Панкреатиты и двенадцатиперстная кишка

В патологии панкреатитов определенную роль играет двенадцатиперстная кишка (ДПК) — довольно сложный и несколько загадочный орган. Являясь частью кишечной трубки, эта кишка имеет много специфичных функций, связанных с ее строением.

Она имеет прямую связь с желчной системой и в то же время отделена от нее мощным сфинктером Одди.

В двенадцатиперстной кишке мощная мышечная система, состоящая, главным образом, из поперечных циркулярных мышц. Анатомически в двенадцатиперстной кишке различают 3 отдела: верхний и нижний горизонтальные, относительно подвижные, и средний " вертикальный, фиксированный на желчном протоке и ПЖ. Каждь" из этих отделов обладает сфинктером, в верхнем — бульбодуод* нальный, в среднем — медиодуоденальный и в нижнем — сфиш ГШ 4

IP

тер Окснера. Циркулярные мышцы двенадцатиперстной кишки

создают постоянную перистальтику, а «игра» сфинктеров способствует продвижению пищи.

По сравнению с другими отделами кишечника двенадцатиперст- ая кишка сочетает в себе механическую и секреторную функцию. именно здесь пища подвергается наибольшей химической обработке.

Мощное оснащение ДПК двигательными и секреторными нервными окончаниями (блуждающего, симпатического и вегетативного не- пвов) определяет реакцию двенадцатиперстной кишки на различные механические и химические раздражители.

По-видимому, самым мощным сфинктером двенадцатиперстной кишки является сфинктер Окснера: при остром обтурационном холецистите в виде «дистанционного» раздражения, при ОП в виде контактного раздражения задней стенки наступает длительный спазм сфинктера Окснера. Одновременно с этим, скорее всего вследствие раздражения секреторных нервов, происходит обильное отделение желчи и панкреатического сока с резким возрастанием давления в двенадцатиперстной кишке, т.е.

Создающаяся дуоденальная гипертензия при ОП таит в себе ряд неприятностей. Дело в том, что гидростатическое давление в две-надцатиперстной кишке достигает 600—700 мм водяного столба, а сфинктер Одди при благополучной его функции максимально удерживает напор жидкости в 700 мм водяного столба. Если состоится нарушение этого соотношения (очень сильная дуоденальная гипертензия или ослабленный сфинктер Одди), то произойдет дуоденоби- лиарный рефлюкс. С.П. Федоров и его ученик С.П. Иконников в 1915 году предположили возможность именно такого пути инфицирования Желчных путей.

Обильная желчная рвота способствует снижению давления в две- ' вадцатиперстной кишке, однако дальнейшее накопление жидкости в Двенадцатиперстной кишке вновь повышает давление и вновь включает порочный круг патологического процесса.

Вот почему при ОП в высшей степени желательно постоянное всасывание жидкости из двенадцатиперстной кишки. К сожалению, пРостое пассивное нахождение зонда в желудке не дает максимально эффекта: для его достижения нужно активное постоянное от- °есывание из желудка, при котором создается вакуум-эффект и °тХождение жидкости

Из арсеналов лечебных мероприятий не исчезла локальная жел дочная гипотермия, но не в виде «замораживания» железы жид^и азотом и т.п., а введения в желудок некоторого количества (око/ 1 литра) охлажденной воды и последующего ее удаления активны/ отсасыванием.

Подавляющее большинство хирургов считают обязательным сня тие желчной гипертензии либо с помощью ХОЛЄЦИСТОСТОМИИ, либо постоянным трансназальным дренированием после ЭПСТ.

Большинство хирургов сдержанно относятся к резекции ПЖ в начале заболевания до сформирования очагов некрозов.

Из докладов на Международном Московском конгрессе 1995 года стало очевидным, что исходы панкреонекроза в большой степени зависят от темпа развития болезни, быстроты оказания необходимой помощи в снятии шока и интоксикации, правильного выбора времени оперативного вмешательства и его объема.

Существуют, конечно, случаи тотального панкреонекроза, когда любые мероприятия оказываются неэффективными; но существует также достаточное количество процессов, когда летальный исход связан с поздней диагностикой, поздним оказанием необходимой помощи и неадекватной операцией.

Панкреонекроз — прогрессирующее заболевание во многих отношениях. В частности, резким ростом числа заболевших, темпом нарастания тяжести заболевания, распространением некрозов по железе, быстрым возникновением полиорганной недостаточности быстрым возникновением инфекционных осложнений вплоть до пе ритонита.

И на VII съезде хирургов в 1989 г. с программой «Перитонит» и на 1 -ом Московском Международном конгрессе в 1995 г. с программой «Перитонит» и «Панкреатит» и на IX Всероссийском съезде хирургов в сентябре 2000 г. в Волгограде с программой «Панкреонекроз» в многочисленных докладах ставились вопросы диагностики, оказания первичной помощи и пролонгирующего лечения.

Сравнивая десятки докладов на этих форумах, каждый хирург получает достаточно полное представление о состоянии вопроса. Вместе с тем, становится очевидным весьма трудное продвижение по пути снижения высокой летальности при па^креонекрозе. Как правило, на основании представленных докладов трудно оценить истинных успех Мне кажется, что одной из главных причин этого является нечеткость классификаций и объективного определения тяжести заболевания (уровня патологического повреждения и осложнения).

Определенную попытку упорядочивания опорных моментов пред-принял коллектив кафедры РГМУ под руководством академика B.C. Савельева. Они представили IX съезду хирургов РФ проект стандартов

Свою задачу они определили как выяснение состояния пробле- . Ц хотя по сути своей проект повторяет суммарные данные хирур- ^ в всей России, следует отметить основной положительный факт — ^андартиэацию методов диагностики и лечения. с поскольку этот проект в основном отражает состояние пробле- ь1 я приведу выдержки из него, которые показались интересными и

Д/Аистике хирургов РФ.

згностики и лечения, основанных на собственном опыте и сборной

етат

веоРДинарнь|МИ'

Описание проблемы

Анкетирование ведущих хирургических клиник Российской Федерации показало отсутствие единого стандартизированного подхода ^классификации, диагностике, оценке тяжести состояния, различных направлений интенсивной терапии и хирургического лечения больных с деструктивным панкреатитом.

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет.

Результаты лечения этой категории больных остаются неутешительными. Так, в Российской Федерации в 1995, 1996, 1997 годах смертность от острого панкреатита составила, соответственно, 1,94; 1,98; 2,08 на 1000 чел. населения. При этом в 1996—1997 гг. послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм достигала 23,6%, а по Москве за 1998 год — 26,0%. Доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 80%. Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика разнообразных осложнений, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики.

Осложнения острого панкреатита:

перипанкреатический инфильтрат; .

инфицированный панкреонекроз; панреатогенный абсцесс; псевдокиста: стерильная, инфицированная; перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный; септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреати- ческой, параколической,тазовой; механическая желтуха; аррозивное кровотечение; внутренние и наружные дигестивные свищи. Для повышения качества диагностики и определения прогноза пр,, остром панкреатите, прежде всего, необходимо комплексное и Не/ рументальное обследование, включающее данные ультразвуковой исследования (УЗИ), органов забрюшинного пространства и брюц/ ной полости, лапароскопию, различные виды компьютерной то^о графии (КТ), а также определение активности панкреатических фер ментов в крови, моче и перитониальном экссудате.

Диагноз должен быть верифицирован в течение первых двух су. ток госпитализации больного в хирургический стационар.

Предлагаемый в проекте комплекс диагностики острого панкреатита весьма сложен.

В 1,5-миллионном Нижнем Новгороде имеется 17 хирургических отделений, в которые госпитализируются больные с панкреонекро- зом, и только в одном учреждении имеется действующий КТ — это специальное учреждение — диагностический центр без стационара

Невозможно себе представить, чтобы больного с панкреонекрозом по несколько раз в неделю возили через весь город (15—20 км) для КТ

Авторы проекта представили диагностические потребности и возможности, которые повсеместно осуществятся не раньше, чем через 7—10 лет!

К сожалению, верификация диагноза замыкается на наличие дорогих импортных инструментов, и совершенно нет того клинического анализа, который вынуждены использовать хирурги малых районных и городских больнице РФ. Также, как и в других специальностях, практически забыты методы анамнестического анализа и объективного обследования. Надо ли утверждать, что хорошее знакомство с этими методами обеспечивает достоверный диагноз значительно более обозначенных в проекте 50%! Если бы это было не так, то число летальных исходов от недиагносциро- ванного панкреонекроза было бы значительно больше!

В целом проект стандартизации диагностики и лечения панкрео-некроза является глубоко продуманным солидным документом, в котором отражено состояние мирового опыта решения этой сложнейшей проблемы. Для российских хирургов этот проект является программой усовершенствования диагноза и лечения панкреонекроза.