ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ И ПНЕВМОСКЛЕРОЗ
Хроническая неспецифическая пневмония и связанные с ней пневмосклероз, бронхоэктазии и т. д. имеют большой удельный вес в группе хронических нетуберкулезных заболеваний легких. Нужно помнить, что клиническая картина хронической пневмонии, заболевания, которое отличается волнообразностью течения, складывается из отдельных звеньев патологического процесса.
Первым звеном этой обычно длинной цепи является клинически выявляемый хронический бронхит, затем рентгенологически определяемый сегментарный или диффузный пневмосклероз и клинико-рентгенологически устанавливаемые бронхоэктазии. Сложную и многоликую картину патологического процесса при хронической пневмонии дополняют затем развивающаяся эмфизема легких и ряд последовательных функциональных расстройств со стороны системы дыхания и кровообращения. В наиболее выраженных случаях имеется налицо весь комплекс клинических проявлений хронической пневмонии, но часто на первый план выступает то или иное звено патологического процесса. Приводим примеры оформления диагноза.1. Хроническая пневмония с локализацией в 8 сегменте правого легкого, I стадия, фаза обострения. Хронический бронхит с явлениями перибронхита,
2. Хроническая пневмония с локализацией во 2 и 6 сегментах левого легкого, II стадия, фаза ремиссии. Диффузный пневмосклероз. Бронхоэктазии. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. Легочная недостаточность II степени. Недостаточность кровообращения ПА стадии.
Для врачебно-трудовой экспертизы при хронической пневмонии большое значение приобретает выявление развития пневмосклероза. Следует подчеркнуть, что распознавание пневмосклероза в настоящее время базируется почти исключительно на применении рентгенологического исследования. Рентгенологическая характеристика хронической пневмонии и пневмосклероза должна отражать морфологическую сущность патологического процесса с разнообразием его локализации, распространения и другими особенностями.
В экспертной практике нельзя ограничиваться обычной рентгеноскопией и рентгенографией легких, а всегда следует дополнять рентгенологическое исследование комплексом рентгенофункциональных и других функционально-диагностических методов исследования внешнего дыхания.При хронической пневмонии с сегметарным пневмосклерозом, как правило, нет выраженных нарушений функции внешнего дыхания (легочной недостаточности). Если нет обострения заболевания, то не отмечается и признаков общей интоксикации. В таких случаях больных следует считать трудоспособными. При обострении в течении заболевания больные временно нетрудоспособны и нуждаются в амбулаторном или стационарном лечении. Критериями восстановления трудоспособности следует считать улучшение самочувствия больного, прекращение лихорадки, исчезновение физикальных, рентгенологических и лабораторных признаков воспалительного процесса в легких, стабилизацию показателей функции внешнего дыхания (если были явления легочной недостаточности). Для предупреждения развития инвалидности небходимо предпринимать меры к рациональному трудоустройству этих больных (перевод на работу, не связанную с охлаждением, вдыханием пыли и т. д.). Эти трудовые рекомендации, касающиеся лишь некоторых противопоказанных условий труда, дают обычно ВКК лечебных учреждений. Но если подобные ограничения влекут за собой снижение квалификации или уменьшение производственной деятельности, то больных следует направлять на ВТЭК и признавать инвалидами III группы.
При хронической пневмонии с диффузным пневмосклерозом в большинстве случаев возникает та или иная степень легочной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, что по сути и является основным фактором, определяющим трудоспособность и возможности трудоустройства этих больных. Стадии недостаточности кровообращения, развивающиеся при хронической пневмонии и пневмосклерозе, не обязательно совпадают со степенями легочной недостаточности. Поэтому считается более правильным в целях облегчения врачебно-трудовой экспертизы отмечать в функциональной части диагноза раздельно степень легочной недостаточности и стадию недостаточности кровообращения (см.
выше примеры оформления диагноза).При первичном освидетельствовании во ВТЭК больные хронической пневмонией с пневмосклерозом и легочной недостаточностью I степени при условии, что нет обострения процесса и осложняющих моментов (например, бронхоэктазией, бронхиальной астмы), в большинстве случаев признаются трудоспособными, но нуждаются в рациональном трудоустройстве с учетом противопоказанных условий труда. Это положение полностью применимо ко всем лицам, занимающимся умственным, легким физическим и даже умеренным физическим трудом. Что касается тяжелого физического труда, то даже при I степени Ллегочной недостаточности он противопоказан. Этих больных следует переводить на работу с легкой и средней физической нагрузкой. Круг доступных профессий для больных хронической пневмонией и диффузным пневмосклерозом с I степенью легочной недостаточности остается еще широким как в отношении квалифицированного, так и неквалифицированного труда. Если профессиональное перемещение не связано со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности, то оно может быть сделано по заключению ВКК лечебного учреждения, где лечился больной. Но если эти ограничения приводят к снижению квалификации, уменьшению объема работы или сопровождаются затруднениями в трудоустройстве, больные направляются на ВТЭК для определения III группы инвалидности. Если это касается лиц молодого возраста, то, учитывая длительность течения заболевания, следует ставить вопрос о профессиональном обучении или приобретении непротивопоказанной квалифицированной профессии. В этих случаях на период обучения больные, как правило, должны также получать III группу инвалидности.
Больные хронической пневмонией и диффузным пневмосклерозом при наличии II степени легочной недостаточности в значительном большинстве случаев не могут выполнять работу, связанную даже с умеренной физической или речевой нагрузкой. Они обычно признаются ограниченно трудоспособными в профессиональных условиях (III группа инвалидности), а иногда и нетрудоспособными (II группа инвалидности).
При этом III группа инвалидности, как правило, определяется больным, занятым легким физическим или интеллектуальным трудом, связанным с речевой нагрузкой или пребыванием в противопоказанных метеорологических условиях (работа в экспедициях, частые командировки в осенне- зимний период и т. д.).При прогрессировании заболевания легочная недостаточность усиливается и достигает иногда III степени. Экспертиза трудоспособности у этих больных не встречает особых затруднений. Как правило, в таких случаях и при первичном, и при повторном освидетельствовании во ВТЭК определяется
II группа инвалидности. Более того, наличие резких нарушений функции органов дыхания и кровообращения иногда настолько отягощает состояние больного, что они требуют постоянного постороннего ухода и помощи. Таким больным определяется I группа инвалидности.
Присоединение к имеющейся легочной недостаточности кровообращения, ухудшает состояние больных хронической пневмонией и диффузным пневмосклерозом и требует соответствующей экспертной оценки. Конечно, возникновение на фоне легочной недостаточности 1 степени таких же начальных явлений недостаточности кровообращения, как правило, еще не служит основанием для ограничения трудоспособности при умеренном и легком физическом, а также интеллектуальном труде. Однако при присоединении даже I стадии недостаточности кровообращения у больных, занимающихся тяжелым физическим трудом, их часто приходится признавать ограниченно трудоспособными, т.е. инвалидами III группы, ввиду необходимости перевода на более легкую работу, что, как правило, связано со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности. При возникновении на фоне имеющейся легочной недостаточности кровообращения ПА или ПБ стадии, в зависимости от конкретных условий и характера труда, определяется III или II группа инвалидности. Следует подчеркнуть, что уже при развитии недостаточности кровообращения ПБ стадии прогноз у больных хронической пневмонией и диффузным пневмосклерозом становится крайне серьезным.
Еще более тяжелый контингент составляют больные сIII стадией недостаточности кровообращения, у которых имеются уже необратимые изменения со стороны сердечнососудистой системы и внутренних органов. Это, как правило, инвалиды Н, а часто и I группы.
Для хронической пневмонии характерно длительное волнообразное течение, при котором периоды ремиссии сменяются обострениями. Эти обострения требуют амбулаторного, а часто и стационарного лечения, в связи с чем больным выдается больничный лист. При редких обострениях заболевания больные нуждаются в рациональном трудоустройстве, которое осуществляется через ВКК лечебных учреждений. При этом учитывается необходимость устранения таких неблагоприятных факторов, как охлаждение, сырость, запыленность воздуха и др. Вопрос об инвалидности III группы возникает в этих случаях лишь тогда, когда перемещение с одной работы на другую влечет за собой снижение квалификации или уменьшение объема работы, либо трудоустройство наталкивается на большие трудности. Клинический опыт и экспертная практика говорят о том, что при часто повторяющихся обострениях хронической пневмонии речь должна идти не о временной, а уже о стойкой утрате трудоспособности. Если обострения хронической пневмонии повторяются
4— 6 раз в год и носят затяжной характер (более месяца), то в общем, хотя и с перерывами, больные очень долго находятся на больничном листе. В таких случаях больные должны признаваться ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности) или еще чаще нетрудоспособными, т. е. инвалидами II группы. Если динамическое наблюдение покажет, что состояние больного улучшилось, обострения стали редкими, а ремиссии удлинились, то возможно снова включение в труд с переводом из II в III группу инвалидности.
Таким образом, динамика инвалидности у больных хронической пневмонией и пневмосклерозом завйеит от ряда факторов: прогрессирования основного патологического процесса, частоты, длительности и выраженности обострений, изменений выраженности легочной недостаточности и недостаточности кровообращения и т. д. При некотором улучшении функции дыхания и кровообращения в связи с длительным отдыхом и лечением возможен переход (обычно временный) из II группы в III группу инвалидности с включением в легкий физический или интеллектуальный труд. С другой стороны, как показывает длительное динамическое наблюдение, очень часто заболевание прогрессирует, и такие больные постепенно приковываются к постели, требуя постоянного постороннего ухода и помощи, т. е. становятся инвалидами 1 группы.