ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЗРИТЕЛЬНОГО ПУТИ ВЫШЕХИАЗМЫ

Поражение зрительного пути выше хиазмы (зрительный тракт, наружное коленчатое тело, пучок Грациоле, кора затылочной доли) приводит к появлению гомонимной гемианопсии, которая развивается на противоположной очагу стороне.

Имеется только два исключения, когда очаг поражения зрительного пути выше хиазмы вызывает изменение поля зрения только одного глаза.

Во-первых, если патологический очаг, располагающийся рядом со зрительным трактом, изолированно поражает только неперекрещенные или только перекрещенные волокна зрительного тракта, то возникает назальная (рис.51) или темпоральная (рис.52) гемианопсия на одном глазу. Очевидно, что при распространении процесса на весь поперечник зрительного тракта с поражением всех его волокон (неперекрещен- ных и перекрещенных) такая гемианопсия на одном глазу перейдёт в гомонимную гемианопсию, и исключение подтвердит правило (рис.53).

Во-вторых, если в зрительном пути выше хиазмы поражены только волокна височного полулуния, то появляется выпадение височного полулуния в поле зрения только одного глаза на противоположной очагу стороне (рис.54).

При поражении зрительного пути выше хиазмы возможно развитие не только гомонимной гемианопсии, но и появле-

Рис.51. Назальная гемианопсия на одном глазу при поражении неперекрещенных волокон зрительного тракта. Гемианопсия

на стороне очага

Рис.52. Темпоральная гемианопсия на одном глазу при поражении перекрещенных волокон зрительного тракта. Гемианопсия на противоположной очагу стороне

Рис.53.

Рис.54. Выпадение височного полулуния одного глаза. Дефект поля зрения на противоположной очагу стороне

ние двусторонней (билатеральной) гемианопсии. Двусторонняя гемианопсия может вызываться одним очагом, если он поражает оба зрительных тракта у места их отхождения от хиазмы или если поражается медиальная поверхность коры обеих затылочных долей. Двусторонняя гемианопсия может быть вызвана и двумя очагами, расположенными в разных гемисферах, каждый из которых поражает зрительный путь выше хиазмы в своём полушарии. Вследствие вертикальной проекции сетчатки на кору затылочной доли при поражении верхней губы шпорной борозды (cuneus) обеих гемисфер появляется двусторонняя нижняя гемианопсия, а при поражении нижней губы шпорной борозды (gyrus linqualis) обеих гемисфер — двусторонняя верхняя гемианопсия.

Более подробно изменения поля зрения при поражении зрительного пути выше хиазмы будут описаны в главе 4. Рассмотрим лишь некоторые особенности изменений поля зрения при поражении зрительного пути на этом уровне.

При полной гомонимной гемианопсии (рис.55) линия раздела проходит через точку фиксации. Очаг, вызывающий появление полной гомонимной гемианопсии, может быть на любом уровне зрительного пути выше хиазмы: в зрительном тракте, наружном коленчатом теле, пучке Грациоле, area striata затылочной доли. Причём поражается весь поперечник зрительного пути на этом уровне.

Гомонимная гемианопсия с сохранением проекции жёлтого пятна (рис.56) также может возникать при поражении любого уровня зрительного пути выше хиазмы. Чаще такая гемианопсия появляется при поражении центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли сосудистого генеза, но возможна и при поражении зрительного тракта.

Односторонняя дополнительная потеря проекции жёлтого пятна в сочетании с гомонимной гемианопсией на другой стороне (рис.57) говорит о присоединении K гомонимной гемианопсии центральной скотомы.

Двусторонняя потеря проекции области жёлтого пятна в сочетании с гомонимной гемианопсией на другой стороне (рис.58) бывает чрезвычайно редко. Это возможно при поражении полюса затылочной доли одной гемисферы и поражении всего зрительного пути (или всей зрительной коры) Дру-

Рис.55—62. Изменения поля зрения при поражении зрительного пути выше хиазмы

Рис.63—68. Изменения поля зрения при поражении зрительного пути выше хиазмы

гой гемисферы. Такое изменение поля зрения можно рассматривать как двустороннюю гемианопсию.

Рассмотрим другие варианты двусторонней гемианопсии. Перекрещенная квадрантная гемианопсия (рис.59) возникает, если очаг в одной гемисфере поражает нижнюю, а очаг в другой гемисфере — верхнюю половину зрительного пути выше хиазмы. Двусторонняя гемианопсия с сохранением узкого макулярного зрения (рис.бО) описана выше. Нижняя (рис.61) и верхняя двусторонние гемианопсии могут быть полными, частичными и в виде гемианопических скотом в верхней или нижней (рис.62) половинах поля зрения обоих глаз.

Верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия (рис.63) медленно развивается при опухолях височной доли и быстро появляется при инфарктах в бассейне задней мозговой артерии. Нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия (рис.64) медленно развивается при опухолях теменной доли и быстро появляется при инфарктах в бассейне средней мозговой артерии. Подробнее патогенез квадрантных гомонимных гемиано№- сий описан в главе 4.

Асимметричные гомонимные дефекты поля зрения (рис.65) чаще бывают при поражении зрительного тракта, но могут быть и при более высоких поражениях зрительного пути, поэтому для проведения дифференциальной диагностики трактусовой и центральной гомонимных гемианопсий одного этого признака недостаточно.

Сохранность области височного полулуния при гомоним- ной гемианопсии (рис.66) возможна, если очаг поражения зрительного пути выше хиазмы не затрагивает волокон височного полулуния. Дефекты поля зрения развиваются на противоположной очагу стороне. Например, если очаг слева, то гемианопсия справа.

Изолированное выпадение области височного полулуния при очаге поражения выше хиазмы (рис.67) возможно, если патологический процесс затрагивает только волокна височного полулуния от сетчатки одного из глаз. Дефект расположен в поле зрения глаза, находящегося на противоположной очагу стороне.

При поражении нижней части волокон височного полулуния в зрительном пути выше хиазмы дефект поля зрения появляется только в верхнем наружном квадранте поля зрения глаза, противоположного стороне очага, то есть выпадает верхняя часть височного полулуния одного глаза (рис.68). Это может быть ранним симптомом опухоли височной доли, которая снизу давит на зрительный путь.

Вопросы дифференциальной диагностики трактусовой и центральной гомонимных гемианопсий, а также подробная топическая диагностика поражений зрительного пути выше хиазмы представлены в главе 4.

B таблице 2 представлены обобщающие материал этой главы данные об изменениях поля зрения при поражении различных отделов зрительного пути.

Изменения поля зрения

при заболеваниях различных отделов зрительного пути (fyoH Е.Ж., 1962)