Приложения

Приложение 1

СПРАВКА[33]

Выдана гражданину Российской Федерации для участия в выборах (референдуме)

(фамилия, имя, отчество) (дата, место рождения)

Место жительства / пребывания

На основании каких данных и сведений выдана

Начальник_____________________________________

(наименование места содержания под стражей)

МП

(подпись, инициалы, фамилия)

« » 20 г.

Доверенность[34] [35]

на получение открепительного удостоверения

(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)

Дата оформления доверенности______________________________ 20___ года

(прописью число, месяц)

Я,_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу___________________________________ ,

уполномочиваю____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения) (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Л

Федерации шестого созыва по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).

Подпись_______________________

(доверитель)

Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего доверенность.

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица администрации учреждения

содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений)

Доверенность выдана сроком до___________________ без права передоверия.

Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.

М П Подпись_________________

Заголовок

В участковую избирательную комиссию от__________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(адрес места жительства)

проживающего по адресу

Заявление[36] [37]

Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке №

(________________________________________________ ), образованном для

(наименование субъекта Российской Федерации)

проведения голосования и подсчёта голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва2. Открепительное удостоверение мною не получено по причине______________

(указать причину)

(дата)

(подпись)