Центральная гомонимная гемианопсия при кровоизлияниях в мозг

При кровоизлияниях в мозг центральная гомонимная гемианопсия является наиболее частой формой поражения зрительного пути. Причём полная гомонимная гемианопсия бывает значительно чаще, чем частичная (в том числе с сохранением проекции области жёлтого пятна) или квадрантная гемианопсия.

Необходимо отметить, что прй кровоизлияниях B мозг поражения зрительного пути хотя и бывают нередко, но уступают по частоте другому глазному симптому, не связанному с поражением зрительного пути. Это содружественное отклонение глаз, которое может быть вызвано поражением центров взгляда в коре мозга, варолиевом мосту или поражением фронтопонтинного пути.

Центральная гомонимная гемианопсия при инфарктах мозга

При ишемических инсультах могут наблюдаться все возможные формы центральной гомонимной гемианопсии. Далее рассмотрим симптомы, возникающие при ишемических инсультах, в состав которых входит или с которыми может сочетаться центральная гомонимная гемианопсия.

Стеноз и тромбоз внутренней сонной артерии на шее. Выраженный стеноз и даже полная окклюзия общей сонной артерии или экстракраниального отрезка внутренней сонной артерии могут не сопровождаться развитием инфаркта мозга, если виллизиев круг и другие пути коллатерального кровоснабжения мозга обеспечивают адекватный уровень кровотока.

Для окклюзии внутренней сонной артерии на шее характерно развитие перекрестного оптико-пирамидного синдрома (альтернируюший амаврозо-гемиплегический синдром): слепота или снижение зрения на стороне окклюзии артерии и гемиплегия (гемипарез) на противоположной стороне. Степень снижения остроты зрения или развитие слепоты зависят от уменьшения или прекращения кровотока в глазничной артерии (a. ophthalmica) — первой крупной внутричерепной ветви внутренней сонной артерии. B последующем на глазном дне поражённого глаза появляется простая атрофия диска зрительного нерва. Если есть анастомозы между глазничной артерией и наружной сонной артерией, то понижения зрения может и н#быть. Наиболее постоянным симптомом окклюзии внутренней сонной артерии на шее являются парезы противоположных конечностей, преходящие или стойкие. Они могут быть B виде гемиплегии, гемипареза (с преобладанием в руке) или монопареза руки. При поражении доминантного полушария (левого у правшей) почти всегда наступает афазия, преимущественно моторная. Нарушения других высших мозговых функций (апраксия, акалькулия, пальцевая агнозия, нарушение право-левой ориентации) бывают очень редко, только при сочетанном каротидно-вертебральном стенозе, когда страдают отделы мозга, находящиеся на стыке каротидного и вер- тебробазилярного бассейнов.

Нередко отмечается гемигипестезия и гомонимная гемианопсия, которые могут сочетаться с клиникой развёрнутого перекрёстного оптико-пирамидного синдрома или сочетаются только с парезами конечностей на противоположной очагу стороне. Гомонимная гемианопсия связана с поражением пучка Грациоле. Она бывает с сохранением проекции области жёлтого пятна, хотя чаще это полная гомонимная гемианопсия.

Кроме перечисленных симптомов, в ряде случаев возможны эпилептиформные припадки кортикального типа. Часто на стороне поражения наблюдается синдром Горнера или его отдельные компоненты (сужение зрачка, реже сужение глазной щели), что связано с поражением периартериального симпатического сплетения в области окклюзии внутренней сонной артерии. При стенозе начального отдела внутренней сонной артерии могут наблюдаться симптомы нарушений функций синокаротидного аппарата в виде колебаний частоты пульса с резкими изменениями артериального давления.

Стеноз и тромбоз внутренней сонной артерии внутри черепа. Окклюзия интракраниального участка внутренней сонной артерии в области сифона встречается гораздо реже, чем в её экстракраниальном отделе. Стеноз вцутричерепного отдела внутренней сонной артерии при дефектности коллатерального кровообращения в начальном периоде протекает нередко в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки). При внутричерепной окклюзии (тромбозе) внутренней сонной артерии обычно разобщается артериальный круг большого мозга. B сравнительно редких случаях, когда стеноз или тромбоз возникает до отхождения глазничной артерии или, начавшись дистальнее её, всё же не вызывает разобщения виллизиева круга, что зависит от интенсивности кровотока по нему, клиническая картина подобна той, которая характеризует окклюзию внутренней сонной артерии на шее. Только при этом пульсация внутренней сонной артерии на шее сохраняется и даже бывает усилена.

Окклюзия внутренней сонной артерии дистальнее отхождения глазничной артерии не вызывает односторонних расстройств зрения (снижение остроты зрения, амавроз, атрофия зрительного нерва). He бывает при этом и снижения давления в центральной артерии сетчатки. При такой локализации тромб обычно «дорастает» до виллизиева круга, разобщает его и продолжается в заднюю соединительную, среднюю и переднюю мозговые артерии, вызывая обширный инфаркт мозга с реактивным отёком. Это сопровождается апоплектиформным возникновением тяжёлой клинической картины, напоминающей кровоизлияние в мозг.

Инфаркты передней мозговой артерии гомонимной гемианопсией не сопровождаются.

Тотальный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии. Такое поражение сопровождается развитием на противоположной стороне гемиплегии, гемианестезии и гомонимной гемианопсии. При поражении доминантного полушария (левого у правшей) развивается тяжёлая афазия: смешанного типа или тотальная. При поражении субдоминантного полушария (правого у правшей) возникает анозогнозия. Почти всегда при тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии бывает парез взора в сторону парализованных конечностей, центральные Парезы лицевого и подъязычного нервов. Если задние корково-подкорковые ветви средней мозговой артерии не поражены, то гемианопсия отсутствует, нарушения чувствительности менее глубокие (гемигипестезия), речь нарушена по типу моторной афазии. Задние корково-подкорковые ветви средней мозговой артерии страдают лишь тогда, когда плохо функционируют менингеально-корковые анастомозы из задней мозговой артерии при поражении вертебробазилярной системы или самой задней мозговой артерии.