Потребности ряда уязвимых групп населения не удовлетворены: необходимо обеспечить всеобщий равноправный доступ к высококачественной паллиативной помощи
Среди населения экономически менее благополучных районов наблюдаются более высокие уровни смертности от некоторых видов злокачественных новообразований. Больные чаще умирают в больнице и с меньшей вероятностью - в домашних условиях.
Такие данные, вначале полученные в Соединенном Королевстве и в настоящее время подтвержденные в Италии, свидетельствуют о том, что в экономически неблагополучных районах организация служб помощи на дому может представлять известные трудности. Другие группы, которые нелегко охватить помощью, включают бездомных, лиц, находящихся в исправительных учреждениях, мигрантов, психически больных с длительным течением заболевания, а также людей с нарушением обучения.Социально-экономический статус
Несмотря на прогресс в развитии паллиативной помощи, данные из ряда стран свидетельствуют о том, что некоторые группы населения лишены возможности в полном объеме пользоваться ее услугами либо имеют особые нужды, которые остаются не полностью удовлетворенными. Эти группы могут включать представителей менее обеспеченных слоев населения, некоторые этнические меньшинства, пожилых людей и детей.
Причины различий в доступе не вполне ясны. Речь может идти о предположительных желаниях и возможностях различных групп населения обойтись без такой помощи, о явлениях дискриминации, о недостаточных навыках по выявлению потребностей, а также о проблемах более общего порядка, связанных с существующей системой оказания медицинской помощи.
Фактические данные
Культурные и этнические группы Люди любого происхождения и с любыми убеждениями в финальном периоде жизни могут испытывать тяжелые душевные страдания и переживать острый психологический кризис. Медицинские работники должны уметь распознавать такие состояния и знать, как получить помощь от представителей соответствующих конфессий и духовных напра-
влений. В Соединенном Королевстве пациенты, принадлежащие к некоторым культурным и этническим группам,
в меньшем проценте случаев получают помощь в стационарных хосписах.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что их нужды в отношении контроля болевого синдрома удовлетворяются не полностью и что медицинские работники должны лучше ориентироваться в вопросах культурной разнородности, свойственной современному обществу. При этом стремление к самостоятельности и полноте информации о своем заболевании, а также отношение к смерти и связанные с ней ритуалы и традиции могут колебаться в весьма широких пределах как между культурными группами, так и внутри них.Пожилые люди
Пожилые люди не имеют доступа к услугам хосписов и паллиативной помощи в той мере, в какой этого можно было бы ожидать. Имеются убедительные данные, свидетельствующие о недооценке и недостаточном лечении симптоматических проявлений, например болевого синдрома, в больницах и домах престарелых, где пожилые люди в основном получают помощь в последние годы и месяцы жизни.
Дети и подростки
Дети и подростки составляют особую группу, поскольку в этом возрасте смерть оказывает крайне тяжелый и длительный эффект на членов семьи. Центральная роль в таких ситуациях принадлежит специализированным бригадам паллиативной помощи, деятельность которых направлена на облегчение страданий, внимательное общение и помощь в рациональном выборе применяемых методов лечения, с учетом того, что лечебные вмешательства сами по себе способны быть источником страданий и родители больного могут впоследствии сожалеть о своем согласии на их применение. Нередко возникает необходимость оказания помощи в различных условиях, в том числе на дому и в больнице. Часто также требуется предоставление услуг сиделок в помощь по уходу за больным в домашних условиях.
Значение для политики здравоохранения
Как и во всех других областях охраны здоровья, в отношении паллиативной помощи имеется постоянная необходимость обеспечения равноправного доступа для всех членов общества. Это по меньшей мере настолько же важно, как и обеспечение доступа к любому другому виду медицинской помощи. Данный вопрос еще недостаточно исследован, имеется много пробелов в знаниях, для заполнения которых большую ценность представило бы проведение международных сравнительных исследований на материале большого числа стран.
1. Организаторы здравоохранения должны обеспечить наличие механизмов на национальном уровне для мониторинга доступа всех групп населения к услугам паллиативной помощи.
2. Необходимо создание на местном уровне систем, предназначенных для выявления уязвимых групп и для мониторинга и совершенствования качества услуг, предоставляемых этим группам.
3. Организаторы здравоохранения должны способствовать процессу распространения передового опыта в решении проблемы охвата уязвимых групп услугами помощи.
Costantini M et al. Geographical variations of place of death among Italian communities suggest an inappropriate hospital use in the terminal phase of cancer disease. Public Health, 2000, 114:15-20.
Field MJ, Behrman RE, eds. When children die: improving palliative and end of life care for children and their families. Washington, DC, Institute of Medicine, 2002 (http://www.iom.edu/report .asp?id=4483, accessed 28 July 2003).
Firth S. Wider horizons. Care of the dying in a multicultural society. London, National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services, 2001.
Higginson IJ et al. Do social factors affect where patients die? An analysis of 10 years of cancer death in England. Journal of Public Health Medicine, 1999, 21(1):22-28.
Higginson IJ, Thompson M. Children and young people who die from cancer: epidemiology and place of death in England (1995-9). British Medical Journal, 2003; 327:478-479.^
ОСНОВНЫЕ
ИСТОЧНИКИ
Разрабатывается множество инновационных подходов к повышению качества помощи, оказываемой в финальном периоде жизни. Этот опыт необходимо распространять среди коллективов, организаций и стран
Мы уже знаем довольно много методов, особенно в области контроля симптоматики, которые при их более эффективном практическом внедрении могли бы повысить качество оказания помощи
и более регулярно прибегают к изучению их мнений, внедряют методы стимулирования совместной работы групп медицинских работников по улучшению качества оказываемой помощи.
Однако изменение организации, практики и привычных стереотипов поведения является отнюдь не простой задачей. В области онкологии, например, разработка научно обоснованных клинических рекомендаций для медицинских работников не во всем была успешной. Анализ этих начинаний показывает, что разработка и продвижение подобных рекомендаций должны исходить с низового уровня, с обеспечением информационной поддержки, обратной связи, многопрофильного сотрудничества и эффективного управления. В отношении паллиативной помощи был разработан ряд специальных методов для оценки качества клинической практики с использованием основных критериев эффективности оказания помощи. Эти методы успешно используются в различных условиях. Способствовать развитию новых подходов
Активно вовлекать людей, которым оказывают паллиативную помощь, в процесс планирования деятельности служб вероятно труднее, чем в других областях здравоохранения, поскольку необходимо избегать перегрузки тяжелобольных пациентов. Тем не менее это возможно, и в этом отношении имеется опыт применения ряда гибких мето-
Фактические данные
Знать - это еще не все!
Становится все более ясно, что современные знания, касающиеся эффективного оказания помощи, редко приводят к значительному улучшению ситуации, если они не сочетаются с целенаправленными усилиями по их внедрению в повседневную практику. Поэтому во многих странах ведется разработка более систематических путей применения научных знаний для совершенствования служб здравоохранения. В частности, разрабатывают клинические рекомендации, методики оценки качества клинической практики, комплексные протоколы ведения больных, вовлекают самих пациентов в процесс изменения практики
Рис. 8 - Модель процесса совершенствования системы
дик. Другие подходы включают регулярное проведение опросов пациентов, а также выяснение мнений родственников умершего больного относительно качества оказанной ему помощи.
Результаты этих опросов учитывают при оценке местных потребностей, что используется в процессе планировании деятельности служб. В настоящее время вызывает интерес так называемый метод непрерывного повышения качества. Его можно применять в пределах одной службы или таким образом, чтобы разные бригады встречались в рамках «коллегиального сотрудничества». При любом варианте медицинские бригады, оказывающие помощь, детально оценивают качество своей работы, выявляют узкие места и предпринимают усилия по устранению недостатков в повторяющихся циклах планирования необходимых мер, их реализации, анализа результатов и вновь планирования (рис. 8). Появляются сообщения с мест о весьма успешном применении этой методики. Распространению передового опыта среди медицинских учреждений может способствовать деятельность местных сетей общения по вопросам паллиативной помощи.Значение для политики здравоохранения
Маловероятно, что какой-либо из этих новых методов повышения качества удастся успешно использовать в различных условиях и прочно внедрить при отсутствии эффективного руководства, вовлечения сотрудников и достаточной финансовой поддержки (2). Подобные изменения происходят не сразу: может потребоваться несколько лет на усвоение новых знаний, восприятие и приобретение новых навыков, развитие соответствующих структур и механизмов поддержки. Поэтому усилия, направленные на повышение качества помощи, должны носить долгосрочный характер.
1. Организаторы здравоохранения и руководство должны поощрять те организации, где применяются методы проверки (аудита) и повышения качества паллиативной помощи.
2. Организаторы здравоохранения должны способствовать распространению опыта применения передовых методов оказания паллиативной помощи и проводить постоянный мониторинг их эффективности.
3. В медицинских учреждениях необходимо развивать и поддерживать атмосферу коллективного сотрудничества медицинских работников, а также выявлять направления для дальнейшего развития и совершенствования паллиативной помощи.
4. Необходимо широко распространять успешные примеры применения инновационных подходов и оценки их эффекта на качество паллиативной помощи.
Библиография
1. Langley J, Nolan K, Nolan T, Norman C, Provost L. The improvement guide. San Francisco: Jossey- Bass, 1996.
2. Higginson IJ, Hearn J, Webb D. Audit in palliative care: does practice change? European Journal of Cancer Care, 1996, 5:233-236.
ИСТОЧНИКИ
Down K et al. Building user participation to reshape services for people affected by motor neurone disease. Journal of Interprofessional Care, 2002, 16:289-290.
Ellershaw JE et al. Development of a multiprofessional care pathway for the dying patient. European Journal of Palliative Care, 1997, 4:203-208.
Foley KM, Gelband H, eds. Improving palliative care for cancer. Washington, DC, National Academies Press, 2001.
Lynn J, Schuster JL, Kabcenell A. Improving care for the end of life: a sourcebook for health care managers and clinicians. New York, NY, Oxford University Press, 2000.
Higginson IJ. Clinical and organizational audit in palliative medicine. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, Eds. The Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2004.
Источник: адаптировано из Carron, Lynn & Keaney (1).
Рис. 9 - Сведения, содержащиеся в четырех изданных в США медицинских учебниках, касающиеся помощи в терминальном периоде жизни при заболеваниях, обусловливающих четыре ведущих причины смерти.
Медицинские работники должны быть хорошо подготовлены в области оказания паллиативной помощи, иметь возможность повышения квалификации и получать поддержку на рабочем месте для приобретения и использования новых навыков
Фактические данные
Традиционные методы подготовки Хотя ситуация постепенно меняется, но традиционно паллиативной помощи уделялось мало внимания в процессе общего и практического обучения медицинских работников. Большинство учебников для будущих врачей и медсестер фактически не содержат сведений о медицинских аспектах финального периода жизни, за исключением информации о прогнозе (рис. 9). Этим, возможно, объясняется то, что медицинские работники нередко чувствуют себя недостаточно уверенно, когда необходимо сообщить пациенту о плохом прогнозе заболевания, оценить характер его последующего течения, обеспечить контроль симптоматики или помочь больному в принятии трудных решений. Это же отчасти объясняет, почему больных, нуждающихся в паллиативной помощи, не направляют для ее оказания либо это происходит слишком поздно. Тем не менее имеются обнадеживающие данные о том, что многим необходимым навыкам можно обучить в процессе преддипломной и последующей подготовки медицинских работников.
Обучение путем повседневной практики
Научные исследования показывают, что те из сту- дентов-медиков, кому была предоставлена возможность длительного клинического наблюдения за онкологическими больными или общения с ними в процессе обучения коммуникативным навыкам, обнаруживали более глубокие знания, были лучше готовы выслушивать собеседника, обсуждать трудные темы и оказывать людям помощь в принятии решений. Имеются также данные в пользу того, что дипломированные медсестры и врачи могут приобретать дополнительные навыки общения с больными посредством интенсивных курсов усовершенствования на последующих этапах своей профессиональной карьеры. Однако медицинским работникам бывает не всегда легко использовать эти навыки в своей повседневной деятельности. Это может означать, что программы обучения должны быть рассчитаны на более длительные сроки и содержать механизмы конструктивной обратной связи. Возможно также, что руководству медицинских учреждений следует в большей мере стремиться к созданию соответствующей обстановки и модуса работы, способствующих применению таких навыков (рис. 10). Необходимо, чтобы у медицинских работников хватало времени для оказания высококачественной помощи и чтобы для этого была обеспечены все необходимые условия. Даже наиболее опытным профессионалам бывает трудно выполнять свои обязанности на оптимальном уровне, когда им приходится работать в атмосфере спешки и стресса, когда их усилия недостаточно оценены, а критика не носит продуктивного характера.
Оказание медицинской помощи, особенно при прогрессирующих и тяжелых заболеваниях, связано со все более сложными этическими проблемами. Поэтому крайне важное значение имеет коллектив-
Рис. 10 -Процент врачей с различным стажем, проходящих обучение по вопросам паллиативной помощи
ное обсуждение этих аспектов и соответствующее повышение квалификации медицинских работников. Речь идет о таких вопросах, как соблюдение принципа конфиденциальности; обсуждение прогноза и сравнение ожидаемой пользы от лечения с его неизбежными издержками; правильное ориентирование в условиях сложных взаимоотношений между больным и его близкими; документальные волеизъявления пациентов, связанные с терминальным периодом и смертью; справедливое распределение ограниченных ресурсов; анализ ситуации и общение с больным и его родственниками в случае поступления просьбы ассистированного суицида или эвтаназии; отказ от осуществления медицинских вмешательств или отмена лечения; принятие решений за пациентов, лишенных возможности общения (например, находящихся в коме).
Повышение квалификации всех категорий медицинских работников
Было бы нереалистичным предполагать, что растущие нужды в оказании паллиативной помощи можно удовлетворить за счет увеличения числа специалистов, занятых в этой области. Более вероятным путем решения данной проблемы, по-видимому, станет распространение соответствующих знаний и навыков среди широких кругов медицинских работников. Имеющиеся данные надежно подтверждают возможность повышения уровня знаний и формирования более правильных установок по вопросам паллиативной помощи среди работников первичного звена системы здравоохранения, однако потребуется двусторонний обмен опытом между специалистами и медицинскими работниками общего профиля. Ведь если имеется в виду обеспечить лучший доступ к услугам специализированной паллиативной помощи для пациентов с неопухолевыми заболеваниями, то и сами специалисты должны будут лучше изучить симптоматику этих заболеваний.
Значение для политики здравоохранения
1. Организаторы и руководители системы здравоохранения должны обеспечить включение вопросов паллиативной помощи в основные программы преддипломной подготовки и последующего повышения квалификации врачей, медицинских сестер, социальных работников, служителей культа (капелланов) и других категорий работников, занятых в системе здравоохранения.
2. Для осуществления этой подготовки нужно иметь необходимое число обученных специалистов- преподавателей в области паллиативной помощи и соответствующие штатные мощности.
3. Медицинские учреждения должны помогать медицинским работникам быть в курсе современных достижений в развитии паллиативной помощи, особенно по вопросам контроля боли и другой симптоматики, развивать и применять на практике навыки оценки состояния больных, общения с ними, а также полного использования имеющихся ресурсов помощи.
4. В медицинских учреждениях необходимо создавать условия, позволяющие оптимальное использование сотрудниками навыков оказания паллиативной помощи, в частности отведение необходимого времени для их общения с пациентами и их близкими.
Библиография
1. Carron AT, Lynn J, Keaney P. End-of-life care in medical textbooks. Annals of Internal Medicine, 1999, 130:82-86.
2. Barclay S et al. Caring for the dying: how well prepared are general practitioners? A questionnaire study in Wales. Palliative Medicine, 2003, 17:27-39.
ИСТОЧНИКИ
Christakis NA. Death foretold: prophecy and prognosis in medical care. Chicago, IL, University of Chicago Press, 1999.
Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: the last hours or days of life. British Medical Journal, 2003, 326:30-34.
Finlay IG, Maughan TS, Webster DJ. A randomised controlled study of portfolio learning in undergraduate cancer education. Medical Education, 1998, 32:172-176.
Gysels M, Higginson IJ, eds. Improving supportive and palliative care for adults with cancer. Research Evidence. Manual. London, National Institute for Clinical Excellence, 2002 (www.nice.org.uk, accessed 23 July 2003).
Hanratty B et al. Doctors' perceptions of palliative care for heart failure: focus group study. British Medical Journal, 2002, 325:581-585.
Symptom relief in terminal illness. Geneva, World Health Organization, 1998.
^m w w