Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки насчитывает около 120 лет.

Развитие этой хирургии имело успешные периоды и продолжительные годы разочарований, и это в известной степени зависело от взглядов теоретиков на этиологию и патогенез этого заболевания.

Самой стойкой теорией была концепция гиперацидитас. С точи зрения этой теории язва образуется (или поддерживается) силь- иой переваривающей способностью желудочного сока, а она в свою оЦередь определяется уровнем кислотности. Ответственным за уро- geHb кислотности считался антральный отдел желудка.

К 20-м годам XX столетия в хирургическом лечении язвы желудка (язва двенадцатиперстной кишки тогда являлась редкостью) конкурировали 2 операции — гастроэнтеростомия и резекция желудка. Бурный рост числа больных с язвами желудка во время гражданской в0йны и в первые послевоенные годы привел к ситуации, которую хирург Тверской уездной больницы В.В. Успенский назвал «язвенной эпидемией» (Успенский В.В., Зыкова Е.Т. На язвенной эпидемии// НХА. Т. 4, кн. 2, с. 26—31).

В.В. Успенский имел всероссийскую известность как выдающийся хирург, имеющий огромный опыт в хирургии язвенной болезни. Он произвел несколько сот гастроэнтеростомий (Г-Э) и считал эту операцию вполне излечивающей.

Его популярность как хирурга-желудочника была столь широкой, что к нему съезжались больные со всей губернии и даже из других губерний.

В связи с тем, что около больницы скапливалось большое коли-чество крестьянских подвод, он переоборудовал амбар, в котором на ночь размещались приезжие больные. Он ежевечерне делал обход не только в больнице, но и в «гостинице», где размещались десятки больных. Именно в этом амбаре ему пришла мысль охарактеризовать состояние, которое он назвал «Ulcus perforaturus»1.

В настоящее время такое положение называют преперфоратив- ным состоянием или иногда прикрытой перфорацией.

На XXIV съезде хирургов В.В.

Какие цели преследовала гастроэнтеростомия и чего она дос-тигала?

1 ¦ При стенозах привратника она спасала больных от истощения.

Непосредственное соприкосновение желудка и тощей кишки нейтрализовало желудочное содержимое.

Логически эти цели казались выполнимыми и в 60—70% операция давала хорошие результаты.

' Эта фраза означает, что язва готовится (!) к перфорации.

Старый земский врач В В. Успенский был высокообразованным человеком, прекрасно знающим латынь. Слово «perforaturus» он трансформировал Из Древнего приветствия гладиаторов: «Ave caesar - imperator, mori turi te salutant» (Да здравствует Цезарь — император, готовящиеся к смерти приВетствуют тебя).

Но Е.Л. Березов, С.С. Юдин и другие показали весьма неудовдщ ворительные отдаленные результаты гастроэнтеростомий (пептичес кие язвы анастомоза и тощей кишки, желудочно-ободочные свищи рецидивные и незажившие язвы, порочный круг («circulus vitiosus») / менее грозные осложнения (гастриты и т.п.)), которые омрачали ста тистику отдаленных результатов гастроэнтеростомий. '

Следует заметить, что к 1938 г. (т.е. к XXIV съезду хирургов) теорЄі тическая сторона вопроса была разработана недостаточно: резекцця 2/3 желудка, уносящая кислотную зону, считалась исчерпывающ^ вмешательством.

Сравнительно небольшое количество резекций желудка не «об0. гатилось» рецидивами язвы, пептическими язвами анастомоза, де^. пинг-синдромом, как это обозначилось впоследствии. Много рецщ дивов язвы после последовательных резекций желудка не находило объяснения.

Так, например, Е.Л. Березовтаких больных называл «стигматизиро. ванными», что можно было представить как «отмеченными печатью».

С.С. Юдин1 на XXIV съезде хирургов привел случай, когда после многократной ( 4-й !) резекции спросил у больного, почему все-таки возникают один за другим рецидивы! И больной ответил: «Ну как же не быть рецидивам, если моя фамилия Канцеров]».

Терапевт О.

С.С. Юдин четырежды резецировал желудок, полагая, что чем выше резекция, тем меньше влияние пептического фактора. Тогда ничего не было известно о синдроме Золлингера-Эллисона (описан в 1955 г.) — об гастриноме. Осмысливание этого синдрома позволило сделать заключение о роли опухолей поджелудочной железы, репродуцирующей инсулин, в этиологии язвенной болезни. При этом концентрация гистрина в крови увеличивается в 10—20 раз.

В то же время накапливались отрицательные моменты резекции желудка (рецидивы, те же пептические язвы, синдром приводящей петли, быстрое опорожнение культи, демпинг-синдром) и появились альтернативные вмешательства (стволовая ваготомия, селективная ваго- томия, ваготомия с экономной резекцией, трубчатая резекция и др.)-

К сожалению, появление новых операций не сопровождалось оценкой отдаленных результатов из-за кратких сроков; но и по прошествии больших сроков (10 лет и более) не нашлось достаточного количества ученых, увлекшихся столь тяжелым трудом, как выяснение отдаленных результатов. А радикальные хирурги (С.И. Спасокукоцкий С.С. Юдин, Е.Л. Березов) привели многосотенные статистики повторных операций после гастроэнтеростомий.

' Юдин С.С.ЦТруды XXIV съезда хирургов, с 232- 233.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки явля- ся одним из главных объектов хирургического лечения язвенной « пезни. Отношение к этой патологии однозначное — экстренная лерация. Ушивание язвы спасает больного от смерти, а в 40—50% 0 бавляет больного от язвы.

И Однако хирурги не хотели мириться со столь ограниченным результатоМ- Одним из первых в мире С.С. Юдин в институте им. Склифосов- ского начал производить резекцию желудка при прободной язве.

В довоенный период в 40-е, 50-е и особенно 60-е годы высшим постижением желудочной хирургии являлась резекция желудка на высоте прободения и кровотечения (об этом ниже).

Но радикальные хирурги к этому относились спокойно как к показателю статистики и только; зато подавляющее большинство оперированных избавлялись не только от прободения, но и от язвенной болезни вообще.

Конечно, такой вывод впечатляет. Но как объяснить родственникам тех 3,5% умерших после операции больных, что они погибли во имя сохранения жизни и здоровья 95—97 остальных оперированных из 100? Ведь половина умерших могли остаться живыми, если бы операция ограничивалась ушиванием.

С современных позиций клиническое мышление выдающихся хирургов указанного выше периода представляется лишенным заботы о конкретном человеке, которому предложена операция. В подавляющем большинстве случаев объем операции не обговаривался ни с больным, ни с родственниками, а плачевный результат проходил по статье «статистика».

Определяя объем операции во время начавшегося вмешательст-ва, хирург твердо мог ответить на вопросы: «Почему?» и «Как?», но передним не стояли вопросы: «Зачем?», «Для чего?», поскольку он не рассматривал ситуацию с точки зрения телеологического мышления’.

И все же высокие цифры летальности заставили хирургов вернуться к старой операции — ушиванию язвы. Последующие осложнения в виде стеноза, пенетрации и рецидивов не на много увеличивали риск °перации по сравнению с первичной резекцией желудка.

В 1948 году академик А.Н. Бакулев доложил о первых 20-ти ваго- т°миях при язвенной болезни. Рассечение блуждающего нерва он производил трансторокально, поскольку при внутригрудных операциях этот нерв был виден наглядно.

В 1966 году на заседании Волгоградского хирургического общества °лодой хирург из Камышина доложил о больном, которому он выполнил ва- томию вместо традиционной резекции Председательствующий в грубой |у°РМе сделал хирургу выговор и заявил, что при повторении подобного с г° «снимут категорию»

Однако сам А.Н. Бакулев оценил свои операции резко отрицател но, что явилось не просто тормозом, а шлагбаумом для советских уЬ рургов.

Лишь к 1973 году (XXX съезд хирургов в Киеве) собралось нек0 торое количество ваготомий, которые могли свидетельствовать о це лесробразности этих операций. Вновь проявилась особенность о/ ганизации советского здравоохранения: Главный хирург Украй/ А.А. Шалимов обязал периферийных хирургов обучаться ваготомиц И производить ее преимущественно при язвенной болезни С тем, Что. бы к съезду иметь наибольший материал!

В настоящее время проксимальная селективная ваготомия как самостоятельная операция применяется ограниченным числом хирур. гов. Другие хирурги все чаще находят показания к резекции желудка преимущественно по способу Б-І.

При прободной язве в настоящее время чаще применяется иссечение с ушиванием дефекта и сопровождается стволовой поддиаф- рагмальной ваготомией. Иссечение язвы желудка позволяет удостовериться в отсутствии злокачественного перерождения, а в случае положительного анализа произвести резекцию желудка по поводу рака в ближайшем послеоперационном периоде.

Изменение тактики при перфорации язвы находится в русле современного клинического мышления хирургов: если раньше главной своей задачей хирург считал одномоментное оздоровление больно-го (расширение оперативных вмешательств до полного избавления больного от заболевания), то в настоящее время от хирурга требуются 3 основных решения:

Больной обязательно должен выдержать оперативное вмешательство.

Объем операции не должен угрожать жизни больного.

Если есть опасность чрезмерной травматичности операции, то лучше выполнить паллиативную операцию или разделить ее на менее травматичные этапы.

Перечисленные вопросы стоят перед хирургом при определении показаний к самой операции и ее объеме. Это касается любого оперативного вмешательства, в том числе и при прободной язве. В полной мере хирург должен воплотить завет Парацельса: «Сначала подумай, а потом уже берись за нож».

Как уже отмечалось выше, в некоторые периоды времени мышление хирургов соответствовало определенным стереотипам.

Вот как определяет выбор метода операции при прободной язве В Г.

'АстапенкоВГ Практическое пособие по частной хирургии Минск, 1968 с 112

дозможности произвести резекцию желудка у больных с тяжелым ^бідим состоянием больного вследствие разлитого гнойного пери- °онита--- Ушивание прободной язвы применяется в тех случаях, когда т рург не владеет методом резекции желудка или нет условий для ее Производства» (опытные ассистенты, запас крови и т.п.).

В настоящее время эта рекомендация известного хирурга оставляет странное впечатление, как будто резекция желудка при прободай язве является методом выбора, а ушивание язвы является уделом молодых или «неумелых» хирургов.

Почему-то хирурги 60-х годов не думали или мало думали об острых язвах, склеротических язвах стариков, стрессовых язвах, синдроме Золлингера-Эллисона, кортикостероидных и других медикаментозных язвах и т.п. Особо следует подчеркнуть, что явление прободения воспринималось хирургами как объективный знак агрессивности язвенной болезни, а резекция желудка как патогенетический способ полного излечения.

Современная концепция хирургии вообще, а экстренной хирургии в особенности, диктует выбор наиболее безопасного вмешательства, не обязательно излечивающего больного, но обязательно спасающего его жизнь. Оздоровляющее вмешательство (если оно окажется необходимым) можно выполнить следующим этапом.

Итак — ушивание прободной язвы.

Следует остановиться на технике ушивания, когда по мнению хирургов 60-х годов резекция невыполнима.

Существуют обстоятельства, когда простое ушивание язвы не является лучшим вариантом. Например, при язве двенадцатиперстной кишки следует предусмотреть возможные сужения в месте ушивания, а при больших с инфильтратом язвах — прорезывание швов.

К сожалению, ни в солидных руководствах (В.Г. Астапенко, 1968; А.Ф. Скрипниченко, 1970; БМЭ, т. VIII, 1978: «Желудок, операции»; т. XXI, 1983: «Прободение, операции»), ни в справочном руководстве «Клиническая хирургия» (под редакцией Ю.М. Панцырева, 1988); ни в прекрасной лаконичной книге В.Н. Чернышева, В. И. Белоконева, И.К. Александрова «Введение в хирургию гастродуоденальных язв» (Самара, 1993) не приведены методы ушивания язвы в отмеченных °бстоятельствах. Как же должен поступить молодой неискушенный в желудочной хирургии специалист, если все указанные авторы не допряли ему производство резекции желудка?

В своей практической работе хирурга мне приходилось встречатьСя с такими ситуациями и применять варианты, способствующие решению проблемы:

язва с инфильтратом: швы через все слои прорезаются, швы, нагадываемые (вкол и выкол) в непосредственной близости от язвы, Не гарантируют герметичность.

Целесообразен следующий прием:

первый вкол иглы делается на не тронутой процессом передИе_ стенке желудка на расстоянии 3—4 см от инфильтрированной

, язвы;

следующий вкол иглы (с той же крепкой нитью №3,4) проводится с захватом стенки желудка дистальнеє первого вкола, затем дела. ЄТСЯ ВКОЛ В непосредственной близости К язве, НО выше ИНфильт. рата; '

третий вкол иглы производится дистальнеє язвы и инфильтрата

Такие швы (числом 4—6 или больше в зависимости от размеров язвы) накладывают по единому методу, причем в процессе наложения швов они не завязываются, а берутся на держалки. После исполнения всех необходимых швов, они завязываются постепенно и последовательно, что обеспечивает герметичное пластическое закрытие перфоративного отверстия.

Для абсолютной герметичности при наложении первого и последнего шва их проводят по обе стороны инфильтрированной язвы.

Такой способ ушивания можно применять и при желудочной, и при дуоденальной перфоративной язве.

Прикрытая перфорация. В процессе развития прободения иногда наступает период, названный И.И. Неймарком «периодом мнимого благополучия». На какое-то время больной ощущает снижение интенсивности болей. Это может сопровождаться улучшением объективных симптомов (уменьшение тахикардии, урежение дыхания). Это вполне может быть результатом окклюзии сальником или прикрытия кишкой прободного отверстия; содержимое желудка (или ДПК) на какое-то время перестает выходить в брюшинную полость и боль может несколько уменьшиться. В этот момент и больной и врач могут подумать о благополучном завершении драматической ситуации. Опасное заблуждение! Прикрытие язвы — есть провокационный зигзаг болезни.

Никто и ничто не может дать гарантий, что прикрывающий язву орган в любой момент может отойти от нее, и все начнется с начала К тому же поступившее в брюшину содержимое может оказаться ин фицированным, и пока больной и хирург будут находиться в эйфори по поводу стихания болей, инфекция будет распространяться и рез лизовывать неизбежный перитонит.

Отсюда вывод: диагноз прободной язвы есть безусловное абсо лютное показание к экстренной операции, прикрытие не должно рас холаживать хирурга, и он обязан провести операцию, ушить язву 11 осушить брюшинную полость от экссудата.

Однако бывают случаи, когда операцию произвести невозможно или больной от операции категорически отказался

tft/tep- В 1950 году зимой мне пришлось наблюдать такой случай: из ^ «почтового ящика» Челябинск-40 был направлен санный обоз с какими-то заболевшими заключенными. Их путь пролегал мимо г. Троицка, в городской больнице которого я заведовал хирургическим отделением. Мы, конечно, не знали, чтоэтоза колонна, некоторые думали, что это туберкулезные больные; другие считали, что в Казахстан переправляют людей, получивших избыточную дозу облучения.

Эту колонну сопровождал фельдшер. Когда обоз достиг уровня ок-раины Троицка, от колонны отделилась подвода, и к нам в больницу был доставлен необыкновенно истощенный больной неопределенного возраста. Фельдшер объяснил, что у этого больного была диагностирована язва желудка, он постоянно жаловался на боли в животе, а 4 дня тому назад боли резко усилились. Все эти 4 дня они находились в дороге, больной ничего не ел и только стонал от боли. При осмотре обращало на себя внимание натуральное истощение организма: сухая кожа, никакого тургора, запавший низ живота. Верхняя половина живота была занята огромным внутрибрюшинным инфильтратом, плотным и болезненным при пальпации.

Я расценил это как прободение с развитием инфильтрата вокруг язвы, отказался от намерения выполнить ушивание прободного отверстия и решил вести больного консервативно по Тейлору: в желудок я ввел дуоденальный зонд без оливы и постоянно откачивал желудочное содержимое шприцем, одновременно проводя лечение инфильтрата — в первые дни холод на живо, внутримышечно пенициллин, парентеральное питание. Через неделю инфильтрат начал уменьшаться и мы решили, что излечили больного с прободной язвой без операции.

В 1950 году не полагалось задавать вопросов ни зекам, ни сотрудни-кам «ящиков», и мы так и не узнали, кого мы лечили Через 10 дней после поступления при далеко не рассосавшемся инфильтрате, но с явным улучшением (больной начал пить воду и бульон) за больным приехали двое мужчин в штатском и увезли его в неизвестном направлении, невзирая на наши протесты.

Конечно, это случай не «чистый», диагноз не был уточнен ни рент- гбнологически, ни операционно, но все же длительная аспирация Желудочного содержимого может способствовать прикрытию язвы.

Я уже упоминал о синдроме Золлингера-Эллисона. При этом заболевании основой необычайного отделения пептического желудоч- н°го сока (несколько литров) является эндокринная опухоль подже-лудочной железы. Гастринома иногда локализуется в разных участках слизистой желудка. Обычно она располагается в хвосте поджелудоч- н°й железы, но может локализоваться в ее головке и даже в печени п°типу прогонобластомы. При этом заболевании никакая резекция

желудка не избавляет больного от рецидива язвы и ее осложнений виде перфорации и кровотечения. 8

Многочисленные уникальные случаи неоднократныхререзекци- по-видимому, связаны именно с болезнью Золлингера-Эллисои"' Если предпринята операция по поводу повторных прободений, то це лесообразно осмотреть поджелудочную железу на предмет обнар/ жения в ней опухоли.

Описаны случаи успешного излечения этой болезни с помощ^ резекции хвоста поджелудочной железы; но это возможно практичес ки только при плановой операции с подтвержденным диагнозом. при повторном прободении язвы не следует заниматься поисками опухоли; необходимо ушить язву, а после уже заняться тщательным one- циальным обследованием. Й если опухоль обнаружить и убрать не удастся, то единственным выходом останется полная гастрэктомияс пищеводно-кишечным анастомозом.