Глава 4. Врач и АРМ врача - центральное звено системы повышения качества оказания медицинской помощи в ЛПу.

Определяющими в понимании качества медицинской помощи как объекта исследования стали рекомендации Всемирной организации здравоохранения (1983), согласно которым при определении задач и содержания деятельности по обеспечению качества необходимо учитывать следующие четыре его компоненты:

* выполнение профессиональных функций (технологии лечебно - диагностического процесса);

* использование ресурсов;

* риск для пациента в результате медицинского вмешательства;

* удовлетворенность пациента медицинским обслужи ванием.

Автоматизация рабочего места врача и усилия в направлении совершенствования информационной поддержки работы врача способствуют эффективной реализации первой из перечисленных компонент - выполнение врачом его профессиональных функций на высоком квалификационном уровне.

В основе деятельности любого медицинского учреждения лежит работа лечащих врачей, и деятельность ЛПУ оценивается с акцентом на лечебно-диагностический процесс. В связи с этим, рассматривая качество медицинской помощи (КМП), как объект управления, многие считают предпочтительными методы анализа КМП по процессу её оказания. Методологию подобного подхода активно развивает В.Ф.Чавпевцов и его коллеги(1997, 1998). И определение КМП он формулирует с этих позиций: «Качество медицинской помощи - это свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способность выполнятъ медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющихся у пациента заболеваний и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением».

Близкое определение, но значительно короче, приведено в Глоссарии (1999) «Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии».

Анализ методических приемов исследования и оценки качества медицинской помощи позволяет считать предпочтительными экспертные методы, которые основаны на сопоставлении реальных действий врача с мнением специалиста (эксперта) о том, какими они должны быть в конкретных условиях. Последнее формируется с учётом существующих стандартов медицинских технологий, методических рекомендаций и пр.

Результативность экспертных методов оценки КМП связывают с возможностью выявления дефектов в работе отдельных врачей, медицинских подразделений, в том числе, типичных наиболее часто встречающихся ошибок врачебного процесса, дифференциации их по характеру негативных последствий.

На современном этапе, с учетом активного внедрения в деятельность лечебно - профилактических учреждений экономических методов хозяйствования, создание и внедрение в практику отработанной технологии экспертизы качества медицинской помощи, удовлетворяющей как производителей, так и потребителей медицинских услуг, а также обеспечивающей решение, связанных с этим задач, имеет принципиальное значение для ЛПУ и дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования.

Создание эффективной системы оценки и экспертизы КМП крайне важно также для совершенствования управления здравоохранением за счёт улучшения информационного обеспечения его звеньев, начиная с врача - специалиста и кончая субъектами и участниками системы обязательного медицинского страхования.

Постоянно действующая система экспертизы состояния КМП обеспечивает оперативное выявление объектов, требующих определенных мер коррекции, выявление внутренних резервов улучшения качества и осуществление эффективного контроля планируемых и проводимых медицинским учреждением мероприятий. Поэтому система экспертизы КМП ЛПУ является по сути маркером всех процессов в жизнедеятельности лечебного учреждения.

В качестве базовой технологии экспертизы КМП нами взята автоматизированная технология экспертизы (АТЭ КМП), сертифицированная Минздравом России и рекомендованная им к широкому применению в медицинских учреждениях Российской Федерации.

Базовым понятием в представленном методе и технологии экспертизы качества медицинской помощи является понятие врачебной ошибки (ВО). Работа автоматизированной технологии экспертизы КМП сводится к анализу первичных медицинских документов (истории болезни, амбулаторной карты).

Любая история болезни отражает выполнение врачом всех этапов врачебного процесса и, таким образом, позволяет составить представление как о качестве оказанной пациенту медицинской помоіци, так и об основных характеристиках квалификации врача - его профессиональных знаниях и навыках. Далее выполняется регистрация в экспертном протоколе сути выявленных врачебных ошибок и их обоснование.

Последнее крайне важно, поскольку эксперт имеет право зарегистрировать врачебные ошибки только в том случае, если сможет обосновать свое мнение. То есть доказать негативное влияние действия или бездействия врача по шести группам следствий: состояние пациента, социальные ресурсы (преждевременная смерть, инвалидизация пациента и др.), процесс оказания медицинской помощи, оценка процесса оказания помоіци, ресурсы здравоохранения (диагностические, лечебные, кадровые и финансовые) и управление здравоохранением.

Результатом деятельности пользователя АТЭ КМП является экспертный протокол, содержащий описание всех врачебных ошибок и их обоснование экспертом. Массив экспертных протоколов является основой для получения других видов информации о состоянии качества оказываемой учреждением медицинской помощи.

В иерархии потребителей информации о состоянии КМП в больнице в зависимости от имеющихся пределов компетенции по устранению причин недостаточного качества медицинской помощи считаем целесообразным выделить четыре необходимые уровня: врач; заведующий отделением; заместитель главного врача по лечебной работе; главный врач больницы.

Автоматизированная технология пригодна для исследования КМП при различных заболеваниях и на различных этапах оказания медицинской помощи, обобщения и сравнения результатов. Информация о состоянии КМП, полученная с применением этой технологии, достаточна для подготовки и принятия дифференцированных управленческих решений и может быть разделена по уровням управления, соответствующим пределам компетенции влияния на обеспечение эффективного взаимодействия врачей и пациентов.

АТЭ КМП фактически является функциональной подсистемой автоматизированной информационной системы больницы. Использование информационных технологий в больнице и на рабочих местах врачей, и других медицинских и немедицинских работников больницы, при создании единой общебольничной компьютерной базы данных и ведении основных первичных медицинских документов в электронном виде, приводит к принципиально новому подходу в

экспертизе КМГІ и выполнению её на новом более высоком информационном уровне.

Контроль оказания медицинской помощи и её качества становится вполне реальным технологическим процессом в работе лечебно - профилактических учреждений здравоохранения (рис.

5.)

Рис.5. Принципиальная схема обработки многоуровневой информации базы данных автоматизированной технологии экспертизы КМП в целях оценки количественных и качественных показателей

Информационные компьютерные технологам позволяют такой контроль сделать эффективным, объективным, оперативным и менее затратным. Вместо эпизодической оценки качества медицинской помоіци появляется возможность осуществлять непрерывный контроль, то есть мониторинг всей оказанной в ЛПУ медицинской помощи и, в конечном итоге, перейти к системе управления качеством медицинской помощи.

В этой системе управления руководство больницы (МУЗ ГКБ №1) выделяет качество медицинской помощи уже как объект управления. В совершенствовании работы по качеству медицинской помощи признается и поощряется инициатива и участие персонала больницы.

Врачи, качество работы которых проверяют коллеги, вольно или невольно вынуждены совершенствовать свою работу. Участие персонала в оценке качества обеспечивает возможность принятия персоналом мер по его улучшению, росту эффективности, а также создаст систему мотивации работников для вовлечения их в работу по качеству. За последний год результатом участия врачей в совершенствовании работы по качеству явилась самостоятельная разработка протоколов обследования и лечения пациентов с определёнными заболеваниями.

Для реализации решения о внедрении автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в городской больнице №1 обучено 36 врачей и все заведующие отделениями стационара по программе работы в условиях внедрения этой технологии. Оборудован кабинет экспертизы КМП на 2 рабочих места, создан экспертный совет больницы, разработаны и утверждены необходимые нормативные документы, в том числе правила и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в многопрофильной клинической больнице, положение о враче - эксперте качества медицинской помощи в больнице и другие.

Мы вправе говорить здесь и об организации АРМ врача - эксперта качества медицинской помощи лечебного медицинского учреждения и о его информационном обеспечении. Наглядно оно представлено нарис. 6. Информация для АРМ врача - эксперта не требует специального сбора, чем безусловно облегчает его работу, и автоматически становится предметом изучения и анализа в порядке обязательного экспертного контроля с применением технологии АТЭ КМП. Это информация входная для АРМ врача - эксперта. Выходная информация, используемая далее в процессе принятия управленческих решений, сосредоточена в экспертном протоколе, подготовленном врачом - экспертом. Работа автоматизированной технологии экспертизы КМП сво-

дится к анализу первичной медицинской документации, медико-статистических и иных исходных данных.

Рис. 6. Информационное обеспечение АРМ врача-эксперта КМП больницы

П5

В целом, автоматизированная технология экспертизы реализует практически режим обратной связи, в первую очередь, для врача, а также для медицинского учреждения и отвечает на вопрос: «Насколько успешно, эффективно мы работаем, выполняем лечебно-диагностический процесс?» Результаты экспертизы качества медицинской помощи, в нашем случае, с использованием технологии АТЭ КМП, формируют информацию обратной связи и показывают, где мы ошибаемся (врачебные ошибки), где не полностью используем имеющиеся возможности лечебного учреждения. То есть, каково качество нашей работы в соответствии с теми критериями и индикаторами, стандартами, которые предусмотрены принятой методологией и технологией экспертизы для управления качеством медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Не анализируя, в первую очередь, самих себя (ведомственная экспертиза), мы не можем управлять процессом достижения желаемого конечного результата - высокого качества медицинского обслуживания населения. Действительно, без наличия информации, насыщающей обратную связь о выполненной работе и ее результатах, невозможно управление достижением цели работы.

Поэтому, ниже приведены полученные нами результаты экспертизы качества медицинской

помощи с применением автоматизированной её технологии для принятия управленческих решений, прежде всего администрацией больницы, а также всеми участниками осуществления лечебно - диагностического процесса в больнице - главным врачом, его заместителями по лечебной работе, по экспертизе, заведующими лечебными отделениями, главное же - врачами - специалистами больницы - основными действующими лицами этого процесса.

Итак, в соответствии с совместным приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» в больнице по медицинской документации регулярно методом случайной выборки проводится экспертиза качества оказываемой медицинской помощи в расчете на законченный случай лечения.

Для этого в больнице приказом главного врача создана клинико - экспертная комиссия, возглавляемая заместителем главного врача по клинико - экспертной работе, разработано положение и порядок её работы.

Экспертному контролю в обязательном порядке подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность

лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности ) ;

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников;

- случаи осложнений, связанных с выполнением хирургических вмешательств;

- другие случаи по представлению администрации больницы, юридических лиц.

В течение квартала проводится не менее 30 - 50 экспертиз по законченному случаю.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретного больного проводится путем сопоставления её со стандартами, содержащими унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней с учетом особенностей данного индивидуального случая. На каждый случай экспертной оценки заполняется в автоматизированном режиме «Карта регистрации данных экспертной оценки качества медицинской помощи». Результаты проверок оглашаются на рабочих заседаниях и врачебных конференциях, по ним принимаются необходимые управленческие решения.

Здесь находят отражение такие показатели эффективности лечения, как отсутствие рецидивов, осложнений, случаев повторной госпитализации, улучшение показателей здоровья, соответствие уровня затрат объему оказанной помощи, удовлетворенность застрахованных пациентов уровнем оказанной помощи и т.д. К названным выше показателям добавляются также выявленные в процессе экспертизы сведения о:

* своевременности выявления патологии;

* обоснованности госпитализации;

* своевременности взятия пациентов под диспансерное наблюдение;

* объеме диагностических и лабораторных исследований;

* отклонениях от лекарственного формуляра при медикаментозной терапии;

* доле параклинических методов лечения (в соответствии со стандартами) .

В то же время в принятой и внедренной нами технологии автоматизированной экспертизы качества, медицинской помощи - это исследование случая (-ев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин их возникновения, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок.

Напомним также, что в трактовке В.Ф.

Чавпецова (1996, 1997): «врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования имеющегося у больного заболевания, возникновения нового патологического процесса, привело к неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой».

Безусловно, ненадлежащим качество медицинской помощи может быть признано только в тех случаях, когда врачебные ошибки повлияли на состояние пациента и социальные ресурсы, то есть случаи, когда пациенту действиями (бездействием) врача причинен реальный ущерб, который должен быть ему компенсирован. Такая дифференциация необходима для обоснованного выделения случаев ненадлежащего КМП, за которые медицинские учреждения, врач должны нести ответственность перед субъектами системы ОМС. Только случаи безусловного ненадлежащего КМП могут рассматриваться как повод для использования санкций в отношении врача. Их виды отражены в разработанных нами и утвержденных актах по больнице.

Иллюстрацией использования АТЭ КМП на практике служат результаты экспертизы законченных случаев медицинской помощи, оказанной больным в терапевтическом отделении больницы в 2001 году. Профиль изучаемой патологии: пульмонология-пневмония и кардиология-гипертоническая болезнь(ГБ).

Задачи экспертизы заключались в следующем:

1. Выделить характерные врачебные ошибки, допущенные при оказании медицинской помощи.

2. Определить степень влияния врачебных ошибок на использование медицинских диагностических и лечебных ресурсов и состояние пациента. Установить эти негативные следствия и их причины.

3. Проверить обоснованность выполнения объёма госпитального обследования пациентов в первые дни поступления.

4. Проверить своевременность и необходимость консультативной помощи заведующего отделением. Оценить своевременность перевода пациента на следующий этап лечения (преемственность).

Материалом для экспертизы являлись 100 отобранных историй болезни. Контрольная (метаэкспертиза) проведена на всех 100% общего количества историй болезни.

При проведении экспертизы из 50 случаев оказания медицинской помощи пациентам, страдающим гипертонической болезнью, выявлено 166 врачебных ошибок, (табл. 6) Среднее количество выявленных врачебных ошибок на один случай оказания медицинской помощи - 3,32 (среднестатистические данные для терапевтических стационаров города не превышают 4 врачебные ошибки на 1 случай).

Из общего количества врачебных ошибок:

* по сбору информации о пациенте 114 (68%)

* по постановке диагноза 8(5%)

18 (11%) 26 (16%)

* по лечению

* по преемственности

Основное количество врачебных ошибок сосредоточено в разделе сбора информации о пациенте, реже встречались ошибки по преемственности лечения. Ошибки диагностики имеют наименьший вклад в общую структуру дефектов.

Чаще всего эксперты обращают внимание на значительное количество врачебных ошибок сбора информации о пациенте в разделе излишнего (бесцельного) проведения лабораторных методов исследования, излишнего проведения инструментальных методов исследования пациентов. Значительное количество ошибок в разделе преемственности имеет отношение к своевременности передачи пациента на следующий, поликлинический этап лечения.

Из ошибок лечения значимыми являются замечания по неверному выбору лекарственных препаратов и применению не показанных лекарственных средств. Структура негативных следствий для состояния пациентов приведена

ниже в таблице 7.

Таблица 7.

Структура негативных следствий для состояния пациентов с ГБ

Врачебные ошибки лечения ГБ в четырех случаях оказали негативное влияние на состояние пациента(А) и в двух случаях отразились на социальных ресурсах(В). В одном случае действиями врача повышена вероятность развития нового патологического состояния пациента.

Риск неоптимального использования ресурсов медицинского учреждения выражен в 114 фактах этих нарушений (табл. 8.) .

При этом преобладает перерасход ресурсов(С) (80% случаев), а неполное их использование(Д) отмечено экспертами только в 20% случаев. Среди ресурсов диагностики преобладает бесцельное использование лабораторных исследований (46 раз) и неполное использование инструментальных методов исследования (8 раз). Ресурсы лечения неверно использованы 22 раза.

Таблица 8.

Структура негативных следствий ВО для ресурсов здравоохранения при лечении ГБ

При проведении экспертизы из 50 случаев оказания медицинской помощи пациентам, страдающим пневмонией, выявлено 44 врачебных ошибки. Среднее количество выявленных врачебных ошибок на один случай оказания медицинской помощи незначительно. По структуре большинство случаев (76%) относились, как и в

предыдущем примере с гипертонической болезнью, к врачебным ошибкам по сбору информации о пациенте, также незначительное количество ошибок: по постановке диагноза и лечению

пациентов.

Результаты сравнительного анализа распределения врачебных ошибок между двумя группами заболеваний приведены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Распределение негативных следствий врачебных ошибок

Д-

Характерными врачебными ошибками, допущенными в отношении пациентов с гипертонической болезнью, по мнению экспертов, явились;

1. Бесцельное (без показаний) назначение:

* исследований крови при поступлении пациента в отделение АСАТ, АААТ, ПТИ, фибриноген, амилаза, белковые фракции, билирубин, серомукоиды, С - реактивный белок;

* УЗИ при отсутствии сомнений в правильно поставленном диагнозе гипертонической болезни (данные анамнеза, осмотра пациента, подтверждённые инструментальными методами исследования, ЭКГ и консультациями врача - окулиста).

* консультации врача - невролога проводятся неполно, не определяется время и место дальнейшей помощи, не указывается трудоспособность пациента, течение заболевания описано не полно, что затруднило оценку диагноза со стороны экспертов.

2. При наличии медицинских показаний не проводится консультация врача - невролога, врача - нефролога (в анамнезе заболевания имеются данные о признаках преходящего нарушения мозгового кровообращения, перенесенном хроническом гломеруллонефрите) .

3. При выявлении сопутствующего диагноза стенокардии напряжения он не подтверждается инструментальными методами исследования (холтеровским мониторированием, велоэр- гометрией).

4. В случае отсутствия данных инструментальных методов исследования, подтверждающих стенокардию, необходимость в назначении нитратов является, по мнению экспертов, сомнительной.

Из ошибок лечения типичны следующие:

1. Назначение аспирина при отсутствии показаний.

2. При наличии эрозивного процесса в желудке и головокружении необоснованно назначается диклофенак (в/м).

3. Тенорик и адельфан назначаются пациентам с опозданием.

4. При отсутствии показаний назначается супрастин.

Из ошибок преемственности типичными являются:

1. Излишне длительное пребывание в стацио-

наре пациентов с сопутствующим заболеванием остеохондроз, лечение которого не оплачивается страховой компанией.

2. Консультации заведующего отделением осуществляются не регулярно. В содержании консультаций не констатируется факт нетрудоспособности пациентов, не определяется вероятный прогноз и целесообразность дальнейшего пребывания пациента в отделении. Не отмечается эффективность назначенного лечения.

3. Не полное информационное обеспечение врачей поликлиники в рекомендательном разделе выписных документов.

Характерными врачебными ошибками лечебного процесса пациентов с пневмонией явились:

1. Отсутствие в назначениях врачей исследований гнойной мокроты с окраской содержимого по Грамму с целью дифференцированного назначения антибиотиков.

2. В контрольных рентгенологических исследованиях экспертами выделены замечания по описанию рентген - снимков, в которых не отмечаются динамические изменения.

3. Не проводится исследование температурной іфивой лихорадящих пациентов.

4. Пенициллин назначается с опозданием.

Акт экспертизы качества за 2001 год по терапевтическому отделению, составленный по

результатам проверок с использованием АТЭ КМП, содержал следующие пункты:

1. Риск возникновения врачебных ошибок в отделении в большей степени выражен при оказании помощи пациентам с гипертонической болезнью.

2. В отделении допускается значительное количество врачебных ошибок, следствием которых является перерасход медицинских ресурсов диагностики, особенно при обследовании пациентов с гипертонической болезнью.

3. Отсутствие своевременного осмотра пациента со стороны заведующего отделением с целью определения медицинского и трудового прогноза приводит к необоснованной задержке пациентов в отделении и как следствие ведет к перерасходу всех видов медицинских ресурсов.

4. В отделении отсутствуют диагностические и иные протоколы, регламентирующие объем и порядок диагностических исследований пациентов.

Врачи больницы, особенно терапевтического отделения, были ознакомлены с содержанием Акта экспертизы и протоколами экспертизы. По результатам экспертизы подготовлен приказ по МУЗ ГКБ №1 г.Тольятти по регулированию объемов диагностического обследования и лечения пациентов с гипертонической болезнью и пневмонией.

Мы приходим к выводу, что насыщение содержанием «обратной связи» системы контроля качества медицинской помощи способствует, во- первых, повышению эффективности самого контроля, и, далее, всей системы управления больницей.