Научно-технологическое обоснование автоматизации рабочих мест.

Двигаясь по пути научного обоснования концепции и идеологии автоматизированного рабочего места врача - специалиста, сути его информационного обеспечения и реализации этих положений, мы прежде всего ставим и решаем задачу комплексной автоматизации работы больницы в целом, совершенствования на ее основе процессов оптимального управления материальными, финансовыми и кадровыми ресурсами.

Возможны два варианта развития событий:

- когда программный продукт приобретается под существующую систему управления учреждением;

- когда специалисты медицинского учреждения перестраивают ее.

Нами предлагается очередность и последовательность организационно - технологических решений и действий, сочетающих в себе элементы названных подходов для существующей системы управления и документооборота учреждения в условиях активно приобретаемого аппаратно- программного обеспечения.

При этом было решено приобретать сертифицированную тиражную систему со встроенными средствами развития и необходимыми модулями комплексной информационной системы.

Сразу поясним, что под тиражной системой здесь понимается автоматизированная информационная система, ориентированная на специфику деятельности отдельных групп пользователей (стационар, поликлиника, санитарно - эпидемиологическая станция, станция скорой и неотложной медицинской помощи, бухгалтерия ЛПУ, лечебное питание и др.) или решение отдельных проблем управления, вытекающих из особенностей хозяйственной деятельности конкретного медицинского учреждения. При этом важно наличие адаптационных свойств, позволяющих выполнять привязку к потребностям работы конкретного пользователя.

На первом этапе в 1996 - 1997гг, согласно программы работ(табл.1) для создания комплексной автоматизированной информационной системы многопрофильной городской клинической больницы №1 г. Тольятти, после углубленного изучения и анализа литературных источников, касающихся названной проблемы, маркетингового исследования отечественного рынка медицинских информационных технологий (о зарубежном

Таблица 1

Общая характеристика этапов, материалов и методов работы.

рынке речь не шло по известным причинам финансового порядка), был приобретен программный комплекс «Артемида» (стационар - поликлиника) фирмы «Конус - Медик» (г.Курск).

Основными аргументами в пользу такого решения были: наличие сертификата Минздрава России на этот программный продукт, обеспечение этим комплексом решения основных задач административно - хозяйственного управления больницей, экономических взаиморасчётов со страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС, использование для работы программного комплекса всей компьютерной техники разных типов и разных поколений ранее приобретенной, установленной и имеющейся в больнице; простота комплекса для освоения медицинскими работниками больницы, наконец, приемлемость стоимости названных программных средств, оперативность их поставки и обучение персонала работе в условиях функционирования АИС больницы.

Второй этап (1998 - 1999 гг.) состоял во взаимной работе специалистов фирмы «Конус - Медик» и медицинских работников больницы по внедрению программного комплекса и адаптации его к специфике работы городской больницы с соответствующей корректировкой программно - технологических решений системы. В результате система адекватно вписалась в контур управления больницей и стала её неотъемлемой частью в прямом смысле этого слова. Проведенное обучение персонала больницы работе в этих новых для всех условиях также способствовало позитивному результату совместной работы.

По завершении данного этапа в больнице имелась, по сути, собственная комплексная автоматизированная информационная система Преимуществом подобного подхода является значительная экономия времени и финансовых ресурсов при достижении поставленной цели информатизации больницы. А начальная (исходная ) цель состояла в совершенствовании управления деятельностью больницы на базе комплексной автоматизации ее работы с использованием для этого возможностей новых информационных технологий.

Третий этап ( 2000 - 2001 гг.) наиболее значимый, заключался в развитии созданной АИС больницы, в усилении информационной поддержки работы врачей - специалистов посредством более предметной и углубленной автоматизации их рабочих мест, создании АРМ врачей - специалистов, которые в отдельности выглядят как частные реализации, а в сумме дают тот эффект, который определяет весь профессиональный (лечебный) и экономический (менее затратный) выход, результат деятельности конкретного лечебно - профилактического учреждения в целом.

Врач в современных условиях через АРМ врача - специалиста является неотъемлемой состав- ляюіцей остевой структуры АИС лечебного учреждения, его системы управления. Через АРМы, в конечном итоге, создаются сегодня информационные ресурсы конкретных АПУ, территориальных органов управления здравоохранением, характеризующие объем и характер оказываемой населению медицинской помощи.

Поэтому крайне важным требованием является повышение ответственности врачей за достоверность формируемой ими информации, учитывая, что последняя является входной информацией для единой многопользовательской базы медицинских данных учреждения, работающей в режиме локальной сети. Без достоверного учета оказанных медицинских услуг в АПУ невозможно создание эффективной системы планирования и управления его деятельностью.

Объем оказываемых медицинских услуг, их стоимость и количество - все эти сведения в информационном воплощении «рождаются» в процессе функционирования АРМ врача.

Закономерен вопрос «Что же понимается под АРМ врача, как его трактуют сегодня различные специалисты ?»

В.А.Курбатов, Г.Ф.Ковалёв, В.Г.Шаповалов, Ю.И.Рогозов (2001) поясняют, что традиционно под АРМ в общем смысле понимается рабочее место, оснащённое аппаратными средствами, осуществляющими съём медицинской информации с пациента, например, АРМ функциональной диагностики, оснащенный кардиографом.

Со ссылкой на С.А.Гаспаряна (1996) мы приводим такое определение АРМ - « это автоматизированное рабочее место врача, оснащённое средствами вычислительной техники и программными комплексами для сбора, хранения медицинской (и парамедицинской) информации, используемой в качестве интеллектуального инструмента при принятии диагностических и тактических (лечебных, организационных и др.) решений».

Много внимания методическим положениям при построении и трактовке понятия АРМ уделяет О. Е. Зекий (1999, 2001). Автор, в частности, отмечает, что «устоявшимся является определение АРМ, как некоторой совокупности аппаратных, программных, методических и языковых средств, обеспечивающих автоматизацию функций пользователя в некоторой предметной области и позволяющих оперативно удовлетворять его информационные и вычислительные потребности, используя программное и информационное обеспечение преимущественно на магнитных дисках».

Однако, единого однозначного определения АРМ до сих пор не существует. Говорится и об использовании технических, аппаратных средств, об обязательном наличии в пользовании медицинского работника, врача средств вычислительной техники. В.А. Курбатов с соавт.

утверждают, что это понятие включает в себя гораздо более широкие функции, чем упомянутый выше «съём медицинской информации с пациента». И с этим нельзя не согласиться.

Действительно, сегодня присутствует информационное обеспечение в виде справочников, классификаторов на CD и дискетах, в Интернете; техническое оснащение, помимо аппаратных средств дополненное периферийными устройствами (сканеры, сетевое оборудование и АР-)-

Суммируя сказанное, В.А.Курбатов с соавт. приходят к выводу, что более четко АРМ медицинского работника определяется, как совокупность операций, методов и средств, обеспечивающих информационную деятельность медперсонала с помощью компьютера, аппаратных средств, аппаратно - программных средств (у которых выходная информация представлена в цифровом виде и готова для дальнейшей обработки на ПЭВМ ) и других средств автоматизации сбора, передачи и обработки информации, дающих возможность медицинскому персоналу на более высоком профессиональном уровне организовывать процессы диагностики и лечения пациентов.

Это определение может быть дополнено или в чем-то изменено, но главное, оно подчеркивает совокупность средств, обеспечивающих информационную деятельность медицинского работника, дающих возможность выполнять основные лечебно - диагностические функции на более высоком профессиональном уровне.

Во главе угла мы ставим работу, оснащение, информационную поддержку именно врача Хотя, анализируя различные литературные источники, мы видим, что речь идет о различных контингентах: и о медицинских работниках, и о работниках отрасли в целом, и о врачах, и о средних медицинских работниках. И бухгалтер в лечебно - профилактическом учреждении - это тоже работник системы здравоохранения, для которого создан свой АРМ. Однако ещё раз повторим, объект нашего внимания - врач- специалист.

Как итог дискуссии - под АРМом врача нами понимается такое рабочее место, на котором совершается его трудовая деятельность, связанная с осуществлением медико - технологического процесса в соответствии с должностной инструкцией, оснащённое совокупностью медико - технических средств вычислительной техники при наличии системного и прикладного программного обеспечения и организационно - юридического

( за конодательного) обеспечения.

В АРМах обозначаются две явно выраженные структурные части: функциональная и обеспечивающая. Функциональная связана с выполнением профессиональной деятельности врача, обеспечивающая включает информационную, программную, техническую и иные составляющие.

В обеспечивающей технической части желателен следующий набор аппаратных средств:

* персональный компьютер, конфигурация которого зависит от характера выполняемых задач;

* принтер для распечатки справок и отчётной документации;

* сканер для ввода в ПЭВМ видеоизображений (рентгеновских снимков, электрокардиограмм, снимков УЗИ, документов со штриховым кодом);

* сетевое оборудование (модем, карты и др.), позволяющее пользоваться информационными ресурсами, имеющимися как в локальной вычислительной сети медицинского учреждения, так и в глобальной сети INTERNET;

* современные программные средства (системные сетевые и прикладные).

Если говорить о методических требованиях к созданию АРМ врача - специалиста, следует акцентировать внимание на том, что разработка, практическая организация, внедрение и эксплуатация автоматизированного рабочего места врача, как, собственно, каждой автоматизированной медицинской информационной системы, требует профессиональной постановки и оформления установленной документации в соответствии со специальными государственными стандартами (ГОСТами) и отраслевыми стандартами (ОСТами).

Постановка задачи в обычном понимании складывается из следующих последовательных этапов (рис.1.):

Рис. 1. Этапы постановки задачи

- формулировка цели, то есть ответ на вопрос «Что следует сделать и, главное, достичь?»;

- концептуальное моделирование, включающее в себя представление о предмете, пути решения задачи и формулировку желаемых результатов на выходе;

словесное описание задачи в письменном виде с обязательным перечислением необходимых исходных данных ( входной информации ) и желаемых результируюіцих данных (выходной информации), форм её представления, то есть результатов решения поставленной задачи ;

- формализованное (математическое) описание задачи, имея в виду, что чем глубже (подробнее) уровень формализации, тем очевиднее (четче) будут ожидаемые результаты работы программистов. При этом необходимо сформулировать также критерий достижения цели (результативности работы системы АРМа) - численную меру достижения цели, а также показатели, параметры, которые надо наблюдать (фиксировать), рассчитывать, суммировать (обобщать) для утверждения о получении желаемого (искомого ) результата;

- алгоритмизация решения поставленной задачи, то есть описание последовательности тех действий, которые необходимо произвести со входной информацией, чтобы получить искомые результаты на выходе. Целесообразно использовать готовые прикладные программные продукты.

Одной из важных методических задач является создание общей концептуальной модели предметной области работы врача для более чёткого обозначения контуров его информационных потребностей (информационного обеспечения). Это крайне необходимый этап создания АРМ

врача

Поэтому первый базовый документ, который необходимо всесторонне обсудить разработчикам и пользователям АРМ, конкретным врачам, - это требование к информационной системе АРМа.

Задачи, решаемые врачами с помощью компьютерных технологий в клинической и профилактической медицине, чрезвычайно многообразны. Несмотря на различия отдельных информационных систем (АРМов врачей), сама по себе постановка задач для каждой из них, помимо приведенных выше этапов, имеет обязательную внутреннюю структуру, состоящую, согласно мнению профессора Г.А.Хая, из трех основных, определяющих характеристик, которые необходимо учитывать при создании конкретных АРМов врача:

1. Собственно назначение АРМа врача, как медицинской информационной системы. Здесь должна быть чётко обозначена цель разработки АРМа, определено содержание и объем входной и выходной информации и способы ее дальнейшего использования.

2. Уровень медицинской помощи (доврачебный, врачебный, догоспитальный, стационарный, неспециализированный или специализированный, диагностический или лечебный, оперативный (хирургический) или реабилитационный и др.), на котором будет использоваться разрабатываемый АРМ, то есть здесь должен быть ясно виден пользователь АРМа, где и в каких условиях будет использоваться разрабатываемый АРМ.

3. Ресурсы, которыми располагает врач для выполнения своей профессиональной деятельности, будь то финансовые, кадровые (средний медицинский персонал), материально - технические (медицинская аппаратура, компьютерная техника и средства связи), программные средства (особенно прикладные программы и стандартные пакеты прикладных программ), лекарственные средства и изделия медицинского назначения, информационные ресурсы в виде входной информации (на машиночитаемых документах - чипах, магнитных и лазерных картах и дисках, на бумажных носителях, необходимой врачу для работы и ввода в систему, нормативно - справочной поддержки, получения выходной (результирующей) информации.

По нашему мнению, особо следует выделить средства - как часть ресурсов (п.З), которыми располагает врач для выполнения своей профессиональной деятельности и на которых будет реализован разрабатываемый АРМ врача с учетом его автономной работы и работы в локальной вычислительной сети больницы (медицинского учреждения ).

Рис.2. Основные характеристики АРМ врача

В перспективе все большую роль будут играть модели, существенным образом влияющие на процесс информационного обеспечения ЛПУ в целом, и, в частности, информационной системы АРМа - статические и динамические, дискретные и аналоговые, статистические, логико - вероятностные, экспертные, эвристические, имитационные и др.

Алгоритмические и программные средства решения задачи являются важной составной частью ее постановки в рамках конкретного АРМа. Алгоритм решения задачи необходимо описать хотя бы на словах, лучше графически, а еще лучше - в виде стандартной блок - схемы. В любом случае алгоритм должен быть пошагово пройден с программистом или иным непосредственным разработчиком системы АРМа и его программного комплекса. Выбор же программных средств лежит на последнем.

Соблюдение этих методических установок необходимо для получения практически значимых результатов. К этому следует лишь добавить следующее требование - каждое новое программное средство, в особенности медико - технологического назначения, прежде чем быть допущенным к использованию в практической медицине, должно пройти процедуру отраслевой сертификации в соответствии с порядком, установленным Минздравом Российской Федерации.

Главные требования к информационным технологиям АРМ врачей - специалистов и критерии их эффективности определяются возможностью свободного (в пределах разумного) доступа к информации, средствам ее предоставления, анализа и интерпретации. Технические и аппаратные возможности в ЛПУ уже позволяют эффективно решать задачи внедрения информационных компьютерных технологий в практической врачебной деятельности. Однако здесь же важно решить проблему правового и морально - этического характера, заключающуюся в санкционировании доступа и обмена данными (Е.А.Ти- шук, 2001).

Вопрос безопасности информации и соблюдения прав граждан на ее конфиденциальность является ключевым при организации АРМ врача - специалиста, и поэтому будет особо рассмотрен ниже в тексте настоящей работы.

Важно, для перспектив внедрения АРМов, обозначить: «В чем априори мы видим главную информационную полезность АРМ врача?» Здесь уместны, по нашему мнению, два взаимосвязанных подхода: с позиции собственно врача и медицинского учреждения, в котором он работает.

С точки зрения врача полезность АРМ видится в:

- освобождении его от трудоемкой ручной работы по ведению основного статистического документа - истории болезни пациента при возможности ведении ее в электронном виде, что вполне осуществимо согласно Федеральному Закону «Об электронной цифровой подписи»;

- формировании отчетных сведений и различного рода справок автоматически при использовании компьютерной базы данных АРМ врача и общебольничной базы медицинских и экономических данных;

- использовании справочных сведений из общебольничной базы данных (классификаторов типа МКБ -10, регистров лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медико - экономических стандартов, протоколов ведения больных, ценников медицинских услуг, нормативных и правовых актов);

- совершенствовании диагностической работы при использовании развитых прикладных программных средств современных экспертных систем;

- обеспечении возможностей проектов телемедицины для консультаций и обучения;

- использовании машинных носителей (CD - дисков и др.) библиографических сведений и данных литературных источников по предметной области врача - специалиста;

- использовании информационных ресурсов глобальной сети Интернет.

С точки зрения медицинского учреждения полезность и эффективность автоматизации рабочих мест врачей и других медицинских и немедицинских работников (экономистов, бухгалтеров и др.) видится в:

- формировании посредством АРМ достоверных медицинских статистических и экономических информационных ресурсов медицинского учреждения, необходимых для выполнения его профессиональной лечебной и хозяйственный деятельности, эффективной работы системы управления;

- возможности организации информационного взаимодействия муниципальных и других типов медицинских учреждений и мониторинга за оказанием пациенту многоэтапной медицинской помощи как в одном лечебном учреждении, так и в АПУ различного типа, а также для решения экономических задач взаимодействия субъектов системы обязательного медицинского страхования;

- профессиональном росте медицинских кадров в лечебном учреждении и освоении ими новых медицинских и информационных технологий;

- получении интегрального эффекта функционирования комплексной автоматизированной информационной системы медицинского учреждения в виде локальной вычислительной сети на основе АРМов лечащих врачей, медицинских работников парамедицинских служб и административно - хозяйственных подразделений АПУ.

бі

Обеспечение преемственности и взаимодействия в лечебно - диагностическом процессе, благодаря сетевой структуре АРМов медицинского учреждения уже достойно приоритетной постановки и реализации. Это говорит о том, что лечебно - диагностический процесс и управление им переходят сегодня на новые, высокотехнологичные пути развития как в сфере получения и реализации непосредственно диагностической и лечебной информации, так и информации учетно - отчетного характера.

Главенствующую интегрирующую роль в организации развитой сети АРМов в ЛПУ будет играть банк данных на пациентов по их историям болезни, поскольку именно история болезни (амбулаторная карта) по сути является средоточием всей лечебно - диагностической информации о больном. И именно историю болезни правильно поставить в центр сети АРМов лечебного учреждения.

На основании собственного опыта нами разработана технология ведения медицинской документации в лечебно - профилактическом учреждении стационарного типа. Автоматизированные рабочие места врачей реально расположены на разных компьютерах, размещенных в различных отделениях ЛПу. Все они объединены в единую локальную вычислительную сеть больницы. Информационный обмен данными в этой сети происходит в реальном режиме

времени «on-line» с учетом особенностей клинической ситуации, складывающейся на каждом конкретном рабочем месте и конкретном этапе ведения больного.

Мы поддерживаем мнение А.Г.Устинова и соавт. (2001) о том, что при разработке информационного обеспечения АРМа врача преимущественная роль отводится квалифицированным врачам, как постановщикам задач, что мы и использовали при проведении работы по информатизации больницы. Именно в этом случае создаваемые АРМы и их информационное обеспечение становятся нозологически ориентированными и воспринятыми медицинским персоналом. В результате рождаются блоки информационной а, следовательно, и интеллектуальной поддержки врачебной деятельности, каждый из которых обслуживает лечебно - диагностический процесс для той или иной группы заболеваний.

В целом, научно обоснованный методический подход к созданию автоматизированного рабочего места врача и его основной составляющей - проблемно - ориентированного информационного обеспечения, нашел применение при организации единого информационного пространства ЛПУ стационарного типа.

2.2.