Вторичные интрацеребральные кровоизлияния
Вторичные интрацеребральные кровоизлияния развиваются как следствие тяжелых расстройств мозгового кровообращения, возникающих в результате сдавления, дислокации и вклинения головного мозга с ущемлением мозговых структур и сосудов между костными и дуральными выступами полости черепа.
Локализация вторичных внутримозговых кровоизлияний в первую очередь определяется расположением источника сдавления и типом дислокации мозга. Так, при латеральном смещении вторичные кровоизлияния возникают в коре сместившейся поясной извилины в проекции полосы сдавления от края серпа большого мозга. При нисходящих транстенториальных вклинениях вторичные геморрагии локализуются в среднем мозге, в ножках и в области моста мозга. При восходящих транстенториальных дислокациях вторичные кровоизлияния развиваются в субтенториальных отделах мозга, при трансалярных - на базальных поверхностях сместившихся лобных или височных долей, а при вклинениях в дефекты черепа - циркулярно охватывают грыжевидные выпячивания мозга.
Вследствие большей распространенности нисходящих транстенториальных дислокаций, в том числе и при сдавлениях мозга, вызванных субдуральными гематомами, наиболее частой локализацией вторичных интрацеребральных кровоизлияний являются стволовые отделы мозга. Ввиду большой прогностической значимости при анализе случаев смерти с наличием травматических субдуральных гематом важным является дифференцирование первичных (ректических) внутристволовых кровоизлияний, представляющих собой морфологический субстрат ушиба ствола мозга, и вторичных геморрагий, развивающихся в посттравматическим периоде в результате расстройств мозгового кровообращения.
Благодаря ряду проведенных исследований были выяснены основные дифференциально-диагностические критерии ректических и вторичных внутристволовых кровоизлияний [51,63,64]. В частности, было показано, что ушибы ствола мозга, морфологическим эквивалентом которых являются первичные внутристволовые кровоизлияния, всегда ассоциируются с переломами черепа и контузион- ными очагами большого мозга.
Причем переломы черепа обычно имеют оскольчатый, вдавленный или протяженный линейный характер. Ввиду тяжести указанных повреждений образование пер-вичных внутристволовых кровоизлияний всегда характеризуется утратой сознания в момент причинения травмы, смерть потерпевших наступает быстро, а при секционном исследовании трупа морфологические проявления смещения и деформации головного мозга обычно отсутствуют [51,63].
Вторичные внутристволовые кровоизлияния, напротив, могут возникать как при наличии переломов черепа и ушибов большого мозга, так и без таковых. При отсутствии или небольшой выраженности контузионных очагов большого мозга для динамики клинического состояния пострадавшего характерны более длительный посттравматический период и развитие коматозного состояния лишь к моменту наступления смерти [51,63]. Совокупность известных дифференциально-диагностических критериев первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний при черепно-мозговой травме представлена в таблице 8.
В качестве дополнительного дифференциального критерия первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний были также предложены особенности их локализации и макроскопического строения. По данным В.Л. Попова первичные внутристволовые кровоизлияния располагаются асимметрично, на небольших участках в боковых отделах ствола, имеют вид точек или мелких очагов с четкими контурами [59]. В отличие от первичных, вторичные кровоизлияния располагаются в центральных отделах ствола, отличаются большей полиморфностью, а при пролонгированном течении травмы головы - также признаками меньшей давности [59].
Таблица 8
Дифференциально-диагностические критерии первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний при черепно-мозговой травме
| Критерий | Первичные кровоизлияния | Вторичные кровоизлияния |
| Продолжительность посттравматического периода | Не более 1 ч в 63,9-95,5% случаев | Не менее 1 ч |
| Кома сразу после причинения травмы__________________ | Обязательна | Может отсутствовать |
| Ассоциация с ушибами большого мозга___________ | Обязательна | Может отсутствовать |
| Ассоциация с переломами черепа________ | Обязательна | Может отсутствовать |
| Признаки дислокации головного мозга___________ | Могут быть при давности травмы > 1 ч | Обязательны |
Однако в последующем была установлена полиморфность рек- тических внутристволовых кровоизлияний, которые в зависимости от своих макроскопических особенностей были классифицированы на 4 типа: истинные, инсультоподобные, мелкоочаговые полиморфные и точечные [51]. Данное обстоятельство, с учетом возможности посттравматической эволюции первичных кровоизлияний, ограничило диагностическую применимость такого дифференциального критерия, как их макроскопическое строение.
Дальнейшие исследования показали, что важнейшим фактором развития вторичных внутристволовых кровоизлияний является продолжительность сдавления головного мозга [39,43]. Это позволило предложить математическую модель сроков формирования вторичных внутристволовых кровоизлияний при сдавлении мозга, состоящую из четырех случайных величин:
Т = t0 + б + t2,
где Т - давность патологического образования, явившегося источником супратенториальной компрессии; t0 - отрезок времени с момента формирования источника супратенториальной компрессии до развития дислокации головного мозга, t1 - отрезок времени от момента появления симптомов дислокации мозга до развития вторичных внутристволовых кровоизлияний; t2 - отрезок времени с момента формирования вторичных внутристволовых кровоизлияний до наступления смерти пострадавшего [39].
В зависимости от ассоциации источника супратенториальной компрессии с другой травматической или нетравматической внутричерепной патологией, на фоне которых развивается сдавление мозга, период t0 может быть пролонгированным (при подострых и хронических субдуральных гематомах), коротким (при изолированных острых субдуральных гематомах) или отсутствовать (при сочетании внутричерепных гематом с ушибами головного мозга).
Проведенный нами статистический анализ собственных данных, включавших 36 наблюдений смертельных субдуральных гематом без вторичных внутристволовых кровоизлияний и 53 наблюдения летальной компрессии мозга аналогичного характера с наличием вторичных внутристволовых кровоизлияний, позволил установить математические ожидания случайных величин t1 и t1 + t2:
M (tj) = 7,3 ч; M (tx +12) = 17,7 ч.
Отсюда математическое ожидание периода t2 равно M (t2) = M (tx +12) - M (tj) = 10,4 ч.
Для оценивания рисков развития вторичных внутристволовых кровоизлияний в различные сроки сдавления головного мозга нами также использовался анализ выживаемости по методу Каплана- Мейера [11,12,86].
При этом в качестве полных рассматривались наблюдения черепно-мозговой травмы с наличием внутристволовых кровоизлияний, а в качестве цензурированных справа - с их отсутствием. Наблюдения с оперативным удалением субдуральных гематом в данном исследовании не учитывались.Выполненный анализ выживаемости показал, что кумулятивная вероятность развития вторичных внутристволовых кровоизлияний при сдавлении головного мозга субдуральными гематомами возрастает по мере увеличения периода времени с момента первой регистрации проявлений фазы грубой клинической декомпенсации и спустя 72 ч приближается к своему пределу, равному единице (рис. 4). Это означает, что длительная персистенция фазы грубой декомпенсации в клиническом течении сдавления головного мозга субдуральными гематомами неизбежно сопровождается развитием вторичных внутристволовых кровоизлияний.
Рис. 4. Кумулятивная вероятность отсутствия вторичных внутристволовых кровоизлияний при различной длительности отрезка ti + t2 клинического течения сдавления головного мозга субдуральными гематомами. По оси абсцисс - период t1 + t2, ч; по оси ординат - вероятность переживания. Знак о означает полные, а знак 0 - цензурированные наблюдения.
2.5.