Гидродиссекішя и гилроделинеаиия

После того, как будет выполнена капсулото- мия соответствующей формы и размеров, приступают к гидродиеоекции. Гидродис- секция служит для снижения прилегания ("- прилипания") хрусталиковых масс к капсуле.

При помощи канюли 0.5 мм и стеклянного шприца 5.0 мл вводят физиологический раствор под переднюю капсулу, то есть между капсулой и кортикальным слоем по направлению к экватору; таким образом капсула отслаивается от кортикальных слоев хрусталика (пшродиссекиия); эту манипуляцию повторяю! в разных секторах так. чтобы равномерно отделить капсулу от кортикальных масс.

После этого вводят канюлю в толшу хрусталиковых масс рядом с разрезом и разделяют кортикальные слои между собой; затем вводят BSS, что служит для изоляции твердой центральной части ядра от наружной. более мягкой, части (гидроделинеа- ция); если манипуляция была проведена успешно, то появляется круговой рефлекс, называемый "золотое кольцо" ("golden ring").

Во время гидродиссекпии нужно избегать вывиха ядра в переднюю камеру; только после того, как центральная часть ядра будет освобождена от прилегающих хрусталиковых масс (гидроделинеация). его можно продвинуть в переднюю камеру.

Рис. 100: Вскрытие 4-го и 5-го сектора.

Расширение разреза и вывих ядра в переднюю камеру

Прежде, чем приступить к вывиху ядра, необходимо удостовериться в том. что гидродиссекция и гидродел и неация были выполнены правильно и достигли своей цели; для облегчения выделения твердого ядра и для улучшения видимости в передней камере нужно ввести верхушку наконечника ирригации-аспирации и удалить путем аспирации как можно больше передних хрусталиковых масс; это обеспечит хороший обзор верхней части ядра и будет способствовать его изоляции; при необходимости выполняется дополнительная гидродиссекция.

Рис. 101: Гидродиссекция.

Кроме того, необходимо удостовериться в том, что отверстие в капсуле достаточно широкое и позволяет вывести ядро: при попытках вывиха ядра запрещается слишком сильно нажимать или тянуть, так как это может привести к разрыву ресничной связки и превратить экстракапсулярную экстракцию в интракапсулярную.

Теперь можно расширить разрез. Лія этого в отверстие, проделанное цистотомом. вводят острие лезвия, которым был сделан предварительный разрез, и, держа лезвие под углом около 30 по отношению к плоскости радужки, увеличивают разрез по часовой стрелке до 2 часов, а затем до 10 часов; для того, чтобы облегчить проведение разреза, осторожно приподнимают пинцетом передний край разреза роговины. Используют такую толщину лезвия, что в большинстве случаев камера не становится мельче, несмотря на то, что она вскрыта, еше больше этот эффект наблюдается при выполнении капсулотомии с использованием Провиск.

После этого, в любом случае, нужно ввести немного Провиска в переднюю камеру.

Рис. 102: Гидроделинеация.

Рис. 103: Расширение разреза до 3.2 мм и последующая ирригация-аспирация передних хрусталиковых масс, мобилизованных путем гидродиссекции.

Провиск служит для разделения роговицы и ядра хрусталика, а также для того, чтобы не повредить радужку во время увеличения разреза и стабилизировать ядро. При выполнении разреза нужно стараться не перфорировать и не повредить радужку острием микроножа.

Теперь длина разреза 8-Ю мм по хорде, и ее надо сравнить с диаметром ядра. Если диаметр ядра меньше длины хорды, то ядро выйдет без затруднений; если же диаметр ядра равен или превышает длину хорды, то необходимо увеличить разрез, так как, в противном случае, для удаления ядра возникнет необходимость в излишнем растяжении разреза и в излишнем давлении на ядро.

Выполненный таким образом разрез является "перпендикулярно-косым", так как первая часть расположена перпендикулярно по отношению к плоскости роговицы и лимба, а вторая - почти параллельна им. Такой разрез по всем параметрам пригоден для инструментальной экстракапсу- лярной экстракции. Все инструменты (верхушка наконечника, канюли, ИОЛ и т.д.) могут войти в переднюю камеру ат- равматично и без затруднений, так как после первой "ступеньки" они встретят горизонтальную плоскость, которая, будучи соответствующей защитой для корня радужки, обеспечивает и легкое скольжение. Кроме того, ядро во время постепенного выхода наружу встретит лишь только одно незначительное препятствие в виде края внутреннего лоскута, а потом сможет легко выйти без оказания какого-либо давления на него. При такой конфигурации роговичных лоскутов и имплантация ИОЛ и наложение швов будут просты в исполнении.

После того, как разрез будет увеличен, а в переднюю камеру введен Провиск, ирригационной канюлей вводят еще BSS между кортикальным слоем и ядром, стараясь продвинуть в переднюю камеру часть экваториальной зоны ядра; затем цистото- мом зацепляют экватор части вывихнутого ядра и делают вращательное движение по направлению к 6 часам, выводя при этом ядро из капсульного мешка.

Если перемещение ядра в переднюю камеру встречает затруднения, то нужно допол-

нительно удалить путем аспирации кортикальные массы или. лучше, изолировать ядро гидродиссекцией, или увеличить размер капсулорексиса; если несмотря на это, ядро не выходит, то рекомендуется сделать два послабляющих капсулярных надреіа.

В таком случае, под защитой Провиска, в переднюю камеру вводят очень тонкую инсулиновую иглу и делают несколько линейных перфораций капсулы так. чтобы получить радиальные надрезы, один на 10 часах и один на 2 часах: теперь ядро можно мобилизовать и вывихнуть.

•

Однако, два послабляющих разреза приводят к потере большей части преимуществ, которые дает метод капсулорексиса .

Вылавливание

Вводят еще немного вискоэластика между ядром и роговицей, а затем под ядро, чтобы отделить его от радужки и от задней капсулы; затем с правой стороны разреза вводят цистотом с отключенной ирригацией; зацепляют ядро но экватору на И часах, а затем вращательным движением по часовой стрелке и подтягиванием в сторону разреза подводят его край к отверсти- ю; теперь ядро можно вывести простым нажатием на склеру сверху. При такой методике выход ядра не вызывает осложнений.

Если же. при применении вышеуказанного метода, ядро с трудом поддается выведению, то хирург может слегка нажать пинцетом Me Pherson на 6 часах кнутри от лимба в области нижнего края экватора хрусталика, что поможет облетить приподнятое верхней части ядра и разведение краев разреза.

В основе правильности и, соответственно, успешного выполнения манипуляции по выведению ядра лежит размеренность действий; очень важно, чтобы все движения выполнялись осторожно и, самое

Рис. 104: Вывих ядра из капсульного мешка путем вращения цисготома.

главное, спокойно, оставляя время на то, чтобы каждая выполненная манипуляция могла реализоваться.

Альтернатива: вискоудаление ядра при помощи петли

Вископротектор Провиск вводят между ядром и роговицей, а затем цистотомом, который хирург держит в правой руке, медленно перемещают ядро (не выводя его из хрусталиковой сумки) вниз так. чтобы ввести канюлю с Провиском (шприц с Провиском хирург держит в левой руке) чуть ниже верхнего экватора; вводят вископротектор и одновременно цистотомом поворачивают ядро; таким образом, получают медленный, постепенный вывих ядра в переднюю камеру. После этого вводят петлю с насечками типа Buratto сначала через разрез, а затем под ядро; вископротектор уже образовал пространство для продвижения петли и способствует отведению назад оставшейся передней и задней капсулы; когда петля будет находится приблизительно посередине разреза и частично под ядром, ее можно отвести назад, при этом ядро легко выйдет, благодаря

Рис. 105: Подтягивание ядра к разрезу.

Рис. 106: Выведение ядра давлением на склеру на 12 часах; выполнение манипуляции облегчает вискоэлас- тик.

также легкому давлению Провиска с зади и легкому нажатию проксимальной частью петли на задний край разреза (что передается стекловидному телу): это происходит частично потому, что ядро опирается на изгиб петли в форме ложечки, и при отведении петли назад ядро следует за ней, а частично потому, что зона разреза - это та зона, которая оказывает наименьшее сопротивление.