишечника. Клиническая кар­тина диастатической перфорации отличается особой тяжестью течения. Нарастание клинической картины кишечной непрохо­димости с внезапным развитием бурно текущего перитонита есть показатель перфорации от перерастяжения кишечника. Впрочем, независимо от причины перфорации кишечной стенки (прямая перфорация опухоли, прорыв околоопухолевого гной­ника, разрыв кишки в участке пролежня, диастатическая пер­форация), осложняющей рак толстой кишки, характерным является развитие перитонита с крайне тяжелым течением и обычно неблагоприятным исходом.

Перфорация толстой кишки при раке является относительно частым осложнением. Так, по данным Н. С. Тимофеева и соавт. (1967), на 228 наблюдений рака толстой кишки перфорация отмечена 15 раз (5,7%), а по статистике из работ иностранных авторов на 6377 случаев рака толстой кишки перфорация на­блюдалась у 477 больных (7%). По данным Института скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелидзе, приведенных Е. И. Вольперт (1958), на основании изучения 38 случаев перфораций и разры­вов толстой кишки при раке, высказывается мнение, что прогноз при этом виде осложнения, как правило, является неблаго­приятным. Более обнадеживающие результаты оперативного лечения перфораций толстой кишки при раке приведены в сборных данных Н. С. Тимофеева с соавт. (1967). Среди 368 оперированных больных с перфорацией рака толстой кишки умерло 137 (37,2%). При этом особенно важно подчеркнуть, что при паллиативных операциях (тампонада, шов кишки, колостомии) из 131 оперированных умерло 85 (64,9%), а при дополнительно наложенном обходном анастомозе—из 117 опе­рированных умерло 32 (27,4%). Первичная резекция при раке толстой кишки, осложненного перфорацией, произведена у 121 больного, с летальным исходом только у 20 (16,5%).

За последние годы многие хирурги высказываются за более активную хирургическую тактику при лечении рака толстой кишки, осложненного перфорацией кишечной стенки, предлагая первичные резекции (И. С. Ланько, 1965; О. И. Виноградова и Б. А. Петров, 1966; Н. И. Махов и Г. Ф. Селезнев, 1967;В. С. Шапкин, 1967; Н. С. Тимофеев с соавт., 1967; Thomeret с соавт., 1961; Madden a. Tan, 1961; Imperati a. Cagetti, 1964;Madden a. Lee, 1964; Donovan and Berke, 1965, и др.).

В ряде случаев можно согласиться с тактикой первичной резекции при раке толстой кишки, осложненного непроходи­мостью кишечника и перфорацией кишечной стенки. Однако всякая резекция кишечника при перфорации рака толстой кишки должна заканчиваться выведением отрезков кишки в виде одноствольного или двухствольного противоестествен­ного заднего прохода. Такой тактики придерживаются боль­шинство отечественных хирургов (А. А. Вишневский, 1958;А. П. Баженова, 1964; А. Н. Шабанов, 1965; О. И. Виноградова и Б. А. Петров, 1966; С. А. Холдин, 1967, и др.). При выполне­нии первичной резекции по поводу рака толстой кишки, ослож­ненного непроходимостью и перфорацией кишечной стенки, следует отказаться от первичного восстановления кишечной Непрерывности независимо от локализации опухоли. Восстанов­ление кишечной непрерывности должно производиться вторым этапом операции через 2—3 месяца, когда полностью будут ликвидированы последствия перитонита и наступит относитель­ная нормализация общего состояния больного.

В тех случаях, когда раковую опухоль толстой кишки, осложненную перфорацией, оказывается невозможно удалить, следует наложить противоестественный задний проход на выше­лежащий отрезок кишки, а перфорационное отверстие ушить и брюшную полость широко дренировать.