ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В ноябре 2008 года правительством Российской Федерации была утверждена «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года» [22]. В документе были определены основные цели развития России и достижение:

- социальной справедливости;

- снижение неравенства по доходам и бедности;

- улучшение здоровья населения.

Кроме того, была поставлена целевая задача увеличения ожидаемой продолжительности жизни до 75 лет и снижение общего коэффициента смертности до 10 смертей на 1000 человек.

Для достижения данных целей была осуществлена разработка ведомственных концепций развития. В частности Министерством социального развития и здравоохранения был поднят вопрос системной модернизации российского здравоохранения. В результате чего ведомственным приказом от 5 февраля 2008 года было инициировано создание комиссии под руководством министра по разработке «Концепции развития здравоохранения до 2020 года». Также, в соответствии с Положением о работе Комиссии, было создано девять рабочих групп по основным направлениям:

- по программе государственных гарантий;

- по системе финансового управления отраслью;

- по инновационному и кадровому обеспечению развития здравоохранения и др.

Для широкого обсуждения Концепция была размещена на официальном сайте Министерства здравоохранения РФ [21].

В июне 2008 года результаты работы Комиссии по подготовке Концепции были выставлены на обсуждение медицинской общественности. Основные положения, выработанные Комиссией, были положены в основу раздела по здравоохранению «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года». Среди этих положений:

- поэтапное увеличение государственного финансирования здравоохранения до 5,5% от ВВП;

- реорганизация модели одноканального финансирования здравоохранения;

- улучшение лекарственного обеспечения граждан;

- повышение квалификации медицинских работников;

- развитие приоритетного Национального проекта «Здоровье» и

информатизация здравоохранения.

Для того, чтобы лучше разобраться в текущих проблемах в системе здравоохранения и внести собственные предложения по ее модернизации необходимо, в первую очередь, провести комплексный анализ показателей, характеризующих общественное здоровье населения.

По данным Федеральной службы государственной статистики, на 1 января 2011 г. численность постоянного населения России составила 141,9 млн. человек (таблица 2.1). Причем преобладает численность городского населения, его доля с 1989 года составляет 73%. Это свидетельствует об отсутствии стратегии государства в отношении сельского населения и сельскохозяйственного производства.

Таблица 2.1 - Численность населения

*Составлено по данным: Федеральной службы государственной статистики// Режим

доступа: http://www.gks.ru.

Кроме того, следует отметить, что численность населения вплоть до 1989 года постоянно возрастала, но затем, она стала снижаться, достигнув наибольшего ускорения данной тенденции в период с 1998 по 2007 год, со средней ежегодной убылью населения порядка 700 тыс. человек. Но с 2007 и до 2009 года, скорость убыли населения замедлилась почти в 2 раза, по сравнению с периодом 1998-2007 годов.

Оценка населения по полу и возрасту показывает (таблица 2.2), что из общего числа 22,9 млн. человек (16,14%) составляют дети в возрасте от 0 до 15 лет включительно, 88,3 млн. человек (62,23%) - в трудоспособном возрасте, 30,7 млн. человек (21,63%) - в возрасте выше трудоспособного (мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет).

(млн. чел.)

Таблица 2.2 - Распределение населения РФ по полу и возрасту

*Составлено по данным: Федеральной службы государственной статистики// Режим доступа: http://www.gks.ru.

В «Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года» и в «Концепции демографической политики на период до

2025 года» запланировано увеличение численности населения страны до 144 млн. человек.

Динамика естественного движения населения приведена в таблице 2.3. В соответствии с данными таблицы 2.3 в 2003 году число умерших превысило число родившихся. Вплоть до 2005 года данное превышение составляло порядка 690-940 тыс. человек, или 0,48-0,66% всего населения страны в год. В 2007 и 2008 годах эта величина снизилась до 470 и 363 тыс.

Таблица 2.3 - Родившиеся, умершие и естественный прирост населения

*Составлено по данным: Федеральной службы государственной статистики// Режим доступа: http://www.gks.ru.

Тенденция вымирания населения несколько пошла на убыль (таблица 2.4) и к 2010 году естественная ежегодная убыль населения сократилась до 241,4 тыс. человек. Однако, анализ компонентов изменения численности населения свидетельствует о том, что численные потери населения компенсировал миграционный прирост. За 2000-2006 год миграционный прирост компенсировал порядка 10-20% естественной убыли населения России. Кардинально ситуация улучшилась все в те же 2007-2008 годы, когда за счет положительной миграции, в среднем 240 тыс. человек в год, удалось замедлить

сокращение численности населения страны. С учетом иммиграции впервые за 14 лет численность населения в 2010 году, по официальным данным, несколько выросла и, хотя коренное население продолжает медленно вымирать, с учетом приезжих, по данным Росстата, через двадцать лет, к 2031 году, население России сократится с нынешних 142 миллионов человек до 139 миллионов [16].

Таблица 2.4 - Компоненты изменения численности населения

*Составлено по данным: Федеральной службы государственной статистики// Режим доступа: http://www.gks.ru.

Миграционный прирост на 65,5% компенсировал численные потери населения (в 2009г. миграционный прирост полностью компенсировал численные потери населения и превысил их на 4,2%) (рисунок 2.1).

Сравнительный анализ динамики численности населения по России в целом, ЦФО и Орловской области (таблица 2.5) не в пользу нашего региона.

Таблица 2.5 - Численность населения в ЦФО (тыс. чел.)

*Составлено по данным Федеральной службы государственной статистики// Режим доступа: http://www.gks.ru.

Количество жителей Орловской области ежегодно сокращается, что свидетельствует о неблагоприятной экономической ситуации и слабом развитии общественного сектора экономики.

Рис. 2.1 - Замещение естественной убыли населения миграционным

приростом, %

*Источник: Демографическая ситуация в России на 1 января 2011 года [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://www.demographia.m/artides_N/mdex.html?idR=21&idArt=1902#1

Приведенные институтом демографических исследований данные (таблица 2.6) демонстрируют, что Орловская область относится к регионам, где население сократилось даже за счет превышения естественной убыли над миграционным приростом.

Главная убыль населения, беспрецедентная для мирного периода жизни большинства стран, началась именно с распада СССР и начала рыночных реформ и выразилась она в резком снижении рождаемости и столь же резком росте смертности. Демографы назвали это явление «русским крестом», когда в 1991 году кривые рождаемости и смертности пересекли друг друга - смертность превысила рождаемость, и началось падение численности населения [30]. Это два основных фактора, примерно на равных ведущих к депопуляции. Это хорошо видно на часто приводимых графиках, наглядно показывающих «русский крест» (рисунок 2.2).

Рис. 2.2 - «Русский крест» - рождаемость и смертность в 1970-2009 гг.

(график построен на основе данных ЦБСД Федеральной службы государственной статистики [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://www.gks.ru/)

численности населения в 2009 году

Таблица 2.6 - Группировка субъектов Российской Федерации по степени влияния показателей естественного движения и миграции на изменение

Продолжение таблицы 2.6

В настоящее время ситуация несколько изменилась в положительную сторону, однако уровень рождаемости все еще не обеспечивает простое воспроизводство населения (таблица 2.4). Снижению темпов депопуляции, а затем и некоторому росту численности населения в 2009 г. способствовало сокращение естественной убыли населения. В 2009 г. естественная убыль составила 249 тыс. человек, это наименьший показатель за последние 16 лет. В 2010 г. по сравнению с предыдущим годом в России отмечалось увеличение числа родившихся (в 48 субъектах Российской Федерации) и числа умерших (в 52 субъектах). В целом по стране превышение числа умерших над числом родившихся осталось на том же уровне, что и в 2009г. - 1,1 раза; в 23 субъектах Российской Федерации оно составило 1,5-2,0 раза.

В результате выявленных негативных демографических тенденций, можно прогнозировать увеличение нагрузки на бюджеты всех уровней касаемо выполнения государством социальных обязательств по пенсионному и социальному обеспечению. В связи с этим приоритетными направлениями государственной демографической политики в целях устойчивого демографического развития страны согласно «Концепции демографической политики РФ на период до 2025 г.» и «Стратегии национальной безопасности РФ до 2020 г.» являются:

- сокращение уровня смертности населения, прежде всего, высокой смертности мужчин в трудоспособном возрасте от внешних причин;

- сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни, создание условий и формирование мотивации для ведения здорового образа жизни;

- повышение уровня рождаемости (в том числе за счет рождения в семьях второго и последующих детей);

- укрепление института семьи, возрождение и сохранение духовно- нравственных традиций семейных отношений;

- управление миграционными процессами в целях снижения дефицита трудовых ресурсов в соответствии с потребностями экономики;

- обеспечение защиты от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

Россию относят к странам с наивысшими уровнями смертности. Для нее характерен один из самых больших гендерных разрывов в показателе ожидаемой продолжительности жизни при рождении (11,9 года в 2009 г.), что является следствием высокой смертности мужчин в трудоспособном возрасте. На фоне сложившейся ситуации в демографии Российской Федерации, особую значимость носят показатели ожидаемой продолжительности жизни, коэффициентов смертности.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении - это число лет, которое в среднем предстояло бы прожить человеку из поколения родившихся при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения повозрастная смертность останется на уровне того года, для которого вычислен показатель.

На рисунке 2.3 представлена информация об ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Так с 2005 года после продолжительного снижения значения ожидаемой продолжительности жизни, произошло его повышение и в период с 2005 по 2008 годы оно выросло с 65,3 до 67,9 лет. Показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 2009 г. по сравнению с 2006 г. вырос у мужчин на 2,4 года, у женщин - на 1,4 лет. Рост продолжительности жизни у мужчин произошел в основном за счет снижения смертности в трудоспособном возрасте, у женщин - в трудоспособном и старше трудоспособного возраста.

Рис. 2.3 - Ожидаемая продолжительность жизни при рождении

(число лет)

(график построен на основе данных ЦБСД Федеральной службы государственной статистики [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://www.gks.ru/)

Тем не менее, даже текущая ожидаемая продолжительность жизни в 67,9 лет остается ниже на 7 лет, чем в «новых» странах ЕС, и на 13 лет ниже, чем в «старых» странах ЕС. Также данный показатель ниже на 2,5 года соответствующего показателя Советского Союза в 1985-1986 годы.

При этом в России сохраняется самая высокая в мире разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин - составляющая 12,5 лет. Ключевую роль в снижении ожидаемой продолжительности жизни населения РФ играет увеличение смертности людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40%.

Наиболее высокими показатели ожидаемой продолжительности жизни сохраняются в республиках Северного Кавказа и Москве. В этих регионах показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении у мужчин в 2009 году превысил 69 лет, у женщин - 77 лет. Наиболее низкая продолжительность жизни и мужчин, и женщин отмечается в Республике Тыва и Чукотском автономном округе (у мужчин она не достигает 55 лет, у женщин - 66 лет).

Главными проблемами демографического развития России остаются высокая смертность от внешних причин и болезней системы кровообращения. Большое влияние на это оказывает злоупотребление алкоголем. От причин непосредственно связанных с алкоголем (алкогольная кардиомиопатия, случайные отравления алкоголем, алкогольная болезнь печени, хронический алкоголизм, алкогольные психозы, дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем, хронический панкреатит алкогольной этиологии) в 2009 г. умерло 50,5 тыс. мужчин и 18,1 тыс. женщин. Однако его влияние на смертность от других причин существенно выше. Неумеренное потребление алкоголя наиболее очевидным образом связано с высокой смертностью от внешних причин смерти, однако связь прослеживается и когда речь идет о преждевременной смертности от многих заболеваний, в этиологии которых искусственно усиливается экзогенная составляющая.

Снижение смертности произошло по всем основным классам причин смерти кроме новообразований, в связи с чем в структуре смертности этот класс уверенно поднялся на второе место после болезней системы кровообращения, которое до 2006 года удерживали внешние причины смерти (таблица 2.7).

Среди всех умерших почти 30% приходится на лиц трудоспособных возрастов (более 560 тыс. человек в год), из них 80% - мужчины. Первое место среди причин смерти трудоспособного населения занимают причины, связанные с болезнями системы кровообращения, внешние причины - на втором. По уровню смертности от внешних причин выделяются самоубийства, транспортные травмы, убийства, отравления алкоголем. Они составляют более 50% умерших от всех внешних причин смерти.

В 2009 г. продолжилось снижение уровня младенческой смертности. Показатель младенческой смертности в 2009 году опустился до 8,1 умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми.

Таблица 2.7 - Показатели смертности населения по основным классам

причин смерти

*Составлено по данным Института демографических исследований// Режим доступа: http://www.demographia.ru

Суммарный коэффициент рождаемости (число детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный возраст 15-49 лет) в России в 2006 году был равен 1,3. Однако, как известно, чтобы обеспечить воспроизводство населения, он должен быть равен 2,14. В «старых» странах ЕС (15 стран: Германия, Великобритания, Франция, Италия, Швеция и другие, входившие в ЕС до мая 2004 года) он составляет 1,56, в «новых» (10 стран: европейские страны бывшего соцлагеря и страны Балтии, вошедшие в ЕС после мая 2004 года) - 1,3. Во Франции за счет проведения эффективной демографической политики он повысился до 1,92, а в США он составляет 2,1.

На рисунке 2.4 представлена схема, отображающая основные факторы, оказывающие существенное влияние на здоровье населения. Этими факторами являются образ жизни, экологическая и социально-экономическая обстановка, биологические факторы (наследственность), а также проводимая политика в области охраны здоровья населения.

Рис. 2.4 - Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения

До середины XX века роль служб «общественного здравоохранения» сводилась к контролю эпидемической обстановки и борьбе с инфекционными заболеваниями. На сегодняшний день в большинстве развитых стран доля неинфекционных заболеваний составляет в заболеваемости и смертности населения более 80%. Поэтому акцент в работе служб «общественного здравоохранения» смещается в сторону снижения основных факторов риска, вызывающих данные заболевания.

В этом контексте стоит отметить, что в России четыре фактора, характеризующие образ жизни населения (высокое артериальное давление, уровень холестерина, табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя) дают в сумме 87,5% общей смертности в стране и 58,5% - в количестве лет жизни с утратой трудоспособности (данные на 2002 год). При этом, если учесть, что в 2002 году уровень ВВП страны был равен 10831 млрд. руб., а численность экономически активного населения составляла 72357,1 тыс. человек, то только из-за этих четырех факторов, характеризующих образ жизни, страна в 2002 году недополучила порядка 315,2 млрд. рублей в ВВП. Однако в России со времен антиалкогольной кампании (1984-1987 годов) никаких существенных действий в направлении снижения факторов риска не предпринималось.

Смена экономического строя и соответствующее резкое ухудшение социально-экономических условий в стране оказали отрицательное влияние на здоровье населения. В период с 1990 по 1995 годы ВВП страны и доходы граждан резко сократились, что вызвало серьезные осложнения. С 1995 года экономическая ситуация в стране стала нормализовываться, а начиная с 1999 года и до 2008 года наблюдался достаточно высокий рост экономики страны. При этом расходы на здравоохранение в сопоставимых ценах падали с 1990 вплоть до 1999 года и достигли уровня 1990 года только в 2006 году (рис. 2.5).

При обсуждении вопроса о благосостоянии государства следует отметить тот факт, что в России сложилась ситуация высокого неравенства в распределении национального дохода между различными группами населения. Существующая плоская шкала налогообложения, а также уход от уплаты налогов государству наиболее обеспеченных категорий населения не позволяют сформировать достаточные объемы средств в бюджете РФ, в том числе и солидарных средств на систему здравоохранения [26].

Относительно экологических факторов следует отметить, что в связи с уменьшением промышленного производства в России, экологические показатели вредных выбросов в атмосферу, почву, водоемы в последнее время несколько снизилось. Однако беспокойство вызывают производственные недостатки (гигиена, несовершенство технологических процессов, износ основных фондов) наряду с недостаточной эффективностью лечения профессиональных заболеваний и свертыванием мощностей производственной медицины. Это все ведет к росту профессиональной заболеваемости и к росту случаев запущенных профессиональных патологий. Так, анализ причин заболеваемости в РФ показывает, что до 40% заболеваний трудоспособного населения прямо или косвенно связаны с неудовлетворительными условиями труда [17].

Рисунок 2.5. Динамика прироста ВВП и государственных расходов на

здравоохранение РФ в постоянных ценах

(график построен на основе данных ЦБСД Федеральной службы государственной статистики [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://www.gks.ru/)

Следствием недофинансирования российского здравоохранения из государственных источников являются низкая доступность медицинской помощи по программе государственных гарантий, невозможность оказания медицинской помощи в соответствии с современными международными стандартами и высокая доля участия населения в оплате медицинской помощи. При государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1500 долларов США по ППС в год существует прямая зависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и обратная зависимость между общим коэффициентом смертности. В результате, для того, чтобы ожидаемая продолжительность жизни достигла 75-ти лет, а общий коэффициент смертности снизился до 10,0, необходимо, чтобы ежегодные подушевые государственные расходы в РФ возросли до значения в 1200 долларов США по ППС [37].

Таким образом, независимо от понимания того, что представляет собой система здравоохранения, т.е., как бы не рассматривалась система здравоохранения - более узко или более широко, главным инструментом ее модернизации должен стать, во-первых, финансовый, во-вторых, социальноориентированный.

Одним из наиболее острых вопросов, вокруг которых идет активное обсуждение как среди специалистов по управлению здравоохранением, так и в общественных организациях, является представление о том, что представляют собой расходы на здравоохранение - просто совокупные затраты отрасли или прогрессивные инвестиции в человеческий капитал.

В настоящее время, в основах теории человеческого капитала утверждается, что если рассматриваемый человеческий капитал определяет развитие экономики, а здоровье является его важнейшим компонентом, то здоровье населения важно и для создания национального продукта, и используемый национальный продукт важен для здоровья. Таким образом, здоровье оказывает влияние на экономические результаты хозяйственной деятельности по четырем основным каналам - более высокая производительность труда, увеличение совокупного предложения рабочей силы, увеличение накоплений для инвестиций в физический и интеллектуальный капитал.

Система финансирования здравоохранения РФ носит многоканальный характер. Вследствие этого государственные и муниципальные поставщики медицинских услуг получают средства иногда из 10-15 различных источников, среди которых: муниципальный бюджет, региональный бюджет, федеральный бюджет, система обязательного медицинского страхования (включающая

различные страховые компании) и т.п. К этим источникам также относятся различные платные медицинские услуги, программы добровольного медицинского страхования, прямые договоры с предприятиями, средства от других лечебно-профилактических учреждений по субподряду. Все это приводит к значительным сложностям в администрировании и учете денежных средств в системе финансирования здравоохранения. Данная ситуация еще осложняется и использованием различных способов оплаты. При этом межтерриториальные расчеты осложнены разными тарифами и составом видов медицинской помощи в программах обязательного медицинского страхования.

Дополнительной преградой на пути к эффективному использованию финансовых ресурсов государственными и муниципальными медицинскими учреждениями является необходимость жесткого исполнения бюджетов. Другими словами это означает то, что поступившие средства могут расходоваться только лишь на статьи, указанные в бюджетном классификаторе. В системе современного финансирования здравоохранения основным недостатком является наличие значительного числа агентов и источников, через которые проходят средства, прежде чем попасть к государственным и медицинским поставщикам услуг.

3.