Основы перехода к электронным формам ведения первичной медицинской документации.

В настоящее время в больнице ведётся медицинская карта стационарного больного (история болезни) в электронном виде, а. также статистические карты выбывшего из стационара.

Ведение традиционной (бумажной) истории болезни имеет ряд существенных недостатков: неполнота и субъективность записей, неразборчивый почерк большинства врачей, большие потери времени на заполнение и ведение медицинских карт, определенные трудности поиска, анализа и обобщения накопленной информации, невозможность одновременного доступа к истории болезни нескольких врачей или других пользователей.

Электронная история болезни должна вестись в идеале на протяжении всей жизни пациента и хранится в одном месте, объединяя все существующие медицинские документы в одно целое.

Преимущества электронной формы ведения истории болезни:

- возможность ввода данных неквалифицированными пользователями (операторами), хотя эта возможность и преимущество может негативно сказываться на качестве вводимой информации;

- полное соответствие электронной и обычной (бумажной) истории болезни;

- возможность автоматизированного анализа и обобщения данных;

- доступ к большому объему нормативно - справочной информации;

- возможность экспертных консультаций по вопросам лечения и диагностики.

При создании и ведении электронной версии истории болезни в стационаре необходимо учитывать необходимость решения следующих проблем, отмеченных рядом авторов (В.И.Бураковский и соавт., 1986; И.В.Емелин, 1997; А.И.Яковлев и соавт., 2000; R.J.Linford, 1985; H.J.Lilford et.al.,1985; H.J.Mc.Donald et.al, 1988; и др), проявившихся и потребовавших своего незамедлительного решения и в нашей работе: негативное отношение части врачей (отнюдь не самой консервативной) к использованию компьютера в своей повседневной работе и нежелание их вести историю болезни в автоматизированном режиме; необходимость обобщения различных медицинских данных, разнесенных во времени в единой электронной истории болезни пациента; отсутствие законодательной базы для работы с электронной формой истории болезни и необходимость, вследствие этого, дублирования ее на бумажном носителе.

Пути решения последней проблемы сегодня обозначились достаточно четко. Так, в июне 2001 года Государственной Думой Российской Федерации был принят в первом чтении проект Федерального Закона «Об электронной цифровой подписи». И уже в январе 2002 года Президентом Российской Федерации этот Федеральный Закон был подписан, что кардинально меняет ситуацию с ведением медицинской документации в машинном виде на компьютерной основе.

Таким образом, отрасль здравоохранения вплотную подошла к практической реализации ведения электронной версии истории болезни (амбулаторной карты для поликлиники). Многие ЛПУ ипользуют это в своей практической работе, но крайне редко наблюдается опыт применения электронной цифровой подписи врача под основными первичными медицинскими документами.

МУЗ ГБ №1 г. Тольятти занимает в этом процессе лидирующую роль.

Итак, врачи отвечают у нас сегодня за ведение медицинских карт пациентов в электронном виде и практически ведут их заполнение в текущем порядке, осуществляют необходимый по технологии обмен информацией в сетевом режиме. Средний медицинский персонал выполняет эти операции в части его касающейся и определенной врачом.

Для формирования и ведения электронной версии истории болезни в АИС, внедренной нами в больнице, предусмотрены стандартизированные тексты (шаблоны, инструкции по их заполнению в зависимости от диагноза, с которым больной поступил в стационар, стандартные тексты описания жалоб, данных анамнеза, тексты назначений при поступлении, описания операций, выписных и предоперационных эпикризов, тексты справок, выдаваемых больному при выписке из стационара ит.д.).

Выбранные тексты занесены в память компьютера и при оформлении документации вызываются на экран монитора и изменяются настолько - насколько это необходимо в каждом конкретном случае.

Стандартные шаблоны и описания применяются далее по индивидуальному выбору лечащего врача с его же личными дополнениями и корректировкой шаблонных текстовых форм. Поэтому только сам врач при визуальном рассмотрении может сделать вывод о правильности данных в документах.

Исправление ошибок в описаниях, а также слияние новой истории болезни пациента в его единую архивную историю больного (содержащую все его истории и амбулаторную карту в архиве электронной истории болезни) выполняются также непосредственно в отделениях лечащими врачами. Распечатанный текст вклеивается в историю болезни.

Данная процедура и технология сокращают время, затрачиваемое на описание больного, исключают трудности прочтения почерка разных врачей, поскольку врач лишь ставит подпись под машинной распечаткой.

Благодаря использованию АРМ врачей и других медицинских работников в больнице обеспечивается полный цикл обработки информации (получение, ввод, хранение, поиск, обработка и анализ) на всех основных этапах лечебно - профилактической деятельности.

Основой технологии работы созданной нами в больнице автоматизированной информационной системы является режим централизованного ведения в единой общебольничной персонифицированной базе данных электронной версии истории болезни каждого пациента с доступом по сети в реальном масштабе времени «on -line» с любого автоматизированного рабочего места медперсонала больницы в полном объеме пред- стявляюхуей ее документов стандартного вида в электронных (экранных) и печатных форматах:

- регистрационных: «Медицинская карта», «Статистическая карта», «Реестр медицинских услуг»;

- документов ведения назначений: «План обследования», «План лечения»;

- документов наблюдения: «Лист наблюдения», «Выполнение назначений» (действуют на дату по листу наблюдения);

- документов - результатов обследования: бланки лабораторных анализов, функциональных, рентгенологических, ультразвуковых исследований, их описания, включая фотографические приложения;

- описательных: анамнез, дневники, этапный эпикриз, осмотр анестезиологом, предоперационный эпикриз, описание операции, описание течения операции анестезиологом, осмотр консультантом, консилиум врачей, выписной эпиіфиз, справки, выписка из истории болезни.

Таким образом, в компьютерном виде представляются различного рода данные: текстовые, табличные, изображения, диаграммы и т.п., что позволяет хранить в обіцебольничной базе данных все необходимые сведения о пациенте и ходе его лечения: результаты обследований, описания функционального состояния пациента, диагнозы, сведения об операциях и процедурах, данные лабораторных анализов, результаты исследований (рентгенодиагностика, УЗИ, ангиография, кардиография, томография и пр.).

Данные, полученные с медицинских приборов, при помощи сканера в цифровом виде могут с помощью специального интерфейса напрямую передаваться в электронную медицинскую карту пациента. Эти сведения полностью или частично используются при формировании электронной версии истории болезни.

Электронная версия болезни аккумулирует в себе также общие сведения о пациенте (поступающие из АРМов приемного отделения больницы (регистратуры поликлиники), о процессе обследования и лечения, включая оперативное, и объединяет данные медицинских карт амбулаторного и стационарного этапов, а также статистической карты выбывшего из стационара.

Удобный интерфейс с возможностью группировки и сортировки документов позволяет врачу быстро найти необходимую информацию в медицинской карте пациента.

Сведения медицинской карты пациента могут быть представлены в произвольно задаваемом виде, а также по стандартной, установленной форме с использованием гибко настраиваемого механизма выписок. Создание выписок происходит автоматически и освобождает пользователей (врачей) от длительной работы по сбору отдельных данных.

ікс ow стало возможным благодаря созданию организационной технологии слежения (мониторинга) по всей «цепочке» прохождения пациента на этапах лечебно-диагностического процесса, который с учетом внедряемых стандартов и протоколов ведения больных, компьютерной обработки результирующих данных (по этапам диагностики и лечения) становится более формализованными и контролируемыми, а весь основной лечебно-диагностический процесс медицинского учреждения высокотехнологичным и эффективным.

Технология ведения электронной версии истории болезни исключает дублирующий ввод данных. В ней объединяются все сведения о больном, а в архиве электронных историй болезни общебольничной базы данных суммируются (обобщаются) данные о всех пациентах больницы. На их основе выполняются статистические и экономические расчеты, готовятся аналитические сводки по отдельным врачам, отделениям и больнице в целом.

Естественно в АИС формируются и статистические отчеты за любой срок по лечебной работе, заболеваемости, разнообразные финансовые отчеты и т.п. Создание нового отчёта не требует дополнительного программирования.

Несколько слов об эволюции автоматизированной системы.

Прежде чем прийти к эффективному програм- мному обеспечению ведения электронной версии истории болезни, которая, к сожалению, по высказанным выше соображениям, не смогла освободить сегодня полностью врача от ведения обычной истории болезни (бумажной), пришлось разрешить целый ряд программно - технических и организационных задач. Последние касались сбора второстепенных сведений, не использующихся врачом на практике, но обязательных для работы программы. Пришлось максимально упростить процесс введения данных.

Сегодня эта программа проста и удобна, как для работы, так и для получения отчетности, что несомненно упрощает труд врача и администраторов ЛПу. И чтобы переход на новую технологию приносил максимальную пользу необходимо, как следует из нашего опыта, чтобы работали в этой технологии практикующие врачи, а не операторы.

И еще одно, не следует забывать о том, что системы, автоматизирующие только часть работы медицинского учреждения, неудобны в обслуживании и неэффективны. Поэтому мы отдали предпочтение комплексной автоматизации работы больницы с полным представительством в ней спектра автоматизированных рабочих мест врачей и других медицинских и немедицинских работников больницы. Такой подход позволил нам констатировать, что в МУЗ ГКБ №1 г.Тольятги создано единое информационное простраство.

3.3.