Пневмоцистная пневмония

Среди оппортунистических инфекций пневмоцистоз занимает одно из лидирующих мест. Возбудитель - Pneumocystis carinii был впервые выделен в 1909 году Chagas, а в 1910 году Carinii выделил его из легких человека и морских свинок.

Заражение происходит аэрогенным путем. К развитию заболевания предрасполагает снижение иммунитета. Обычно пневмоцистоз развивается при СД4 клетках менее 200 в мкл. У ВИЧ-инфицированных больных кроме легких возможно поражение других органов. Наиболее характерными симптомами пневмоцистной пневмонии (ПЦП) является одышка (у 90-100%), лихорадка (60%), сухой кашель (50%).Обычно больные обращаются к врачу не сразу, потому что характерные признаки заболевания развиваются постепенно, медленно и как бы исподволь. Аускультация легких часто не выявляет патологии, так как процесс интерстициальный. Клинический анализ крови может показать изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемию, лейкопению, тромбоцитопению и увеличение СОЭ. Характерно повышение ЛДГ.

Развитие ПЦП проходит несколько стадий: в начальной стадии появляется отек межальвеолярных перегородок, вследствие чего развивается одышка; затем - их расширение и сдавление альвеол. В этой стадии может потребоваться искусственная вентиляция легких. В поздних стадиях происходит накопление жидкости в альвеолах, и тогда начинают выслушиваться хрипы.

Рентгенологически могут выявляться самые различные изменения, а в 5-30% случаев вообще не удается выявить каких-либо изменений. Поэтому ясно, что особенностью ПЦП является сочетание дыхательной недостаточности и практически неизмененной рентгенологической картины в легких. Характерно усиление интерстициального рисунка, затем мелкоочаговые тени, располагающиеся симметрично в виде крыльев бабочки.

Главным методом диагностики является обнаружение возбудителя в мокроте или методом иммунофлюоресценции (результат можно получить через 20 -30 минут) или окраской методом серебрения (результат через 4-5 часов). Вероятность выделения пневмоцист при обычном сборе мокроты 10 -25 %, поэтому для поиска возбудителя лучше использовать бронхоскопию с промывными водами или сбор "провоцированной” мокроты. Для выделения мокроты из альвеол больному дают подышать 3-4% раствором NaCl через ингалятор с диаметром частиц 3-4 микрометра, затем провоцируют кашель. Исследование рекомендовано проводить 3-4 раза для повышения информативности. Следует знать, что в 70% пневмоцисте сопутствуют другие бактерии. В сложных случаях возможно назначение тесттерапии. Препарат выбора ? бисептол (септрин, бактрим, гросептол), который назначается внутривенно или внутрь в максимальной дозе в течении 21 дня: внутрь - 4 табл.(480 мг.) 3 раза в сутки после еды, обильно запивая жидкостью для предотвращения кристалу- рии (2-3 литра), внутривенно-капельно 20 мл 2 раза в сутки в растворе NaCl или глюкозы. При возникновении сыпи или аллергических реакций можно использовать антигистаминные препараты, в тяжелых случаях - кортикостероиды. Препараты резерва - дапсон 0,1 г/ сутки в течение 21 дня, ингаляции пентамидина по 600 мг на ингаляцию, клиндамицин 1,2 г/сутки внутривенно или внутрь.

После завершения лечения обязательна вторичная профилактика ПЦП: в течение одного месяца ежедневно принимать 1 таблетку (480 мг) бисептола, при благоприятном течении перейти на схему: 3 дня подряд каждую неделю 2 таблетки по 480 мг взрослым. Эта схема - для первичной профилактики при СД4 клетках менее 200 в мкл.

При отсутствии профилактического лечения вероятность рецидива ПЦП - 70-80% в течение года.

7.