ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТОНИИ

Гипертоническая болезнь — заболевание, главным, а иногда и единственным проявлением которого является повышение артериального давления; при этом чаще всего происходит одновременное увеличение как систолического, так и диастолического давления.

Комитет экспертов ВОЗ по артериальной гипертонии я ишемической болезни сердца предлагает считать давление ниже 140/90 мм рт. сг. нормальным, от 140/90 до 160/95 мм рт. ст, пограничным, а давление 160/95 мм рт. ст. и выше — повышенным. Однако должны вноситься определенные поправки в зависимости от возраста и пола. У людей в возрасте 30—40 лет артериальное давление между 140/90 и 160/95 мм рт. ст. должно уже привлекать внимание врача. Лиц с -такими показателями артериального давления следует брать на диспансерное наблюдение и с латентной формой заболевания (прегипертоническое состояние). У женщин повышенный уровень артериального давления обычно вызывает меньше опа'сений, чем такие же показатели давления у мужчин.

Гипертоническая болезнь относится к распространенным и тяжелым заболеваниям. Она примерно одинаково часто встречается среди мужчин и женщин и в различные возрастные периоды.

В связи с этим врачебно-трудовая экспертиза при гипертонической болезни имеет большое значение.

Согласно классификации А. Л. Мясникова, течение болезни делится на три стадии, но в каждой из стадий выделяются две фазы (табл. 3).

Iстадия. Фаза А —латентная (прегипертоническая). Артериальное давление нормальное, повышается лишь при эмоциях, нервно-психическом перенапряжении, приеме пищи, действии холода и пр. («гиперреакторы»). Характерны быст-

рая утомляемость, повышенная возбудимость, раздражительность, плохой сон и др.

Фаза Б —преходящая (транзиторная). Артериальное давление повышается лишь периодически. Появляются головные боли, шум в ушах, головокружение, сердцебиение. Признаков органического поражения мозга и внутренних органов нет.

II стадия. Фаза А — неустойчивая (лабильная). Артериальное давление все время повышено, но уровень его неустойчив. Типичные головные боли, головокружения, сердцебиения; иногда появляются болевые ощущения в области сердца. Нередко бывают гипертонические кризы, спазмы мозговых и коронарных артерий. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Однако между фазой Б I стадии и фазой А II стадии имеются переходы, поэтому их разграничение часто носит условный характер.

Фаза Б — устойчивая (стабильная). Артериальное давление стойко и значительно повышено до 200 мм рт. ст. и более. Появляются одышка, приступы грудной жабы, нарушения мозгового кровообращения ангиоспастического характера. Гипертонические кризы приобретают более тяжелое течение. Характерны изменения глазного дна. Имеется выраженная гипертрофия левого желудочка.

Развиваются дистрофические изменения в тканях и органах. %

III стадия. Фаза А—компенсированная. Функция органов нарушена нерезко (артериолосклероз почек без нарушения фильтрации, кардиосклероз без стойкой сердечной недостаточности, склероз мозговых сосудов без выраженных нарушений мозгового кровообращения).

Фаза Б—декомпенсированная. Тяжелые нарушения функции внутренних органов: артериолосклероз почек с прогрессирующей почечной недостаточностью, кардиосклероз с повторными коронарными тромбозами и сердечной недостаточностью, тромбоз мозговых сосудов с параличами и др., гипертоническая ретинопатия с понижением зрения. Артериальное давление в этой стадии может быть ниже, чем во второй («обезглавленная гипертония» после инфарктов миокарда, инсультов и т.д.).

А. Л. Мясников предлагает называть III стадию гипертонической болезни склеротической, учитывая наличие как склеротических (рубцовых) изменений в органах и тканях, так и прогрессирующего атеросклероза.

В практике врачебно-трудовой экспертизы пользуются также классификацией и номенклатурой гипертонической болезни и симптоматических гипертоний, принятой Всесоюзной конференцией терапевтов в 1951 г.

Приводим примеры диагнозов, построенных в соответствии с приведенными классификациями и номенклатурой гипертонической болезни и симптоматических гипертоний.

1. Гипертоническая болезнь, II стадия (или ПА стадия), преимущественно церебральный вариант течения. Гипертонический криз.

2. Гипертоническая болезнь, II стадия (или ПБ стадия), преимущественно кардиальный вариант течения. Атеросклеротический кардиосклероз с явлениями хронической коронарной недостаточности II степени и приступами стенокардии напряжения.

3. Гипертоническая болезнь, ГП стадия (ши 1ПБ стадия), кардиально-почечный вариант течения. Атеросклеротический кардиосклероз с явлениями хронической коронарной недостаточности II степени и приступами стенокардии покоя. Недостаточность кровообращения ПА стадии. Арте- риолосклероз почек с явлениями почечной недостаточности II степени.

4. Сужение перешейка аорты. Симптоматическая гипертония.

Временная нетрудоспособность при гипертонической болезни наступает при обострении заболевания, что, как правило, сопровождается значительным нарастанием артериального давления, а также в случае возникновения кризов, явлениях левожелудочковой и коронарной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения и др.

В I стадии гипертонической болезни необходимость предоставления отпуска по временной нетрудоспособности возникает редко. При обострении гипертонической болезни со значительным подъемом артериального давления, что, как правило, сопровождается ухудшением самочувствия, появлением или усилением головных болец, выдается больничный лист для амбулаторного лечения. Гипертонические кризы, как показывает опыт, протекают в этой стадии гипертонической болезни по адреналовому типу и сопровождаются временной утратой трудоспособности на срок более 5—7 дней. Больные подлежат взятию на диспансерный учет.

Во II стадии гипертонической болезни при обострении заболевания,значительном нарастании артериального давления, усиления головных болей и головокружений, сердцебиении, появлении болевых ощущений в области сердца также, естественно, возникает временная нетрудоспособность. Для ликвидации этих явлений иногда требуется 1—2 нед амбулаторного или стационарного лечения. Гипертонические кризы протекают у этих больных более тяжело и длительно и требуют лечения в стационаре в течение в среднем 12—14 дней. При присоединении коронарной, сердечной недостаточности, нарушении мозгового кровообращения и т.д., больные нуждаются в продлении соответствующего лечения в условиях стационара. Как показывает опыт, длительность такого лечения составляет не менее 3—4 нед. В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний, больные могут направляться на санаторно-курортное лечение в кардиологические санатории, желательно без переезда на большие расстояния и рез-

кой смены климатических поясов. При выписке из лечебного учреждения больным должны быть даны трудовые рекомендации, учитывающие профессию и условия выполняемой работы (см. ниже). В случае необходимости эти рекомендации могут быть реализованы через ВКК.

В III стадии гипертонической болезни, которая обычно характеризуется возникновением инфарктов миокарда, выраженной сердечной недостаточности, тяжелых нарушений мозгового кровообращения, развитием артериолосклероза почек с прогрессирующей почечной недостаточностью и т. д., больные подлежат стационарному лечению. Продолжительность его может быть различной и зависит от тяжести указанных осложнений. В дальнейшем, с учетом клинической картины заболевания и трудового прогноза, определяются показания и сроки направления этих больных во ВТЭК для установления инвалидности. Нужно помнить, что молодые люди хуже адаптируются к подъему артериального давления при гипертонической болезни, чем больные среднего и пожилого возраста. Это также следует учитывать при предоставлении отпуска по временной нетрудоспособности.

Постоянная утрата трудоспособности при гипертонической болезни зависит от стадии заболевания, варианта течения, наличия тех или иных осложнений и пр.

Больные гипертонической болезнью I стадии в подавляющем большинстве случаев трудоспособны и продолжают работать по своей профессии. Однако им противопоказана работа, требующая значительного физического напряжения, связанная с воздействием сосудистых, аноксических ядов и проникающей радиации. Больным гипертонической болезнью становится трудно выполнять работу, связанную с быстрым темпом, нагибанием туловища, подъемом на высоту. Они плохо переносят работу в горячих цехах, при резко пониженной температуре или значительных колебаниях ее. Отрицательно действует на большинство больных шум в производственных помещениях. Работа, связанная со значительным нервно-психическим напряжением, ночными сменами, также должна считаться противопоказанной.

Однако ввиду широкого круга доступных профессий, больные гипертонической болезнью I стадии, как правило, инвалидами не признаются. В случае необходимости, они могут быть переведены на другую работу с соответствующими условиями труда по заключению ВКК лечебных учреждений.

Больные гипертонической болезнью II стадии во многих случаях ограниченно трудоспособны. Им противопоказаны виды и условия труда, упоминавшиеся выше, и работы, связанные с отрицательными эмоциями, конфликтами. Больные должны переводиться со сдельной на почасовую оплату труда, их следует освобождать от общественных поручений.

В зависимости от варианта течения гипертонической болезни есть особенности в противопоказаниях к различным видам работы и условиям труда. Так, при преимущественно кардиальном варианте допускается работа, связанная лишь с незначительным физическим напряжением. При церебральном варианте противопоказаны работы даже с умеренным нервно-психическим напряжением и в условиях измененного атмосферного давления. При почечном варианте больные не должны находиться на работе, связанной с длительным охлаждением или пребыванием в сыром рабочем помещении.

Таким образом, многие больные гипертонической болезнью II стадии являются ограниченно трудоспособными, так как могут продолжать работать лишь в значительно облегченных условиях труда и нуждаются в переводе на другую работу (инвалидность III группы). При выраженных клинических проявлениях заболевания (фаза Б) они иногда становятся не способными к регулярной профессиональной деятельности (инвалидность II группы).

Больные гипертонической болезнью III стадии полностью утрачивают способность к регулярному профессиональному труду. Лишь в компенсированной фазе (фаза А) им разрешается надомный труд, однако они должны признаваться инвалидами II группы. В декомпенсированной фазе (фаза Б) больные нередко нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи (инвалидность I группы).

При гипертонической болезни с быстро прогрессирующим течением очень рано наступают тяжелые изменения со стороны важнейших систем и органов — сердца, лмозга, почек. В связи с этим больные очень скоро лишаются способности к регулярному профессиональному труду (инвалидность II группы). На заключительном этапе болезни им необходимы постоянный посторонний уход и помощь, в связи с чем они должны признаваться инвалидами I группы.

Если ясно, что больной к своей работе не вернется в связи с развитием, например, парезов, афазии после инсульта, недостаточности кровообращения после инфаркта миокарда, почечной недостаточности, то его можно переводить на инвалидность, не дожидаясь окончания четырехмесячного срока пребывания на больничном листе.

При симптоматических гипертониях трудоспособность определяется основным заболеванием (см главу «Врачебнотрудовая экспертиза при заболеваниях почек» и др.). Однако следует иметь в виду, что повышение артериального давления, связанное с основным заболеванием, сопровождается появлением ряда симптомов, которые сказываются на трудоспособности больных (головная боль, головокружение и др.). Кроме того, с течением времени при симптоматических гипертониях, так же как и при гипертонической болезни, раз-

вивается атеросклероз. Присоединение к основному заболеванию атеросклеротических изменений, которые обычно касаются таких важных органов, как сердце, мозг, почки, ведет к значительному снижению трудоспособности больных.

Профилактика инвалидности при гипертонической болезни включает диспансеризацию, профилактическое лечение, рациональное трудоустройство больных уже на ранних стадиях течения заболевания, в том числе и в прегипертонической фазе.

Диспансеризация предполагает повторные профилактические осмотры и измерения артериального давления в коллективах, ознакомление с факторами труда и быта, которые могут иметь значение в этиологии болезни, динамическое наблюдение над диспансеризованными путем повторных вызовов на врачебные осмотры с ведением специальной контрольной карты (форма 30), профилактическое лечение не реже 2 раз в год: в начале весны и осени, а также когда больной переносит тяжелую психическую травму или оказывается в трудной конфликтной ситуации (бытовой, семейной, служебной и пр.).

Основное значение в профилактике инвалидности при гипертонической болезни приобретает тесно связанное с диспансеризацией рациональное трудоустройство в соответствии с изложенными выше рекомендациями. Следует добавить, что здесь необходим индивидуальный подход с использованием профессиональных навыков больных. В СССР применяется работа в специально созданных условиях труда. Имеются цехи (предприятия) с 6-часовым рабочим днем, тремя перерывами, почасовой оплатой труда, но без фиксированной нормы выработки.